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摘要：目的： 探讨腹腔镜手术与传统开放手术治疗消化道穿孔的临床疗效差异。方法： 回顾性分析上消化道穿孔患者102例，61例行腹腔镜穿孔修补术，41例行传统开放手术。比较两组手术时间、术后首次下床时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、镇痛药使用以及切口愈合情况之间的差异。结果： 腹腔镜组平均手术时间与开放组差异无显著性（P>0. 05）。而腹腔镜组平均首次下床时间、平均胃肠功能恢复时间、平均住院时间、术后镇痛药使用率、切口甲级愈合率等方面优于开放组，差异有显著性（P<0.01）。结论： 腹腔镜上消化道穿孔修补术在不增加手术时间的情况下，相比传统开放手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，疗效好，应优先选择。
关键词：腹腔镜，传统开放手术，上消化道穿孔
上消化道穿孔是临床常见的急腹症之一，主要由上消化道溃疡所致，其起病急、发展快，如今对其诊断并不困难，而治疗方法主要以手术治疗为主[1]。随着腹腔镜技术的发展与推广，腹腔镜下进行上消化道穿孔修补已被越来越多的人所认可[2]。本研究通过回顾性分析本院收治的102例上消化道穿孔患者的临床资料，比较腹腔镜手术与传统开放手术在手术时间、术后首次下床时间、胃肠道功能恢复时间、住院时间、镇痛药使用率以及切口感染率等方面的差异，探讨腹腔镜治疗上消化道穿孔的优越性，现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年1月至 2015年5月期间本院收治的上消化道穿孔患者102例，所有患者术前均经临床表现、影学检查（立位腹平片、腹部CT或腹部彩超）及诊断性腹腔穿刺确诊。其中61例患者行腔镜消化道穿孔修补（腹腔镜组），男54例，女7例，年龄17岁～77岁，平均年龄（45.62±16.61）岁，包括胃穿孔2例，十二指肠球部穿孔59例，穿孔时间2 h～58h，平均（13.80±11.82）h；41例患者行传统开放消化道穿孔修补（开放组），其中男37例，女4例，年龄20岁～82岁，平均年龄（51.21±18.04）岁，包括胃穿孔3例，十二指肠球部穿孔38例，穿孔时间3 h～75 h，平均（17.51 +15.67）h。
1. 2 治疗方法 所有患者均在气管插管全麻下完成手术。腹腔镜组：脐下穿孔建立气腹后置观察孔，进腹腔镜探查，根据腹腔脓液颜色、脓苔聚集位置初步判断穿孔位置后置操作孔；吸除腹腔内脓液，找到穿孔部位，沿纵轴横向缝合修补，对疑癌者修补前需取溃边组织送检病理；生理盐水冲洗腹腔至清亮，大网膜组织覆盖固定于穿孔修补处，常规放置腹腔引流。开放组：取上腹正中切口，置切口保护圈，吸除腹腔内脓液，找到穿孔部位，修补方法大致同腔镜组。两组术后均禁食、胃肠减压、抗感染及抗溃疡治疗。
1. 3 观察指标 比较两组手术时间以及术后恢复情况的差异，包括术后首次下床时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、是否使用镇痛药以及切口愈合情况等。
1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组之间均数的比较采用t检验，构成比的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 可比性分析 两组在性别、年龄、穿孔部位、穿孔时间方面的差异均无统计学意义（P>0，05）（表1），具有可比性。
表1两组患者可比性分析
