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【摘要】 目的：探讨正常高值血压对糖尿病患者微量白蛋白尿（MAU）的影响。方法：对到本院就诊的已排除高血压的糖尿病患者进行尿蛋白/尿肌酐（UACR）测定，筛选出符合30 mg/g≤UACR≤300 mg/g的患者202例，其中正常高值血压组86例，正常血压组116例，分析两组UACR差异。结果：正常高值血压组UACR显著高于正常血压组，差异有统计学意义（字2=20.087，P<0.01）。Logistic回归分析显示，正常高值血压与糖尿病MAU呈独立相关。结论：正常高值血压是糖尿病性MAU的独立危险因素之一。
【关键词】 正常高值血压； 正常血压； 糖尿病； 微量白蛋白尿
微量白蛋白尿（MAU）开始是作为早期肾脏功能损害的敏感指标出现，近年来，发现高血压和糖尿病发病及预后有关，是心血管事件的重要标志物，其产生基础在于血管内皮功能损伤及减退。尿白蛋白排泄率与血肌酐水平具有显著的相关性，MAU在肾功能损害时较血生化及尿常规检查的改变出现的要早，且其量也随着血压的增高而成正比例增高[1]。进一步的研究也发现，正常高值血压人群即可出现蛋白尿。Kim等[2]研究认为正常高值血压人群较正常血压人群患心血管疾病，包括MAU的风险更高。Ogunniyi等[3]研究也发现，正常高值血压和高血压人群MAU的患病率均比正常血压高。本研究定位于糖尿病患者这一特定群体，分析正常高值血压是否促进糖尿病性MAU的产生。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象来自2011年10月-2013年10月到本院就诊的2型糖尿病患者。入选标准：符合糖尿病的诊断标准，受检前3个月内未用影响尿蛋白的药物，尿常规检测无显性蛋白尿，血肌酐在正常范围。排除标准：高血压、原发性肾脏疾病、风湿免疫性疾病、泌尿系结石、高尿酸血症及药物引起的肾脏损害等。共入选患者202例，其中男110例，女92例，平均年龄（66.34±10.74）岁。
1.2 方法 每位患者均询问高血压病史、糖尿病病史及吸烟史。空腹12 h以上抽静脉血检测糖化血红蛋白（HbA1c）、血糖、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。留取晨尿，免疫比浊法测定尿白蛋白，酶法测定尿肌酐，计算出尿白蛋白与尿肌酐的比值（UACR），30 mg/g≤UACR≤300 mg/g为MAU，UACR<30 mg/g为非MAU。
1.3 相关诊断标准 高血压的诊断按照中国高血压防治指南2010诊断标准，包括既往有高血压病史，目前血压已得到有效控制者。收缩压120～139 mm Hg和/或舒张压80～89 mm Hg为正常高值血压。糖尿病的诊断按照中国糖尿病防治指南2010诊断标准，既往有糖尿病史，现正进行降糖治疗者亦包括在内。
1.4 统计学处理 采用IBM SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，应用独立样本t检验；计数资料的分析应用 字2检验；应用二分类logistic回归分析，明确正常血压高值是否为糖尿病患者出现微量白蛋白尿的独立危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基础临床资料分析 入选正常高值血压组86例，正常血压组116例。两组吸烟史、TG、TC、LDL-C比较差异无统计学意义，而正常血压高值组HbA1c显著高于正常血压组，差异有统计学意义（t=-3.309，P<0.01）。
2.2 两组UACR比较 正常高值血压组达MAU目标例数明显增多，差异有统计学意义（ 字2=20.087，P<0.01）。
2.3 二分类logistic回归分析 以HbA1c、血压分组（正常血压=0，正常高值血压=1）为自变量，UACR分组（非MAU=0，MAU=1）为因变量，进行二分类Logistic回归分析，结果显示，HbA1c和正常高值血压均与MAU独立相关。表明排除HbA1c的干扰后，正常高值血压仍与糖尿病患者出现MAU相关。
3 讨论
除肾脏本身病变外，高血压与糖尿病等心血管系统高危因素是导致MAU的主要原因，在出现明显靶器官损害之前，许多心血管高危患者尿白蛋白排泄量即已轻度增加[4]。MAU的存在使高血压和糖尿病患者发生心血管事件危险风险和死亡率增加2～8倍[5]。MAU不仅反映了肾小球内皮功能受损，同时也是全身血管内皮损伤的一个重要标志[4]。目前越来越多的研究表明，血压在正常高值期即可对MAU产生影响。Chase等[6]研究正常高值血压与糖尿病肾病之间关系时发现，正常高值血压与MAU相关，而且舒张压和平均HbA1c是以相近的显著性水准进入logistic模型的，应用logistic回归消除平均HbA1c的影响后，舒张压水平仍与MAU有显著相关性。Kalaitzidis等[7]对来自1型糖尿病自然进程的研究数据显示，即使在正常血压高值范围内，血压值的增加也会使尿微量白蛋白的增加提前。Kim[2]、Knight[8]、Munakata[9]研究分析显示正常高值血压与微量白蛋白尿呈显著独立相关。日本Konno等[10]对2388名尿蛋白正常的患者进行为期3年的研究分析，表明舒张压正常高值组出现了MAU。我国学者研究也认为，MAU与中国汉族女性的正常血压高值独立相关[11-12]。童敏等[13]观察分析正常高值血压组较理想血压组的微量白蛋白尿明显增多，收缩压是影响正常高值血压人群微量白蛋白尿的独立因素。孟秋云[14]也证实，正常高值血压组较正常血压组MAU水平明显升高。对高血压病前期人群进行综合干预能有效降低血压，防止和延缓其向高血压病的发展[15]。
