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摘要：目的：总结基层开展腹腔镜胆囊切除术的临床经验。
方法：回顾分析我院2012年10月至2013年11月腹腔镜胆囊切除术108例的治疗体会。
结果：手术时间20至170分钟，平均40分钟，107例实施LC成功，1例中转手术，术中放置腹腔引流管20例。
结论：基层开展腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。
关键词：基层 腹腔镜胆囊切除术 安全
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0065-01
腹腔镜胆囊切除术，由于创伤小、恢复快、美观等优点，是目前治疗胆囊良性疾病的首选术式。我院自2012年10月至2013年11月间开展了腹腔镜胆囊切除术108例，获得了良好的效果：
1 资料与方法
1.1 临床资料。本组病例中，男性40例，女性78例，年龄16至83岁，平均35岁，胆囊息肉10例，胆囊炎1例，结石性胆囊 97例，其中急性期60例，2例坏疽，磁化胆囊1例。
1.2 手术方法。手术采用全身麻醉，取头高脚低左侧倾斜体位。采用经脐三孔法，于脐孔上缘10mm手术切口，巾钳提起术口两侧皮肤，气腹针垂直刺入腹腔，输入CO2气体，使气腹压力达11mmHg，肥胖者腹压达13mmHg，插入10mmTrocur后置入腹腔镜，在腹腔镜直视下于剑突下3cm处置入10mmTrocur，在肋弓于右锁骨中线相交点下3cm处置入5mmTrocur。探查腹腔，如胆囊张力较高时，可在胆囊底部穿刺减张，吸出部分胆汁，尽量不要使胆汁和结石溢出，使胆囊体积变小。如有粘连，分离粘连，仔细解剖分离胆囊三角，分离出胆囊管、胆囊动脉，辨清胆囊管、胆总管、肝总管的解剖关系后，夹闭胆囊管和胆囊动脉，切断，剥离胆囊，胆囊床止血，根据情况放置引流管。
2 结果
本组病例中108例LC，除1例解剖变异怀疑损伤右副肝管而中转开腹，手术时间15至170分钟，平均38分钟，107例实施LC成功，术中放置腹腔引流管20例，2至7天拔除腹腔引流管，无腹腔脓肿、胆囊动脉出血、胆管损伤、胆漏、胆汁性腹膜炎等并发症，本组所有病例治愈。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术的成功率与手术时机的选择有着密切的关系。因为急性胆囊炎时的炎症导致局部组织水肿、粘连，使手术操作难度增大。有研究提示：在发病早期，组织充血水肿并不明显，腹腔镜手术难度不大，手术风险较小，并发症较少。中后期组织水肿充血较明显、粘连较重手术难度变大，手术风险大，并发症较多。通过本组病例观察，有的超过72小时，但炎症并不重，有的未超过72 小时，粘连却很重；就诊时无症状或症状较轻，粘连有时很重，就诊时疼痛很厉害的，手术时粘连也很轻或无粘连。所以不能简单的以发病时间和发病时的症状来判断病变的严重程度。手术前，术者应充分估计到手术的困难程度，做好各种手术预案，以备出现问题时能够沉着应对；术中耐心细致，严格按LC的手术原则进行操作，即使手术较相对困难，也多能安全完成手术。
4 手术操作要点
4.1 胆囊的游离和暴露。我院就诊的胆囊炎患者，受经济、文化等诸多因素影响，以急性发病入院为主，炎症反应重，胆囊与周围组织粘连，手术难度较大。粘连疏松时，用分离钳分离即可。粘连较致密时，用电钩靠近胆囊壁细致分离，使用电钩应遵循少量分次原则，以避免对周围组织脏器的热传导损伤，当胆囊与胃肠之间粘连致无解剖间隙时，解剖以钝性分离为主，锐性分离为辅，用吸引器钝性分离，边分离边吸引，尽可能使视野清楚，明确解剖后再离断，也可以打开胆囊浆膜层，并沿胆囊浆膜下分离，并将部分胆囊浆膜层保留在胃肠壁上，这样可以避免损伤胃肠。术中应根据患者病情灵活处理，尽量遵循“零损伤”原则操作。
4.2 显露解剖Calot 三角。显露解剖Calot三角，对于体型较瘦者，用抓钳提起胆囊壶腹部向外上方牵拉，Calot三角可以很好的显露，用分离钳钝性撕开或电凝钩钩开Calot三角区浆膜，游离出胆囊管和胆囊动脉。粘连紧密时，解剖胆囊前三角，不能向肝外胆管方向解剖太深太多，解剖后三角时，须尽量远离胆囊管以免伤及门静脉。尽可能采用钝性分离，或钝性分离和锐性分离相结合，分离时要注意以下几点：分离粘连应在有张力牵引下紧贴胆囊壶腹进行，操作轻柔，一般采用钝性分离法，避免盲目电凝、电切，以免损伤肝外胆管。对胆总管、肝总管、右肝管与胆囊壶腹间形成无间隙粘连，可在胆囊壶腹与胆囊管交界出切开浆膜，用分离钳或吸引器在胆囊管上方分离，显示Calot三角，或采用逆行切除胆囊的方法。如果必须使用电凝钩处理时，应遵循：半透明、悬空、薄层原则。
