论文部分内容阅读
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）06-093-01
高血压的出现对人们的生活造成了巨大的影响，在高血压影响我们正常生活的同时也在逐渐摧毁着我们的心脏，其中最常见的高血压并发症之一就是冠心病，在出现冠心病后我们要及时进行治疗，在临床上强调对于这一类型的患者优先选择联合用药治疗：
一、高血压如何导致的冠心病
在工业化社会中，冠心病是死亡的主要原因，而高血压则是冠心病的最重要危险因素。高血压在冠心病发病机理中的作用可能比以前已知的更为重要。如果在心肌梗塞之前和之后存在高血压，则死亡率明显高于没有高血压的情况。对于心肌梗塞后血压显著下降的患者，死亡率显著增加，这可能与泵血功能下降有关。心肌梗塞后血压持续升高的人的预后主要是由于受损心肌的负荷增加所致。
如果患上了冠心病，一定要在医生指导下进行 2 级预防，防止进一步的心血管事件发生。心脏是人体的重要器官，如果发生心肌梗死，需要立刻急诊治疗。溶栓术指的是使用药物让堵塞在冠状动脉内的血栓溶解，恢复血运，防止心肌的坏死。介入治疗指的是经外周动脉输送导丝探查冠状动脉狭窄的部分，并使用支架撑开狭窄部分，实现血管再通。如果冠状动脉狭窄的部分太长，病变的血管太多，难以通过介入手段治疗时，就需要寻求外科手术的帮助，采用一种叫做「搭桥」的方式，选取人体其它部位的小血管，绕过狭窄的冠状动脉，创造出其它通路，以提供心脏血运。
二、高血压合并冠心病的药物选择
高血压合并冠心病患者應在医生的指导下，合理选择既能降压，又能缓解心绞痛发作和改善心肌缺血的降压药。服用的降压药可选择钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等。
1、钙离子拮抗剂（“地平类”），能扩张狭窄的冠状动脉和冠动脉的侧支循环动脉，增加心肌缺血区域的营养，通常被用来治疗高血压合并心绞痛。长效钙离子拮抗剂已被列为2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南。
2、β受体阻滞剂（“洛尔类”），可减慢心率、降低心脏的收缩力，从而减少心脏的额外做功和耗氧，消除心绞痛和预防心绞痛的发作，还能预防冠心病的猝死，但心动过缓者不宜用。
3、血管紧张素转化酶抑制剂（“普利类”）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（“沙坦类”），能预防心脏扩大和心力衰竭的发生，通常与钙离子拮抗剂联合使用治疗高血压合并冠心病心绞痛。目前不主张血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药联合应用保护心肌。
三、收缩压高合并冠心病宜联合用药
1、血压降到多少才合适？
研究表明，血压在115/75至180/115 mmHg范围内的人群，冠心病危险呈持续上升趋势;且每增加20/10 mmHg，冠心病危险增加一倍。
建议：稳定性冠心病、不稳定型心绞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压控制在<130/80 mmHg，但治疗更宜个体化。
如患者存在闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60 mmHg以上。
2、高血压合并稳定性心绞痛
（1）危险因素处理：除控制血压外，还包括戒烟、严格控制血糖、运动锻炼、降脂，以及肥胖者减轻体重。如无禁忌证，需应用他汀类药物以及抗血小板药物阿司匹林，阿司匹林不耐受或存在禁忌证者可使用氯吡格雷;
（2）β受体阻滞剂：此类药物是治疗稳定性冠心病的基石，并可降低血压，降低病死率。糖尿病不是应用β受体阻滞剂的禁忌证，但患者需了解，此药的应用有可能掩盖低血糖的肾上腺素能兴奋的症状;
（3）其他药物：如有β受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂，并以长期作用制剂（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释或缓释制剂）、长期作用的非二氢吡啶类制剂（如维拉帕米或地尔硫卓）为佳，这些药物同样对高血压伴心绞痛患者有效。