本研究中，研究对象为糖尿病患者这一特定群体，研究结果显示，正常高值血压组MAU升高，差异有统计学意义，为排除糖化血红蛋白这一混杂因素的影响，进行二分类logistic回归分析排除糖化血红蛋白的干扰后，仍显示正常高值血压和MAU具有相关性，为MAU的独立危险因素，这与既往实验研究相符。糖尿病作为高血压病的危险因素之一已被写入指南多年，高血压成为糖尿病的危险因素也已成为专家共识，因此认为高血压和高血糖互为危险因素，结合既往研究，即使在正常高值血压水平的血压值仍能对糖尿病并发MAU产生影响。 本实验研究也存在一定局限性，一是入选例数较少，在以后的研究中应进一步扩大样本量；二是本研究未将体质量指数、腰围与臀围比值及其他一些可能影响MAU的危险因素进行比较，也未将现在证明与MAU息息相关的一些心血管疾病排除在外，可能影响到结果的准确性。
参考文献
[1]贾晓娟，袁建喜.高血压病患者早期肾损害病理改变及诊断方法的进展[J].中国医学创新，2013，10（8）：154-155.
[2] Kim B J， Lee H J， Sung K C，et al. Comparison of microalbuminuria in 2 blood pressure categories of prehypertensive subjects[J]. Circ J， 2007，124（8）：1283-1287.
[3] Ogunniyi M O， Croft J B， Greenlund K J，et al. Racial/ethn ic differences in microalbuminuria among adults with prehypertension and hypertension： National Health and Nutrition Examination Survey （NHANES），1999-2006[J]. Am J Hypertens，2010，23（8）：859-864.
[4]中国医师协会高血压专业委员会，中国医师协会内分泌代谢科医师分会.高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识[J]. 中华高血压杂志，2012，20（5）：423-428.
[5] Park H Y， Schumock G T， Pickard A S. A structured review of the relationship between microalbuminuria and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus and hypertension[J]. Pharmacotherapy，2003，23（12）：1611-1616.
[6] Chase H P， Garg S K， Harris S. High-normal blood pressure and early diabetic nephropathy[J].Arch Intern Med，1990，150（3）：639-641.
[7] Kalaitzidis R G， Bakris G L.Prehypertension： is it relevant for nephrologists[J]. Kidney Int，2010，77（3）：194-200.
[8] Knight E L， Kramer H M， Curhan G C. High-normal blood pressure and microalbuminuria[J].Am J Kidney Dis，2003，41（3）：588-595.
[9] Munakata M I， Konno S， Ohshima M. High-normal blood pressure is associated with microalbuminuria in the general population： the Watari study[J]. Hypertens Res， 2011，34（10）：1135-1140.
[10] Konno S， Hozawa A， Miura Y. High-normal diastolic blood pressure is a risk for development of microalbuminuria in the general population： the Watari study[J].J Hypertens， 2013，31（4）：798-804.
[11] Peng H， Ding J， Peng Y. Hyperuricemia and microalbuminuria are separately and independently associated with prehypertension among Chinese Han women[J]. Metab Syndr Relat Disord，2012，10（3）：202-208.
[12]刘君，王珂，彭浩，等.高尿酸血症和微量白蛋白尿分别与汉族女性正常高值血压相关[J]. 中华高血压杂志，2013，21（11）：1061-1065.
[13]童敏， 李新立， 徐琼. 正常高值血压人群微量白蛋白尿和小动脉顺应性的变化[J].中华老年心脑血管病杂志，2006， 8（11）：734-736.