4.3 胆囊管的粗细和长度解剖变异较大，在显露处理时应遵循以下原则：①胆囊管和胆囊壶腹交界部的四周必须充分游离，若未能充分显露“三管一壶腹”，在对胆囊管实施钳夹处理时，胆囊管与肝总管相汇处的上方应是空虚的间隙。②胆囊管夹闭后，只能剪断，避免因热力灼伤肝外胆管，如果胆囊管直径较大，生物夹不能完全夹闭时，可结扎胆囊管，使之变细，再上生物夹钳夹。本组有20例胆囊管直径粗大，用此方法，未发生胆漏，效果明显。
4.4 胆囊动脉的走行和分支解剖变异很多，处理时，对直径较大的血管要想到可能是肝右动脉，要确认动脉进入胆囊壁后才能处理胆囊动脉。对于胆囊床较大的血管分支时应上生物夹止血，尤其在calot三角内无胆囊动脉主干时更需如此。分离胆囊动脉时避免动作粗暴，如胆囊处于急性炎症期，胆囊动脉容易暴力扯断，如出血较多时，术者须保持冷静，不能盲目钳夹或电凝，而是应该用纱条马上压迫止血，吸干血液，寻找出血点后用分离钳或抓钳夹住出血点，上生物夹夹闭。
4.5 剥离、切除胆囊：应遵循：宁伤胆、误伤肝的原则。胆囊管和胆囊动脉处理妥当后，用抓钳提起胆囊颈部向上翻，使胆囊和胆囊床之间保持一定张力，使用电凝钩沿该间隙切除胆囊，并妥善止血。
综上所述，手术前，术者只要准备充分，术中耐心细致，严格按LC的手术原则进行操作，即使手术较相对困难，也多能安全完成手术。基层开展腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。
参考文献
[1] 陈训如，罗丁，李胜宏等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防[J].中华医学杂志
[2] 李雷，于柏生，吕多.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的临床分析[J].腹腔镜外科杂志
方法：回顾分析我院2012年10月至2013年11月腹腔镜胆囊切除术108例的治疗体会。
结果：手术时间20至170分钟，平均40分钟，107例实施LC成功，1例中转手术，术中放置腹腔引流管20例。
结论：基层开展腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。
关键词：基层 腹腔镜胆囊切除术 安全
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0065-01
腹腔镜胆囊切除术，由于创伤小、恢复快、美观等优点，是目前治疗胆囊良性疾病的首选术式。我院自2012年10月至2013年11月间开展了腹腔镜胆囊切除术108例，获得了良好的效果：
1 资料与方法
1.1 临床资料。本组病例中，男性40例，女性78例，年龄16至83岁，平均35岁，胆囊息肉10例，胆囊炎1例，结石性胆囊 97例，其中急性期60例，2例坏疽，磁化胆囊1例。
1.2 手术方法。手术采用全身麻醉，取头高脚低左侧倾斜体位。采用经脐三孔法，于脐孔上缘10mm手术切口，巾钳提起术口两侧皮肤，气腹针垂直刺入腹腔，输入CO2气体，使气腹压力达11mmHg，肥胖者腹压达13mmHg，插入10mmTrocur后置入腹腔镜，在腹腔镜直视下于剑突下3cm处置入10mmTrocur，在肋弓于右锁骨中线相交点下3cm处置入5mmTrocur。探查腹腔，如胆囊张力较高时，可在胆囊底部穿刺减张，吸出部分胆汁，尽量不要使胆汁和结石溢出，使胆囊体积变小。如有粘连，分离粘连，仔细解剖分离胆囊三角，分离出胆囊管、胆囊动脉，辨清胆囊管、胆总管、肝总管的解剖关系后，夹闭胆囊管和胆囊动脉，切断，剥离胆囊，胆囊床止血，根据情况放置引流管。
2 结果