2.2 手术时间及术后恢复情况 腹腔镜组平均手术时间（119.49±44.81）min，开放组（128.88±48.83）min，两组差异无显著性（P>0. 05）；腹腔镜组平均首次下床时间（13.77±5.61）h，开放组（28.05±14.11）h，两组差异有显著性（P<0. 05）；腹腔镜组平均胃肠功能恢复时间（24.61±6.47）h，开放组 （47.17±13.04）h，两组差异有显著性（P<0. 05）；腹腔镜组平均住院时间（9.57±4.22）d，开放组（12.34±6.68）d，两组差异有显著性（P<0. 001）；腹腔镜组术后镇痛药使用者2例（3.28%），开放组9例（21.95%），两组差异有显著性（P<0. 05）；腹腔镜组术后切口甲级愈合者60例（98.36%），乙级愈合者1例（1.64%），无感染者，开放组甲级愈合者34例（82.93%），乙级愈合者5例（12.20%），感染者2例（4.88），两组甲级愈合率差异有显著性（P<0. 05）（表2）。所有活检病例术后病理回报均无肿瘤性病变。所有患者术后均恢复良好出院。
表2 两组患者手术时间及术后恢复情况
3 讨论
急性上消化道穿孔是临床上常见的外科急腹症之一，患者起病急、病情重、进展快，穿孔后具有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，可引起化学性腹膜炎，同时大量消化液丢失于腹腔，致腹部刀绞般剧烈疼痛、脸色苍白 、冷汗乏力、四肢冰冷 、脉搏加快等，后继发感染导致细菌性腹膜炎，出现严重感染，病情变化快，部分病人可出现休克症状[3]。急性穿孔多见于胃及十二指肠溃疡穿孔，而后者的发病率要多于前者。该病多发生于青年人群，具有季节性，冬季发生者最多[4]。饮食不合理，食用大量肉类、油炸食品或暴饮暴食，以及情绪变化、睡眠无规律等均可增加上消化道穿孔的发生率[5]。
现今上消化道穿孔诊断一般不难，但其治疗方法多种多样，应酌情选择合适的治疗方式，一般在空腹穿孔、腹腔感染不重、穿孔渗出不多或者条件不允许时，可尝试保守治疗。确诊后积极手术仍是治疗上消化道穿孔的最佳选择。传统的上消化道穿孔修补术存在切口大、腹腔探查视野局限、腹腔脏器暴露程度高、手术创伤打击大等问题[6]，其治疗手段有待进一步提升。随着腹腔镜技术的飞速发展以及微创观念的普及，腹腔镜上消化道穿孔修补术迅速广泛应用于临床，并以其术中创伤小、探查全面、术后恢复快等优点得到了医患双方的认可[7-9]。同时，在彻底清除腹腔内积液和食物残渣等方面，腹腔镜手术与开放手术同样安全有效[10]。虽然腹腔镜操作较传统开放手术操作难度有所增加，但稍经过系统训练，腹腔镜操作与开放手术相比有过之而无不及。本研究结果显示，腹腔镜手术与传统开放手术在手术时间上无明显差异，在不增加患者术中创伤的同时，反因其微创操作、手术视野充分、术中损伤小，在术后早期下床活动、促进胃肠功能恢复、减少镇痛药的使用、提高切口甲级愈合率以及缩短住院时间方面都在明显的优势。
综上所述，上消化道穿孔病情急，发展快，就诊率及诊断率高，与传统手术相比，腹腔镜上消化道穿孔修补术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点， 治疗效果好，是临床治疗上消化道穿孔的首选手术方法。
参考文献：
[1]刘新亮.腹腔镜联合胃镜行修补術治疗上消化道穿孔的临床研究[J].中国社区医师（医学专业），2010，238（13）：41-42.
[2]张炽棠. 腹腔镜与开腹手术治疗上消化道穿孔疗效比较[J].中国现代普通外科进展 ，2012，12（1）：62-63.
[3]邵明远.腹腔镜治疗上消化道溃疡穿孔的应用体会[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（10）：760—761.
[4]彭志敏.上消化道穿孔的诊治体会[J].内蒙古中医药2011，30（15）：30-31.
[5]李爱平，柏文斌.提高上消化道穿孔诊断率的体会[J].中外医学研究，2012，180（28）：124-126.
[6]武书云.开腹与腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术的效果对比[J]中国实用医药，2011，6（15）：73-74.
[7]Huguet KL，Rush RM Jr，Tessier DJ，et al.Laparoscopic gastric gastrointestinal stromal tumor resection：the mayo clinic experience[J].Arch Surg，2008，143（6）：587-591.