[14]孟秋云，张福业， 孙红.正常高值血压与肾功能的相关性研究[J]. 中国实用内科杂，2009，29（增刊1）：67-69.
[15]胡玉冰.高血压病前期人群综合干预效果评价[J].中国医学创新，2010，7（28）：160-161.
（收稿日期：2014-02-22） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 正常高值血压； 正常血压； 糖尿病； 微量白蛋白尿
微量白蛋白尿（MAU）开始是作为早期肾脏功能损害的敏感指标出现，近年来，发现高血压和糖尿病发病及预后有关，是心血管事件的重要标志物，其产生基础在于血管内皮功能损伤及减退。尿白蛋白排泄率与血肌酐水平具有显著的相关性，MAU在肾功能损害时较血生化及尿常规检查的改变出现的要早，且其量也随着血压的增高而成正比例增高[1]。进一步的研究也发现，正常高值血压人群即可出现蛋白尿。Kim等[2]研究认为正常高值血压人群较正常血压人群患心血管疾病，包括MAU的风险更高。Ogunniyi等[3]研究也发现，正常高值血压和高血压人群MAU的患病率均比正常血压高。本研究定位于糖尿病患者这一特定群体，分析正常高值血压是否促进糖尿病性MAU的产生。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象来自2011年10月-2013年10月到本院就诊的2型糖尿病患者。入选标准：符合糖尿病的诊断标准，受检前3个月内未用影响尿蛋白的药物，尿常规检测无显性蛋白尿，血肌酐在正常范围。排除标准：高血压、原发性肾脏疾病、风湿免疫性疾病、泌尿系结石、高尿酸血症及药物引起的肾脏损害等。共入选患者202例，其中男110例，女92例，平均年龄（66.34±10.74）岁。
1.2 方法 每位患者均询问高血压病史、糖尿病病史及吸烟史。空腹12 h以上抽静脉血检测糖化血红蛋白（HbA1c）、血糖、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。留取晨尿，免疫比浊法测定尿白蛋白，酶法测定尿肌酐，计算出尿白蛋白与尿肌酐的比值（UACR），30 mg/g≤UACR≤300 mg/g为MAU，UACR<30 mg/g为非MAU。
1.3 相关诊断标准 高血压的诊断按照中国高血压防治指南2010诊断标准，包括既往有高血压病史，目前血压已得到有效控制者。收缩压120～139 mm Hg和/或舒张压80～89 mm Hg为正常高值血压。糖尿病的诊断按照中国糖尿病防治指南2010诊断标准，既往有糖尿病史，现正进行降糖治疗者亦包括在内。
1.4 统计学处理 采用IBM SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，应用独立样本t检验；计数资料的分析应用 字2检验；应用二分类logistic回归分析，明确正常血压高值是否为糖尿病患者出现微量白蛋白尿的独立危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基础临床资料分析 入选正常高值血压组86例，正常血压组116例。两组吸烟史、TG、TC、LDL-C比较差异无统计学意义，而正常血压高值组HbA1c显著高于正常血压组，差异有统计学意义（t=-3.309，P<0.01）。
2.2 两组UACR比较 正常高值血压组达MAU目标例数明显增多，差异有统计学意义（ 字2=20.087，P<0.01）。
2.3 二分类logistic回归分析 以HbA1c、血压分组（正常血压=0，正常高值血压=1）为自变量，UACR分组（非MAU=0，MAU=1）为因变量，进行二分类Logistic回归分析，结果显示，HbA1c和正常高值血压均与MAU独立相关。表明排除HbA1c的干扰后，正常高值血压仍与糖尿病患者出现MAU相关。
3 讨论
除肾脏本身病变外，高血压与糖尿病等心血管系统高危因素是导致MAU的主要原因，在出现明显靶器官损害之前，许多心血管高危患者尿白蛋白排泄量即已轻度增加[4]。MAU的存在使高血压和糖尿病患者发生心血管事件危险风险和死亡率增加2～8倍[5]。MAU不仅反映了肾小球内皮功能受损，同时也是全身血管内皮损伤的一个重要标志[4]。目前越来越多的研究表明，血压在正常高值期即可对MAU产生影响。Chase等[6]研究正常高值血压与糖尿病肾病之间关系时发现，正常高值血压与MAU相关，而且舒张压和平均HbA1c是以相近的显著性水准进入logistic模型的，应用logistic回归消除平均HbA1c的影响后，舒张压水平仍与MAU有显著相关性。Kalaitzidis等[7]对来自1型糖尿病自然进程的研究数据显示，即使在正常血压高值范围内，血压值的增加也会使尿微量白蛋白的增加提前。Kim[2]、Knight[8]、Munakata[9]研究分析显示正常高值血压与微量白蛋白尿呈显著独立相关。日本Konno等[10]对2388名尿蛋白正常的患者进行为期3年的研究分析，表明舒张压正常高值组出现了MAU。我国学者研究也认为，MAU与中国汉族女性的正常血压高值独立相关[11-12]。童敏等[13]观察分析正常高值血压组较理想血压组的微量白蛋白尿明显增多，收缩压是影响正常高值血压人群微量白蛋白尿的独立因素。孟秋云[14]也证实，正常高值血压组较正常血压组MAU水平明显升高。对高血压病前期人群进行综合干预能有效降低血压，防止和延缓其向高血压病的发展[15]。
