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摘 要：目的： 探讨PDCA循环在口腔治疗台水路无菌处理中的作用。方法：运用PDCA循环管理口腔治疗台的水路灭菌处理，比较前后3个月我科10台口腔治疗台的贮水瓶接口和贮水瓶内及手机连接管内水的细菌菌落情况。结果：口腔治疗台的贮水瓶接口、贮水瓶内及手机连接管内水的细菌菌落由实施前的240.4±28.4cfu/mL、224.2±30.4 cfu/mL、268.9±28.5 cfu/mL分别下降到5.2±4.1cmf/ml、8.6±6.7cfu/mL、10.6±15.3cfu/mL，p<0.001。结论： PDCA 通过科学的方法、有效的反馈机制可有效降低口腔治疗台水路细菌菌落。
关键词：PDCA循环；口腔治疗台水路；无菌处理
Abstract：Object To investigate the PDCA cycle waterway sterile processing in dental chair units. Methods The waterway of 10 dental chair units in our department were sterilized with the PDCA cycle. Bacterial colonies in the water of the storage bottle connecting interfaces， storage bottle and spread connecting tube were compared the before and after 3 months of oral treatment. Result the bacterial colonies in the water of the storage bottle connecting interfaces， storage bottle and spread connecting tube in the dental chair units prior to the implementation of 240.4±28.4cfu/mL，224.2±30.4 cfu/mL and 268.9±28.5 cfu/mL in dental treatment units， decreased to 5.2 ± 4.1 cmf / ml， 8.6 ± 6.7cfu/mL， 10.6 ± 15.3cfu/mL respectively.p<0.001，The difference was statistically significant. Conclusion bacterial colonies can effectively reduce in dental chair unit water lines with PDCA cycle through the scientific and effective feedback mechanism.
Keyword：PDCA cycle； dental treatment units waterways； aseptic processing
PDCA循环（PDCA cycle）是美国质量管理专机戴明所提出，其核心思想是通过Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）及Action（处理）四个阶段实现对质量良好管理的目的[1]。PDCA最早在企业中得到广泛的应用，并获得了辉煌成果，近年来通过报道[2-3]显示PDCA在护理管理中得到了较好的应用。口腔治疗台水路（dentalunt unit water lines DUWLS）污染是普遍存在的客观事实，通过现场抽样检测，臧继荣对徐州市40 所医院具有独立水源的口腔综合治疗台水路水质进行细菌污染状况调查，结果发现在所调查的口腔治疗台水路中，储水瓶水、高速手机水和三用枪水细菌总数超标率分别为 56.52%、76.09%和89.13% [4]。自美国1996年报道首例因DUWLS军团菌肺炎感染致死病例后，已经引起口腔病医生的热点关注，美国对牙科非外科诊疗用水的细菌菌落标准为<200cfu/mL。本文回顾性分析了我院采用PDCA方法对口腔治疗台水路灭菌处理取得满意效果，能有效控制口腔治疗台水路细菌菌落于100cfu/mL以下，现做如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院口腔科门诊有口腔治疗台10台；医生10人，护士1人，地勤人员1人，实习生7人，年龄22-50岁，平均31.5岁。PDCA管理实施时间为2010年7月至9月。
1.2 PDCA循环应用方法 2010年4-6月，每周五下午由口腔专科护士按《牙科诊疗的感染控制》中的一周一次水路的无菌处理进行常规水路灭菌处理； 2010年7月至9月运用PDCA循环管理口腔治疗台的水路灭菌处理后；2010年10月至12月改为每周五中午由口腔专科护士进行常规的口腔诊疗椅水路灭菌处理。同时PDCA循环实施前后，每周五上午均由院感科专职人员完成我科10台口腔治疗台的诊疗用水的采样并送检验科微检室检测。
1.2.1.p：（Plan） 计划阶段：
