论文部分内容阅读
2011年2月～2012年3月笔者在复旦大学附属儿科医院PICU进修半年，现将进修期间的一些见闻及对危重患儿心肺评估的一些体会总结报告如下。
部级专科大医院优势
硬件優势：地方空间较大，设备多，辅助检查手段相对较多；相对监测技术多（床旁脑电图、肌电图、CVP监测等），有创技术也多[经鼻气管插管、纤支镜、深静脉穿刺、连续血液净化（CRRT）技术、ECMO技术]，分科细化，多学科协作能力较强。
软件优势：地域优势，其集中了华南地区较多的危重病儿，故病源多，教学资源丰富。
进修期间所见病种多，少见病、危重症相对集中：医院危重患儿大多是华南地区病源，多是从江浙、安徽及江西等省转运到此。主要危重病有先天性心病伴肺炎、急性心力衰竭、播散性脑脊髓膜炎、惊厥持续状态、塑性支气管炎、横纹肌溶解综合征、重症肌无力、格林巴利综合征、外伤、肿瘤术后、肿瘤溶解综合征、消化道出血、脓毒症、休克、重症脑炎、溺水、捂热综合征。PICU患者特点为常见于先天基础条件差，先天性心脏病并肺炎、心衰，神经系统疾病，早产儿出院后反复感染，遗传代谢性疾病，呼吸系统；半年期间所见急性中毒11例，嗜血细胞综合征危重状态4例，肿瘤溶解综合征危重状态3例，横纹肌溶解症1例，急性肝衰竭5例，塑形支气管炎2例，重症支原体肺炎合并炎症性增生所致主支气管狭窄1例，肺动脉吊带1例。
在儿科急诊及PICU治疗
主要是生命支持，原发病的积极治疗。笔者就如何快速心肺功能评估，参照2000年儿童高级生命教程及2011年在上海复旦儿科医院参加儿童基础生命及高级生命培训训班，就如何进行快速心肺功能评估及处理整理如下。
总体评估：对危重或外伤患儿最初的视觉和听觉评估应在接触患儿的数秒钟内完成，要对其做出外观、呼吸做功和循环的最初判断。①外观：肌张力、交流、可安慰性、注视/凝视、说话/哭闹。②呼吸做功：呼吸做功增加（如鼻扇/三凹征）、呼吸减弱或消失，异常声音（如喘息、呻吟、喉鸣）。③循环：皮肤颜色异常（如苍白或发花）或出血。
初级评估：按ABCDE顺序快速评估心、肺和神经系统功能，还包括生命体征和经皮氧饱和度。①Airway：气道判断气道是否通畅，确定是否可以通过简单方法（如摆正体位、仰头提颏、吸痰、手法解除气管异物、气道辅助装置）打开并维持气道通畅，或需要高级气道管理（气管插管、清除异物、环甲膜穿刺/放置鼻咽通气道、或持续正压通气（CPAP）。②Breathing：呼吸评估，呼吸频率、呼吸用力、潮气量、气管或肺部声音、经皮氧饱和度。③Circulation：循环评估循环功能，需要同时评估心血管和终末器官。评估心血管，皮肤颜色和温度、心率和心律、脉搏（中心和外周）、毛细血管再充盈时间、血压（包括脉压差）。评估终末器官，脑灌注（意识状态）、皮肤灌注、肾脏灌注（尿量）。④Disability：脑功能评估患儿意识水平、AVPU儿童反应量表（Alert清醒、responsivetoVoice对声音的反应、responsivetoPainful对疼痛有反应、Unresponsive无反应）、Glasgow评分表、瞳孔对光反射。⑤Exposure：暴露祛除衣服以便更好地观察外伤（如烧伤，挫伤，出血）；触摸肢体以评估损伤，测量中心温度；保暖防止低体温。
完成初级评估后，要分辨出威胁生命的情况，并迅速采取相应处理措施。威胁生命情况的症状包括：①Airway：气道完全或严重气道梗阻。②Breathing：呼吸呼吸停止，呼吸明显严重费力，呼吸减慢。③Circulation：循环不能触及脉搏，灌注差，低血压，心动过速。④Disability：脑功能无反应，意识障碍。⑤Exposure：暴露严重低体温，大出血，感染性休克时出现瘀斑或紫癜，急腹症伴腹胀。