[8]钟先荣， 孔勇.腹腔镜胃、十二指肠穿孔修补术后腹腔粘连的临床评估[J].实用医学杂志，2009，12（21）：3638-3639.
[9]王庆，崔恒官，徐伟强.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与传统开腹手术的比较研究[J].中国临床医学，2010，17 （5）：665-666.
[10]华军.腹腔镜胃、十二指肠球部溃疡穿孔修补术13例分析[J]中国当代医药，2010，17（30）：180-181.
关键词：腹腔镜，传统开放手术，上消化道穿孔
上消化道穿孔是临床常见的急腹症之一，主要由上消化道溃疡所致，其起病急、发展快，如今对其诊断并不困难，而治疗方法主要以手术治疗为主[1]。随着腹腔镜技术的发展与推广，腹腔镜下进行上消化道穿孔修补已被越来越多的人所认可[2]。本研究通过回顾性分析本院收治的102例上消化道穿孔患者的临床资料，比较腹腔镜手术与传统开放手术在手术时间、术后首次下床时间、胃肠道功能恢复时间、住院时间、镇痛药使用率以及切口感染率等方面的差异，探讨腹腔镜治疗上消化道穿孔的优越性，现报道如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2013年1月至 2015年5月期间本院收治的上消化道穿孔患者102例，所有患者术前均经临床表现、影学检查（立位腹平片、腹部CT或腹部彩超）及诊断性腹腔穿刺确诊。其中61例患者行腔镜消化道穿孔修补（腹腔镜组），男54例，女7例，年龄17岁～77岁，平均年龄（45.62±16.61）岁，包括胃穿孔2例，十二指肠球部穿孔59例，穿孔时间2 h～58h，平均（13.80±11.82）h；41例患者行传统开放消化道穿孔修补（开放组），其中男37例，女4例，年龄20岁～82岁，平均年龄（51.21±18.04）岁，包括胃穿孔3例，十二指肠球部穿孔38例，穿孔时间3 h～75 h，平均（17.51 +15.67）h。
1. 2 治疗方法 所有患者均在气管插管全麻下完成手术。腹腔镜组：脐下穿孔建立气腹后置观察孔，进腹腔镜探查，根据腹腔脓液颜色、脓苔聚集位置初步判断穿孔位置后置操作孔；吸除腹腔内脓液，找到穿孔部位，沿纵轴横向缝合修补，对疑癌者修补前需取溃边组织送检病理；生理盐水冲洗腹腔至清亮，大网膜组织覆盖固定于穿孔修补处，常规放置腹腔引流。开放组：取上腹正中切口，置切口保护圈，吸除腹腔内脓液，找到穿孔部位，修补方法大致同腔镜组。两组术后均禁食、胃肠减压、抗感染及抗溃疡治疗。
1. 3 观察指标 比较两组手术时间以及术后恢复情况的差异，包括术后首次下床时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、是否使用镇痛药以及切口愈合情况等。
1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组之间均数的比较采用t检验，构成比的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 可比性分析 两组在性别、年龄、穿孔部位、穿孔时间方面的差异均无统计学意义（P>0，05）（表1），具有可比性。
表1两组患者可比性分析
2.2 手术时间及术后恢复情况 腹腔镜组平均手术时间（119.49±44.81）min，开放组（128.88±48.83）min，两组差异无显著性（P>0. 05）；腹腔镜组平均首次下床时间（13.77±5.61）h，开放组（28.05±14.11）h，两组差异有显著性（P<0. 05）；腹腔镜组平均胃肠功能恢复时间（24.61±6.47）h，开放组 （47.17±13.04）h，两组差异有显著性（P<0. 05）；腹腔镜组平均住院时间（9.57±4.22）d，开放组（12.34±6.68）d，两组差异有显著性（P<0. 001）；腹腔镜组术后镇痛药使用者2例（3.28%），开放组9例（21.95%），两组差异有显著性（P<0. 05）；腹腔镜组术后切口甲级愈合者60例（98.36%），乙级愈合者1例（1.64%），无感染者，开放组甲级愈合者34例（82.93%），乙级愈合者5例（12.20%），感染者2例（4.88），两组甲级愈合率差异有显著性（P<0. 05）（表2）。所有活检病例术后病理回报均无肿瘤性病变。所有患者术后均恢复良好出院。