1.2.1.1.分析现状 ①治疗台贮水瓶不便于拆卸，瓶盖无法消毒形成消毒盲区。②医护比失衡，整个门诊只有一个护士，常常消毒到一半时又有医生需要帮忙，导致消毒不落实；有时护士有空但牙椅上躺着有病人不能消毒。③我院口腔医务人员对口腔治疗台水路灭菌处理认识不足：不熟悉口腔治疗台的水路装置，换水时或工勤人员擦拭牙椅时忘复位导致用到自来水，市政自来水系统的水源本身存在着浮游微生物；换瓶时操作不规范，污染瓶内水管或污染瓶口；工作量大，病人多，医生操作前后没有做到冲水30秒 。
1.2.1.2.计划目标：口腔治疗用水菌落总数≤100cfu/ml。 1.2.2. D：（Do） 实施阶段：
1.2.2.1请设备科的人员进行水路改装，将治疗台水路中的不可拆卸的贮水瓶装置改为可拆卸的贮水瓶装置，避免消毒盲区；并自制标签贴于开关旁以明示开关方向。
1.2.2.2 增派护士1名，并合理调整上班时间，将周五上午进行口腔治疗台水路无菌处理改为中午。
1.2.2.3制定严格、规范的水路无菌处理规范。无菌处理（Asepsis）指通过移走、驱逐或毁灭微生物的方法，来预防由细菌引起的对生命组织或无菌材料的污染。每张口腔治疗台的水路每周至少需进行一次彻底的无菌处理。这样可以防止细菌在管道内的生长与繁殖。
①口腔治疗台水路无菌处理时间：每周五中午由专职护士对口腔治疗台水路无菌处理。
②口腔治疗台水路灭菌处理的具体步骤：
第一步：排空口腔治疗台水路内存水，卸下高低速手机的发动机（Motor）部分、低速手机的气动马达及超声波的工作头，避免消毒剂对这些部件引起损害。
第二步：关闭口腔治疗台水路的气、水开关，排空瓶内余气后卸下空瓶置入现配置的0.5%的含氯消毒液中灭菌，换上装有500ml含氯消毒剂的水瓶并充分摇动至少1分钟，使消毒液充分消毒盖上的引水管及瓶口后，拧紧盖子将贮水瓶放回治疗台中。
第三步：打开口腔治疗台水路的气、水开关，再把高低速手机、三用枪及超生洁牙器的水位调至最大后，一手握住高低速手机或超声波洁牙器的连接管对着另一手握住的大或小吸唾管及痰盂，脚踩踏板将消毒水徐徐送入吸唾管中，每条管子冲洗100ml。
第四步：关闭口腔治疗台水路的气、水开关，让系统保持这种状态30min以上（连续操作10台后）。
第五步：到回第一台牙椅，将剩余的消毒液对着瓶盖口及引水管反复冲洗后，用一个已消毒的装有蒸馏水250ml的水瓶换下空瓶，再摇动5秒后，再一手握住高低速手机或超声波洁牙器的连接管对着另一手握住的大或小吸唾管及痰盂，脚踩踏板将消毒水徐徐送入吸唾管中，每条管子冲洗50ml后再关闭口腔治疗台水路的气、水开关，排出余气后打开瓶子将剩下的50ml冲洗瓶口及管子，换上装有纯净水的瓶子后放回原位，再打开气、水并调好各管道的水量大小后备用。如此直至10台完成。
1.2.2.4定期组织口腔医务人员学习口腔治疗台水路灭菌处理的有关知识。
1.2.3 C（Check）检查 定期或不定期检查口腔治疗台的贮水瓶接口和贮水瓶内及手机连接管内水的细菌菌落数及口腔医务人员的口腔治疗台水路灭菌处理依从行为。
1.2.4 a（Action）处理阶段 对上述三个环节进行总结，同时始终贯穿于上述三个环节。具体为通过实施及检查阶段发现口腔治疗台水路灭菌处理中存在的问题，对严格按规范执行的工作人员进行表扬、鼓励，对实际操作中存在的缺陷及问题进行有效的处理。
1.3 效果评价 2010年4月至6月，每星期五上午由院感科专职人员完成对10台口腔治疗台的采样并送检验科微检室进行检测。按预定目标实施3个月后，2010年10-12月再由院感科专职人员完成对10台口腔治疗台的采样并送检验科微检室进行检测。比较PDCA循环管理前后口腔治疗台水路的贮水瓶接口和贮水瓶内残留水及手机连接管内水的细菌含量情况。
1.4 统计学方法 数据输入采用Foxprow 软件，数据处理采用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用卡方检验，等级资料符合正态分布采用均数±标准差（X±s）表示，采用秩和检验，取显著性水平α=0.05进行双侧检验。
2 结果
PDCA循环前后的细菌含量比较 PDCA循环后口腔治疗台的贮水瓶接口和贮水瓶内水及手机连接管内水的细菌菌落均显著低于PDCA前，p<0.001.详见表1。
3 讨论
牙科水污染现象客观存在，但长时间来未能引起人们的高度重视。微生物污染是医疗器械交叉感染形成的主要原因，且由于牙科器械广泛的应用于每日诊疗活动中，我国基层医院患者较多，很容易引起交叉感染的发生。除了我们熟知的市政水系统中存在的悬浮微生物，DUWL 由狭窄细长的管道组成， 易被污染导致生物膜形成定植于口腔综合治疗台水路系统中，病原菌可随水流进入患者口腔， 或通过由超声洁牙机、高速涡轮手机产生的气溶胶被患者或医务人员吸入呼吸道， 从而增加牙科治疗感染的危险性。因此，口腔综合治疗台水路污染被认为是导致牙科交叉感染的重要途径之一，并引起广泛关注。污染duwls系统中内部生物膜致使水流污染或由于生物膜脱落引发污染。2012 年 2 月，《柳叶刀》 杂志报道，一位82 岁意大利女性患者在牙科治疗后发生血清 I 型嗜肺军团菌感染。从而罹患军团菌肺炎， 最终因感染性休克而死亡。在对该患者进行牙科治疗的高速涡轮机出水口检出了高达6.2×104CFU/mL 的嗜肺军团菌， 经 DNA 扩增片段长度多态性分析证实， 其基因型与患者分泌物中分离的嗜肺军团菌 DNA 基因型完全一致[5]。