本组病例中108例LC，除1例解剖变异怀疑损伤右副肝管而中转开腹，手术时间15至170分钟，平均38分钟，107例实施LC成功，术中放置腹腔引流管20例，2至7天拔除腹腔引流管，无腹腔脓肿、胆囊动脉出血、胆管损伤、胆漏、胆汁性腹膜炎等并发症，本组所有病例治愈。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术的成功率与手术时机的选择有着密切的关系。因为急性胆囊炎时的炎症导致局部组织水肿、粘连，使手术操作难度增大。有研究提示：在发病早期，组织充血水肿并不明显，腹腔镜手术难度不大，手术风险较小，并发症较少。中后期组织水肿充血较明显、粘连较重手术难度变大，手术风险大，并发症较多。通过本组病例观察，有的超过72小时，但炎症并不重，有的未超过72 小时，粘连却很重；就诊时无症状或症状较轻，粘连有时很重，就诊时疼痛很厉害的，手术时粘连也很轻或无粘连。所以不能简单的以发病时间和发病时的症状来判断病变的严重程度。手术前，术者应充分估计到手术的困难程度，做好各种手术预案，以备出现问题时能够沉着应对；术中耐心细致，严格按LC的手术原则进行操作，即使手术较相对困难，也多能安全完成手术。
4 手术操作要点
4.1 胆囊的游离和暴露。我院就诊的胆囊炎患者，受经济、文化等诸多因素影响，以急性发病入院为主，炎症反应重，胆囊与周围组织粘连，手术难度较大。粘连疏松时，用分离钳分离即可。粘连较致密时，用电钩靠近胆囊壁细致分离，使用电钩应遵循少量分次原则，以避免对周围组织脏器的热传导损伤，当胆囊与胃肠之间粘连致无解剖间隙时，解剖以钝性分离为主，锐性分离为辅，用吸引器钝性分离，边分离边吸引，尽可能使视野清楚，明确解剖后再离断，也可以打开胆囊浆膜层，并沿胆囊浆膜下分离，并将部分胆囊浆膜层保留在胃肠壁上，这样可以避免损伤胃肠。术中应根据患者病情灵活处理，尽量遵循“零损伤”原则操作。
4.2 显露解剖Calot 三角。显露解剖Calot三角，对于体型较瘦者，用抓钳提起胆囊壶腹部向外上方牵拉，Calot三角可以很好的显露，用分离钳钝性撕开或电凝钩钩开Calot三角区浆膜，游离出胆囊管和胆囊动脉。粘连紧密时，解剖胆囊前三角，不能向肝外胆管方向解剖太深太多，解剖后三角时，须尽量远离胆囊管以免伤及门静脉。尽可能采用钝性分离，或钝性分离和锐性分离相结合，分离时要注意以下几点：分离粘连应在有张力牵引下紧贴胆囊壶腹进行，操作轻柔，一般采用钝性分离法，避免盲目电凝、电切，以免损伤肝外胆管。对胆总管、肝总管、右肝管与胆囊壶腹间形成无间隙粘连，可在胆囊壶腹与胆囊管交界出切开浆膜，用分离钳或吸引器在胆囊管上方分离，显示Calot三角，或采用逆行切除胆囊的方法。如果必须使用电凝钩处理时，应遵循：半透明、悬空、薄层原则。
4.3 胆囊管的粗细和长度解剖变异较大，在显露处理时应遵循以下原则：①胆囊管和胆囊壶腹交界部的四周必须充分游离，若未能充分显露“三管一壶腹”，在对胆囊管实施钳夹处理时，胆囊管与肝总管相汇处的上方应是空虚的间隙。②胆囊管夹闭后，只能剪断，避免因热力灼伤肝外胆管，如果胆囊管直径较大，生物夹不能完全夹闭时，可结扎胆囊管，使之变细，再上生物夹钳夹。本组有20例胆囊管直径粗大，用此方法，未发生胆漏，效果明显。
4.4 胆囊动脉的走行和分支解剖变异很多，处理时，对直径较大的血管要想到可能是肝右动脉，要确认动脉进入胆囊壁后才能处理胆囊动脉。对于胆囊床较大的血管分支时应上生物夹止血，尤其在calot三角内无胆囊动脉主干时更需如此。分离胆囊动脉时避免动作粗暴，如胆囊处于急性炎症期，胆囊动脉容易暴力扯断，如出血较多时，术者须保持冷静，不能盲目钳夹或电凝，而是应该用纱条马上压迫止血，吸干血液，寻找出血点后用分离钳或抓钳夹住出血点，上生物夹夹闭。
4.5 剥离、切除胆囊：应遵循：宁伤胆、误伤肝的原则。胆囊管和胆囊动脉处理妥当后，用抓钳提起胆囊颈部向上翻，使胆囊和胆囊床之间保持一定张力，使用电凝钩沿该间隙切除胆囊，并妥善止血。
综上所述，手术前，术者只要准备充分，术中耐心细致，严格按LC的手术原则进行操作，即使手术较相对困难，也多能安全完成手术。基层开展腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。
参考文献
[1] 陈训如，罗丁，李胜宏等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防[J].中华医学杂志
[2] 李雷，于柏生，吕多.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的临床分析[J].腹腔镜外科杂志