大多数研究表明，β受体阻滞剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂合用可增加抗心绞痛疗效;但和维拉帕米、地尔硫卓合用，有可能增加严重心动过缓或心脏传导阻滞的危险性。除此之外，其他可应用的药物还包括ACEI或ARB和噻嗪类利尿剂。
3、高血压合并不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）
此类患者常需采用综合性治疗方案，包括卧床休息、持续心电监护、氧疗、静脉给予硝酸酯类药物、应用吗啡，以及β受体阻滞剂或替代药物非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓）。
β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂均应在无禁忌证，且无低血压或心衰的情况下应用。
伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压，或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI。
利尿剂对于长期血压控制、尤其伴容量超负荷的患者也为必需。研究表明，ARB或ACEI治疗心血管高危患者（冠心病，脑卒中，周围血管病，糖尿病），可降低心血管事件风险。
4、高血压合并ST段抬高心肌梗死
此类患者的治疗与上述不稳定性心绞痛或非ST段抬高心肌梗死相似，不过，溶栓治疗、直接PCI，以及控制心律失常等治疗更为重要、更具紧迫性。
降压药物β受体阻滞剂和ACEI适用于所有没有禁忌证的患者。血流动力学稳定（无低血压、心衰或心源性休克）的患者可以立即开始应用β受体阻滞剂，建议口服应用。
只有在患者伴严重高血压或心肌梗死后心绞痛，且其他药物无效时，方考虑应用静脉短效的β1选择性阻滞剂。
急性期以后的患者应继续口服β受体阻滞剂作为冠心病的二级预防。早期应用ACEI可显著降低发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左室功能障碍或糖尿病患者。
钙通道阻滞剂一般不宜使用，除非患者存在应用β受体阻滞剂的禁忌证，或伴严重的梗死后心绞痛、室上性心动过速等，且应用其他药物未能有效控制者，或者用于辅助性进一步降低血压的治疗。
西昌市人民医院 四川西昌 615000
高血压的出现对人们的生活造成了巨大的影响，在高血压影响我们正常生活的同时也在逐渐摧毁着我们的心脏，其中最常见的高血压并发症之一就是冠心病，在出现冠心病后我们要及时进行治疗，在临床上强调对于这一类型的患者优先选择联合用药治疗：
一、高血压如何导致的冠心病
在工业化社会中，冠心病是死亡的主要原因，而高血压则是冠心病的最重要危险因素。高血压在冠心病发病机理中的作用可能比以前已知的更为重要。如果在心肌梗塞之前和之后存在高血压，则死亡率明显高于没有高血压的情况。对于心肌梗塞后血压显著下降的患者，死亡率显著增加，这可能与泵血功能下降有关。心肌梗塞后血压持续升高的人的预后主要是由于受损心肌的负荷增加所致。
如果患上了冠心病，一定要在医生指导下进行 2 级预防，防止进一步的心血管事件发生。心脏是人体的重要器官，如果发生心肌梗死，需要立刻急诊治疗。溶栓术指的是使用药物让堵塞在冠状动脉内的血栓溶解，恢复血运，防止心肌的坏死。介入治疗指的是经外周动脉输送导丝探查冠状动脉狭窄的部分，并使用支架撑开狭窄部分，实现血管再通。如果冠状动脉狭窄的部分太长，病变的血管太多，难以通过介入手段治疗时，就需要寻求外科手术的帮助，采用一种叫做「搭桥」的方式，选取人体其它部位的小血管，绕过狭窄的冠状动脉，创造出其它通路，以提供心脏血运。
二、高血压合并冠心病的药物选择
高血压合并冠心病患者應在医生的指导下，合理选择既能降压，又能缓解心绞痛发作和改善心肌缺血的降压药。服用的降压药可选择钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等。
1、钙离子拮抗剂（“地平类”），能扩张狭窄的冠状动脉和冠动脉的侧支循环动脉，增加心肌缺血区域的营养，通常被用来治疗高血压合并心绞痛。长效钙离子拮抗剂已被列为2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南。
2、β受体阻滞剂（“洛尔类”），可减慢心率、降低心脏的收缩力，从而减少心脏的额外做功和耗氧，消除心绞痛和预防心绞痛的发作，还能预防冠心病的猝死，但心动过缓者不宜用。