表2 两组患者手术时间及术后恢复情况
3 讨论
急性上消化道穿孔是临床上常见的外科急腹症之一，患者起病急、病情重、进展快，穿孔后具有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔，可引起化学性腹膜炎，同时大量消化液丢失于腹腔，致腹部刀绞般剧烈疼痛、脸色苍白 、冷汗乏力、四肢冰冷 、脉搏加快等，后继发感染导致细菌性腹膜炎，出现严重感染，病情变化快，部分病人可出现休克症状[3]。急性穿孔多见于胃及十二指肠溃疡穿孔，而后者的发病率要多于前者。该病多发生于青年人群，具有季节性，冬季发生者最多[4]。饮食不合理，食用大量肉类、油炸食品或暴饮暴食，以及情绪变化、睡眠无规律等均可增加上消化道穿孔的发生率[5]。
现今上消化道穿孔诊断一般不难，但其治疗方法多种多样，应酌情选择合适的治疗方式，一般在空腹穿孔、腹腔感染不重、穿孔渗出不多或者条件不允许时，可尝试保守治疗。确诊后积极手术仍是治疗上消化道穿孔的最佳选择。传统的上消化道穿孔修补术存在切口大、腹腔探查视野局限、腹腔脏器暴露程度高、手术创伤打击大等问题[6]，其治疗手段有待进一步提升。随着腹腔镜技术的飞速发展以及微创观念的普及，腹腔镜上消化道穿孔修补术迅速广泛应用于临床，并以其术中创伤小、探查全面、术后恢复快等优点得到了医患双方的认可[7-9]。同时，在彻底清除腹腔内积液和食物残渣等方面，腹腔镜手术与开放手术同样安全有效[10]。虽然腹腔镜操作较传统开放手术操作难度有所增加，但稍经过系统训练，腹腔镜操作与开放手术相比有过之而无不及。本研究结果显示，腹腔镜手术与传统开放手术在手术时间上无明显差异，在不增加患者术中创伤的同时，反因其微创操作、手术视野充分、术中损伤小，在术后早期下床活动、促进胃肠功能恢复、减少镇痛药的使用、提高切口甲级愈合率以及缩短住院时间方面都在明显的优势。
综上所述，上消化道穿孔病情急，发展快，就诊率及诊断率高，与传统手术相比，腹腔镜上消化道穿孔修补术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优点， 治疗效果好，是临床治疗上消化道穿孔的首选手术方法。
参考文献：
[1]刘新亮.腹腔镜联合胃镜行修补術治疗上消化道穿孔的临床研究[J].中国社区医师（医学专业），2010，238（13）：41-42.
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[3]邵明远.腹腔镜治疗上消化道溃疡穿孔的应用体会[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（10）：760—761.
[4]彭志敏.上消化道穿孔的诊治体会[J].内蒙古中医药2011，30（15）：30-31.
[5]李爱平，柏文斌.提高上消化道穿孔诊断率的体会[J].中外医学研究，2012，180（28）：124-126.
[6]武书云.开腹与腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术的效果对比[J]中国实用医药，2011，6（15）：73-74.
[7]Huguet KL，Rush RM Jr，Tessier DJ，et al.Laparoscopic gastric gastrointestinal stromal tumor resection：the mayo clinic experience[J].Arch Surg，2008，143（6）：587-591.
[8]钟先荣， 孔勇.腹腔镜胃、十二指肠穿孔修补术后腹腔粘连的临床评估[J].实用医学杂志，2009，12（21）：3638-3639.
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[10]华军.腹腔镜胃、十二指肠球部溃疡穿孔修补术13例分析[J]中国当代医药，2010，17（30）：180-181.