这是世界上首例有确凿证据的因 DUWL 污染而导致患者感染的病例。而Coleman DC的研究[6]发现牙科诊疗过程中使用的气溶胶及飞沫由牙科器械连接至口腔综合治疗台水路系统亦容易引发牙科医生及患者的感染。1996年美国加州出现一例疑似牙科治疗台军团菌肺炎引起感染致死的患者，引发社会的热烈关注，2000年美国制定了牙科治疗的理想标准，即用于非外科手术的牙科水细菌含量在200cfu/mL以下。迄今为止， 被证实切实有效的消毒剂包括过氧化氢 过氧化氢与银离子复合物 次氯酸钠等[7]，利用水和氯化钠电解制成的电化学活化水（ electrochemically activatedsolution，ECA） 具有良好的生物膜控制效果。
本研究中在最初设定PDCA计划时虽然强调消毒时间，但在实际操作中由于没有方便、快捷、醒目的计时仪器，往往凭借着消毒人员的自我感觉而定，因而在检查阶段（Check）发现后，通过购买简易的秒表计时装置进行电子计时从而达到既定时间消毒的目的（Action）。本次研究表明，PDCA是一个循环，其在设定好既定目标后，通过科学的方法、成熟的经验、良好的实施及反馈，可有效的发现工作中的不足之处、并通过将发现的问题引入到下一个PDCA循环中进行有效的加强。
参考文献：
[1] 肖新丽.PDCA循环管理在《外科护理学》教学中的应用[J].护理管理杂志，2006，6（10）30-31.
[2] 方琴.PDCA循环管理在ICU低年资护士培训中的应用现状[J].临床护理杂志，2013； （5） ： 64-67.
[3] 蔡珺.运用PDCA运用PDCA模式管理手术室医院感染的预防与控制[J].中华医院感染学杂志，2012，12（5）：1003-1005..
[4] 臧继荣.口腔治疗用水细菌污染状况调查与干预措施[J].中国消毒学杂志，2012，29（3）：998-1000.
[5] Ricci ML，Fontana S，Pinci F，et al.Pneumonia associated with a dental unit waterline[J]. Lancet，2012，379（ 9816） ： 684.
[6] Coleman DC， O'Donnell MJ， Shore AC，et al. Biofilm problems in dental unit water systems and its practical control[J]. J Appl Microbiol. 2009 May；106（5）：1424-1437.
[7] O'Donnell MJ，Boyle MA，Russell RJ，et al.Management of dental unit waterline biofilms in the 21st century[J]. Future Microbiol，2011，6（ 10） ： 1209-1226.
关键词：PDCA循环；口腔治疗台水路；无菌处理
Abstract：Object To investigate the PDCA cycle waterway sterile processing in dental chair units. Methods The waterway of 10 dental chair units in our department were sterilized with the PDCA cycle. Bacterial colonies in the water of the storage bottle connecting interfaces， storage bottle and spread connecting tube were compared the before and after 3 months of oral treatment. Result the bacterial colonies in the water of the storage bottle connecting interfaces， storage bottle and spread connecting tube in the dental chair units prior to the implementation of 240.4±28.4cfu/mL，224.2±30.4 cfu/mL and 268.9±28.5 cfu/mL in dental treatment units， decreased to 5.2 ± 4.1 cmf / ml， 8.6 ± 6.7cfu/mL， 10.6 ± 15.3cfu/mL respectively.p<0.001，The difference was statistically significant. Conclusion bacterial colonies can effectively reduce in dental chair unit water lines with PDCA cycle through the scientific and effective feedback mechanism.