3、血管紧张素转化酶抑制剂（“普利类”）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（“沙坦类”），能预防心脏扩大和心力衰竭的发生，通常与钙离子拮抗剂联合使用治疗高血压合并冠心病心绞痛。目前不主张血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药联合应用保护心肌。
三、收缩压高合并冠心病宜联合用药
1、血压降到多少才合适？
研究表明，血压在115/75至180/115 mmHg范围内的人群，冠心病危险呈持续上升趋势;且每增加20/10 mmHg，冠心病危险增加一倍。
建议：稳定性冠心病、不稳定型心绞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压控制在<130/80 mmHg，但治疗更宜个体化。
如患者存在闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60 mmHg以上。
2、高血压合并稳定性心绞痛
（1）危险因素处理：除控制血压外，还包括戒烟、严格控制血糖、运动锻炼、降脂，以及肥胖者减轻体重。如无禁忌证，需应用他汀类药物以及抗血小板药物阿司匹林，阿司匹林不耐受或存在禁忌证者可使用氯吡格雷;
（2）β受体阻滞剂：此类药物是治疗稳定性冠心病的基石，并可降低血压，降低病死率。糖尿病不是应用β受体阻滞剂的禁忌证，但患者需了解，此药的应用有可能掩盖低血糖的肾上腺素能兴奋的症状;
（3）其他药物：如有β受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂，并以长期作用制剂（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释或缓释制剂）、长期作用的非二氢吡啶类制剂（如维拉帕米或地尔硫卓）为佳，这些药物同样对高血压伴心绞痛患者有效。
大多数研究表明，β受体阻滞剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂合用可增加抗心绞痛疗效;但和维拉帕米、地尔硫卓合用，有可能增加严重心动过缓或心脏传导阻滞的危险性。除此之外，其他可应用的药物还包括ACEI或ARB和噻嗪类利尿剂。
3、高血压合并不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）
此类患者常需采用综合性治疗方案，包括卧床休息、持续心电监护、氧疗、静脉给予硝酸酯类药物、应用吗啡，以及β受体阻滞剂或替代药物非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓）。
β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂均应在无禁忌证，且无低血压或心衰的情况下应用。
伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压，或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI。
利尿剂对于长期血压控制、尤其伴容量超负荷的患者也为必需。研究表明，ARB或ACEI治疗心血管高危患者（冠心病，脑卒中，周围血管病，糖尿病），可降低心血管事件风险。
4、高血压合并ST段抬高心肌梗死
此类患者的治疗与上述不稳定性心绞痛或非ST段抬高心肌梗死相似，不过，溶栓治疗、直接PCI，以及控制心律失常等治疗更为重要、更具紧迫性。
降压药物β受体阻滞剂和ACEI适用于所有没有禁忌证的患者。血流动力学稳定（无低血压、心衰或心源性休克）的患者可以立即开始应用β受体阻滞剂，建议口服应用。
只有在患者伴严重高血压或心肌梗死后心绞痛，且其他药物无效时，方考虑应用静脉短效的β1选择性阻滞剂。
急性期以后的患者应继续口服β受体阻滞剂作为冠心病的二级预防。早期应用ACEI可显著降低发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、左室功能障碍或糖尿病患者。
钙通道阻滞剂一般不宜使用，除非患者存在应用β受体阻滞剂的禁忌证，或伴严重的梗死后心绞痛、室上性心动过速等，且应用其他药物未能有效控制者，或者用于辅助性进一步降低血压的治疗。
西昌市人民医院 四川西昌 615000