二级评估：按SAMPLE顺序询问病史，尽量获得能解释心、肺和神经系统功能异常的资料，进行丛头到脚的全面检查。①Signsandsymptoms（症状和体征）：呼吸困难（咳嗽、呼吸增快，呼吸费力，呼吸停止，异常呼吸形式，深吸气时胸痛），意识改变，烦躁，焦虑，发热，进食减少，腹泻、呕吐，出血，疲劳，症状出现的时间顺序。②Allergies（过敏史）：药物、食物、橡胶等。③Medication（服药史）：药物种类，最近一次服药时间和剂量。④Pastmedicalhistory（过去史）：健康状况：严重基础疾病（如哮喘、慢性肺疾病、先心病、心律失常、先天气道畸形、抽搐、脑外伤、脑肿瘤、糖尿病、脑积水、神经肌肉疾病）、外科手术史、预防接种史。⑤Lastmeal（前一次进食）：前一次进食时间和食物性质（包括婴儿是母乳或人工喂养）。⑥Event（场景）：疾病损伤发生时的场景（如迅速或缓慢、损伤类型）、出事地点的危险性、从疾病或损伤发生到开始评估期间所进行的治疗。快速心肺评估完成后，并不是对患儿检查结束了，因患儿的病情常常是动态变化的，所以要反复评估，以了解患儿病情发展和对治疗的反应，再做出决定，以采取相应措施。估计到达所用时间（如果在院外）。
三级评估：进行实验室、影像学及其他检查以确定患儿的疾病情况和诊断。①实验室检查：动静脉血气分析、血红蛋白浓度、中心静脉血氧饱和度、血乳酸。②非实验室检查：经皮氧饱和度、呼出气CO2监测、胸片、呼气峰流速、心脏彩超、有创动脉血压监测、中心静脉血压监测。
讨论
总而言之，在危重患儿的救治过程中，是否需要改善通气，液体复苏，采取哪种形式的通气方式及具体液体复苏的量要根据对患儿不断的评估，正确的认识。作为一名相对基层儿科，回归原点，在门急诊如何识别危重患者；对于危重患者，基础生命支持及高级生命支持，争分夺秒，保住生命，尽力减少后遗症。以实事求是的态度，从保健的角度对待普通患者。另外每一位医生，特别的妇产科及儿科医务工作者，应积极主动做好优生优育宣传指导，尽量减少如早产、宫内不良因素等造成的先天不良因素，这对减少危重症的基础人群至关重要。
参考文献
1刘筱娴，司达敏，施东华.儿童伤害的因素及其干预控制[J].中华预防医学杂志，2010，34（4）：250-252.
部级专科大医院优势
硬件優势：地方空间较大，设备多，辅助检查手段相对较多；相对监测技术多（床旁脑电图、肌电图、CVP监测等），有创技术也多[经鼻气管插管、纤支镜、深静脉穿刺、连续血液净化（CRRT）技术、ECMO技术]，分科细化，多学科协作能力较强。
软件优势：地域优势，其集中了华南地区较多的危重病儿，故病源多，教学资源丰富。
进修期间所见病种多，少见病、危重症相对集中：医院危重患儿大多是华南地区病源，多是从江浙、安徽及江西等省转运到此。主要危重病有先天性心病伴肺炎、急性心力衰竭、播散性脑脊髓膜炎、惊厥持续状态、塑性支气管炎、横纹肌溶解综合征、重症肌无力、格林巴利综合征、外伤、肿瘤术后、肿瘤溶解综合征、消化道出血、脓毒症、休克、重症脑炎、溺水、捂热综合征。PICU患者特点为常见于先天基础条件差，先天性心脏病并肺炎、心衰，神经系统疾病，早产儿出院后反复感染，遗传代谢性疾病，呼吸系统；半年期间所见急性中毒11例，嗜血细胞综合征危重状态4例，肿瘤溶解综合征危重状态3例，横纹肌溶解症1例，急性肝衰竭5例，塑形支气管炎2例，重症支原体肺炎合并炎症性增生所致主支气管狭窄1例，肺动脉吊带1例。
在儿科急诊及PICU治疗
主要是生命支持，原发病的积极治疗。笔者就如何快速心肺功能评估，参照2000年儿童高级生命教程及2011年在上海复旦儿科医院参加儿童基础生命及高级生命培训训班，就如何进行快速心肺功能评估及处理整理如下。
总体评估：对危重或外伤患儿最初的视觉和听觉评估应在接触患儿的数秒钟内完成，要对其做出外观、呼吸做功和循环的最初判断。①外观：肌张力、交流、可安慰性、注视/凝视、说话/哭闹。②呼吸做功：呼吸做功增加（如鼻扇/三凹征）、呼吸减弱或消失，异常声音（如喘息、呻吟、喉鸣）。③循环：皮肤颜色异常（如苍白或发花）或出血。