本研究中，研究对象为糖尿病患者这一特定群体，研究结果显示，正常高值血压组MAU升高，差异有统计学意义，为排除糖化血红蛋白这一混杂因素的影响，进行二分类logistic回归分析排除糖化血红蛋白的干扰后，仍显示正常高值血压和MAU具有相关性，为MAU的独立危险因素，这与既往实验研究相符。糖尿病作为高血压病的危险因素之一已被写入指南多年，高血压成为糖尿病的危险因素也已成为专家共识，因此认为高血压和高血糖互为危险因素，结合既往研究，即使在正常高值血压水平的血压值仍能对糖尿病并发MAU产生影响。 本实验研究也存在一定局限性，一是入选例数较少，在以后的研究中应进一步扩大样本量；二是本研究未将体质量指数、腰围与臀围比值及其他一些可能影响MAU的危险因素进行比较，也未将现在证明与MAU息息相关的一些心血管疾病排除在外，可能影响到结果的准确性。
参考文献
[1]贾晓娟，袁建喜.高血压病患者早期肾损害病理改变及诊断方法的进展[J].中国医学创新，2013，10（8）：154-155.
[2] Kim B J， Lee H J， Sung K C，et al. Comparison of microalbuminuria in 2 blood pressure categories of prehypertensive subjects[J]. Circ J， 2007，124（8）：1283-1287.
[3] Ogunniyi M O， Croft J B， Greenlund K J，et al. Racial/ethn ic differences in microalbuminuria among adults with prehypertension and hypertension： National Health and Nutrition Examination Survey （NHANES），1999-2006[J]. Am J Hypertens，2010，23（8）：859-864.
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[5] Park H Y， Schumock G T， Pickard A S. A structured review of the relationship between microalbuminuria and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus and hypertension[J]. Pharmacotherapy，2003，23（12）：1611-1616.
[6] Chase H P， Garg S K， Harris S. High-normal blood pressure and early diabetic nephropathy[J].Arch Intern Med，1990，150（3）：639-641.
[7] Kalaitzidis R G， Bakris G L.Prehypertension： is it relevant for nephrologists[J]. Kidney Int，2010，77（3）：194-200.
[8] Knight E L， Kramer H M， Curhan G C. High-normal blood pressure and microalbuminuria[J].Am J Kidney Dis，2003，41（3）：588-595.
[9] Munakata M I， Konno S， Ohshima M. High-normal blood pressure is associated with microalbuminuria in the general population： the Watari study[J]. Hypertens Res， 2011，34（10）：1135-1140.
[10] Konno S， Hozawa A， Miura Y. High-normal diastolic blood pressure is a risk for development of microalbuminuria in the general population： the Watari study[J].J Hypertens， 2013，31（4）：798-804.
[11] Peng H， Ding J， Peng Y. Hyperuricemia and microalbuminuria are separately and independently associated with prehypertension among Chinese Han women[J]. Metab Syndr Relat Disord，2012，10（3）：202-208.
[12]刘君，王珂，彭浩，等.高尿酸血症和微量白蛋白尿分别与汉族女性正常高值血压相关[J]. 中华高血压杂志，2013，21（11）：1061-1065.
[13]童敏， 李新立， 徐琼. 正常高值血压人群微量白蛋白尿和小动脉顺应性的变化[J].中华老年心脑血管病杂志，2006， 8（11）：734-736.
[14]孟秋云，张福业， 孙红.正常高值血压与肾功能的相关性研究[J]. 中国实用内科杂，2009，29（增刊1）：67-69.
[15]胡玉冰.高血压病前期人群综合干预效果评价[J].中国医学创新，2010，7（28）：160-161.
（收稿日期：2014-02-22） （本文编辑：陈丹云）