Keyword：PDCA cycle； dental treatment units waterways； aseptic processing
PDCA循环（PDCA cycle）是美国质量管理专机戴明所提出，其核心思想是通过Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）及Action（处理）四个阶段实现对质量良好管理的目的[1]。PDCA最早在企业中得到广泛的应用，并获得了辉煌成果，近年来通过报道[2-3]显示PDCA在护理管理中得到了较好的应用。口腔治疗台水路（dentalunt unit water lines DUWLS）污染是普遍存在的客观事实，通过现场抽样检测，臧继荣对徐州市40 所医院具有独立水源的口腔综合治疗台水路水质进行细菌污染状况调查，结果发现在所调查的口腔治疗台水路中，储水瓶水、高速手机水和三用枪水细菌总数超标率分别为 56.52%、76.09%和89.13% [4]。自美国1996年报道首例因DUWLS军团菌肺炎感染致死病例后，已经引起口腔病医生的热点关注，美国对牙科非外科诊疗用水的细菌菌落标准为<200cfu/mL。本文回顾性分析了我院采用PDCA方法对口腔治疗台水路灭菌处理取得满意效果，能有效控制口腔治疗台水路细菌菌落于100cfu/mL以下，现做如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院口腔科门诊有口腔治疗台10台；医生10人，护士1人，地勤人员1人，实习生7人，年龄22-50岁，平均31.5岁。PDCA管理实施时间为2010年7月至9月。
1.2 PDCA循环应用方法 2010年4-6月，每周五下午由口腔专科护士按《牙科诊疗的感染控制》中的一周一次水路的无菌处理进行常规水路灭菌处理； 2010年7月至9月运用PDCA循环管理口腔治疗台的水路灭菌处理后；2010年10月至12月改为每周五中午由口腔专科护士进行常规的口腔诊疗椅水路灭菌处理。同时PDCA循环实施前后，每周五上午均由院感科专职人员完成我科10台口腔治疗台的诊疗用水的采样并送检验科微检室检测。
1.2.1.p：（Plan） 计划阶段：
1.2.1.1.分析现状 ①治疗台贮水瓶不便于拆卸，瓶盖无法消毒形成消毒盲区。②医护比失衡，整个门诊只有一个护士，常常消毒到一半时又有医生需要帮忙，导致消毒不落实；有时护士有空但牙椅上躺着有病人不能消毒。③我院口腔医务人员对口腔治疗台水路灭菌处理认识不足：不熟悉口腔治疗台的水路装置，换水时或工勤人员擦拭牙椅时忘复位导致用到自来水，市政自来水系统的水源本身存在着浮游微生物；换瓶时操作不规范，污染瓶内水管或污染瓶口；工作量大，病人多，医生操作前后没有做到冲水30秒 。
1.2.1.2.计划目标：口腔治疗用水菌落总数≤100cfu/ml。 1.2.2. D：（Do） 实施阶段：
1.2.2.1请设备科的人员进行水路改装，将治疗台水路中的不可拆卸的贮水瓶装置改为可拆卸的贮水瓶装置，避免消毒盲区；并自制标签贴于开关旁以明示开关方向。
1.2.2.2 增派护士1名，并合理调整上班时间，将周五上午进行口腔治疗台水路无菌处理改为中午。
1.2.2.3制定严格、规范的水路无菌处理规范。无菌处理（Asepsis）指通过移走、驱逐或毁灭微生物的方法，来预防由细菌引起的对生命组织或无菌材料的污染。每张口腔治疗台的水路每周至少需进行一次彻底的无菌处理。这样可以防止细菌在管道内的生长与繁殖。
①口腔治疗台水路无菌处理时间：每周五中午由专职护士对口腔治疗台水路无菌处理。
②口腔治疗台水路灭菌处理的具体步骤：
第一步：排空口腔治疗台水路内存水，卸下高低速手机的发动机（Motor）部分、低速手机的气动马达及超声波的工作头，避免消毒剂对这些部件引起损害。