初级评估：按ABCDE顺序快速评估心、肺和神经系统功能，还包括生命体征和经皮氧饱和度。①Airway：气道判断气道是否通畅，确定是否可以通过简单方法（如摆正体位、仰头提颏、吸痰、手法解除气管异物、气道辅助装置）打开并维持气道通畅，或需要高级气道管理（气管插管、清除异物、环甲膜穿刺/放置鼻咽通气道、或持续正压通气（CPAP）。②Breathing：呼吸评估，呼吸频率、呼吸用力、潮气量、气管或肺部声音、经皮氧饱和度。③Circulation：循环评估循环功能，需要同时评估心血管和终末器官。评估心血管，皮肤颜色和温度、心率和心律、脉搏（中心和外周）、毛细血管再充盈时间、血压（包括脉压差）。评估终末器官，脑灌注（意识状态）、皮肤灌注、肾脏灌注（尿量）。④Disability：脑功能评估患儿意识水平、AVPU儿童反应量表（Alert清醒、responsivetoVoice对声音的反应、responsivetoPainful对疼痛有反应、Unresponsive无反应）、Glasgow评分表、瞳孔对光反射。⑤Exposure：暴露祛除衣服以便更好地观察外伤（如烧伤，挫伤，出血）；触摸肢体以评估损伤，测量中心温度；保暖防止低体温。
完成初级评估后，要分辨出威胁生命的情况，并迅速采取相应处理措施。威胁生命情况的症状包括：①Airway：气道完全或严重气道梗阻。②Breathing：呼吸呼吸停止，呼吸明显严重费力，呼吸减慢。③Circulation：循环不能触及脉搏，灌注差，低血压，心动过速。④Disability：脑功能无反应，意识障碍。⑤Exposure：暴露严重低体温，大出血，感染性休克时出现瘀斑或紫癜，急腹症伴腹胀。
二级评估：按SAMPLE顺序询问病史，尽量获得能解释心、肺和神经系统功能异常的资料，进行丛头到脚的全面检查。①Signsandsymptoms（症状和体征）：呼吸困难（咳嗽、呼吸增快，呼吸费力，呼吸停止，异常呼吸形式，深吸气时胸痛），意识改变，烦躁，焦虑，发热，进食减少，腹泻、呕吐，出血，疲劳，症状出现的时间顺序。②Allergies（过敏史）：药物、食物、橡胶等。③Medication（服药史）：药物种类，最近一次服药时间和剂量。④Pastmedicalhistory（过去史）：健康状况：严重基础疾病（如哮喘、慢性肺疾病、先心病、心律失常、先天气道畸形、抽搐、脑外伤、脑肿瘤、糖尿病、脑积水、神经肌肉疾病）、外科手术史、预防接种史。⑤Lastmeal（前一次进食）：前一次进食时间和食物性质（包括婴儿是母乳或人工喂养）。⑥Event（场景）：疾病损伤发生时的场景（如迅速或缓慢、损伤类型）、出事地点的危险性、从疾病或损伤发生到开始评估期间所进行的治疗。快速心肺评估完成后，并不是对患儿检查结束了，因患儿的病情常常是动态变化的，所以要反复评估，以了解患儿病情发展和对治疗的反应，再做出决定，以采取相应措施。估计到达所用时间（如果在院外）。
三级评估：进行实验室、影像学及其他检查以确定患儿的疾病情况和诊断。①实验室检查：动静脉血气分析、血红蛋白浓度、中心静脉血氧饱和度、血乳酸。②非实验室检查：经皮氧饱和度、呼出气CO2监测、胸片、呼气峰流速、心脏彩超、有创动脉血压监测、中心静脉血压监测。
讨论
总而言之，在危重患儿的救治过程中，是否需要改善通气，液体复苏，采取哪种形式的通气方式及具体液体复苏的量要根据对患儿不断的评估，正确的认识。作为一名相对基层儿科，回归原点，在门急诊如何识别危重患者；对于危重患者，基础生命支持及高级生命支持，争分夺秒，保住生命，尽力减少后遗症。以实事求是的态度，从保健的角度对待普通患者。另外每一位医生，特别的妇产科及儿科医务工作者，应积极主动做好优生优育宣传指导，尽量减少如早产、宫内不良因素等造成的先天不良因素，这对减少危重症的基础人群至关重要。
参考文献
1刘筱娴，司达敏，施东华.儿童伤害的因素及其干预控制[J].中华预防医学杂志，2010，34（4）：250-252.