第二步：关闭口腔治疗台水路的气、水开关，排空瓶内余气后卸下空瓶置入现配置的0.5%的含氯消毒液中灭菌，换上装有500ml含氯消毒剂的水瓶并充分摇动至少1分钟，使消毒液充分消毒盖上的引水管及瓶口后，拧紧盖子将贮水瓶放回治疗台中。
第三步：打开口腔治疗台水路的气、水开关，再把高低速手机、三用枪及超生洁牙器的水位调至最大后，一手握住高低速手机或超声波洁牙器的连接管对着另一手握住的大或小吸唾管及痰盂，脚踩踏板将消毒水徐徐送入吸唾管中，每条管子冲洗100ml。
第四步：关闭口腔治疗台水路的气、水开关，让系统保持这种状态30min以上（连续操作10台后）。
第五步：到回第一台牙椅，将剩余的消毒液对着瓶盖口及引水管反复冲洗后，用一个已消毒的装有蒸馏水250ml的水瓶换下空瓶，再摇动5秒后，再一手握住高低速手机或超声波洁牙器的连接管对着另一手握住的大或小吸唾管及痰盂，脚踩踏板将消毒水徐徐送入吸唾管中，每条管子冲洗50ml后再关闭口腔治疗台水路的气、水开关，排出余气后打开瓶子将剩下的50ml冲洗瓶口及管子，换上装有纯净水的瓶子后放回原位，再打开气、水并调好各管道的水量大小后备用。如此直至10台完成。
1.2.2.4定期组织口腔医务人员学习口腔治疗台水路灭菌处理的有关知识。
1.2.3 C（Check）检查 定期或不定期检查口腔治疗台的贮水瓶接口和贮水瓶内及手机连接管内水的细菌菌落数及口腔医务人员的口腔治疗台水路灭菌处理依从行为。
1.2.4 a（Action）处理阶段 对上述三个环节进行总结，同时始终贯穿于上述三个环节。具体为通过实施及检查阶段发现口腔治疗台水路灭菌处理中存在的问题，对严格按规范执行的工作人员进行表扬、鼓励，对实际操作中存在的缺陷及问题进行有效的处理。
1.3 效果评价 2010年4月至6月，每星期五上午由院感科专职人员完成对10台口腔治疗台的采样并送检验科微检室进行检测。按预定目标实施3个月后，2010年10-12月再由院感科专职人员完成对10台口腔治疗台的采样并送检验科微检室进行检测。比较PDCA循环管理前后口腔治疗台水路的贮水瓶接口和贮水瓶内残留水及手机连接管内水的细菌含量情况。
1.4 统计学方法 数据输入采用Foxprow 软件，数据处理采用SPSS 17.0统计软件，计数资料采用卡方检验，等级资料符合正态分布采用均数±标准差（X±s）表示，采用秩和检验，取显著性水平α=0.05进行双侧检验。
2 结果
PDCA循环前后的细菌含量比较 PDCA循环后口腔治疗台的贮水瓶接口和贮水瓶内水及手机连接管内水的细菌菌落均显著低于PDCA前，p<0.001.详见表1。
3 讨论
牙科水污染现象客观存在，但长时间来未能引起人们的高度重视。微生物污染是医疗器械交叉感染形成的主要原因，且由于牙科器械广泛的应用于每日诊疗活动中，我国基层医院患者较多，很容易引起交叉感染的发生。除了我们熟知的市政水系统中存在的悬浮微生物，DUWL 由狭窄细长的管道组成， 易被污染导致生物膜形成定植于口腔综合治疗台水路系统中，病原菌可随水流进入患者口腔， 或通过由超声洁牙机、高速涡轮手机产生的气溶胶被患者或医务人员吸入呼吸道， 从而增加牙科治疗感染的危险性。因此，口腔综合治疗台水路污染被认为是导致牙科交叉感染的重要途径之一，并引起广泛关注。污染duwls系统中内部生物膜致使水流污染或由于生物膜脱落引发污染。2012 年 2 月，《柳叶刀》 杂志报道，一位82 岁意大利女性患者在牙科治疗后发生血清 I 型嗜肺军团菌感染。从而罹患军团菌肺炎， 最终因感染性休克而死亡。在对该患者进行牙科治疗的高速涡轮机出水口检出了高达6.2×104CFU/mL 的嗜肺军团菌， 经 DNA 扩增片段长度多态性分析证实， 其基因型与患者分泌物中分离的嗜肺军团菌 DNA 基因型完全一致[5]。这是世界上首例有确凿证据的因 DUWL 污染而导致患者感染的病例。而Coleman DC的研究[6]发现牙科诊疗过程中使用的气溶胶及飞沫由牙科器械连接至口腔综合治疗台水路系统亦容易引发牙科医生及患者的感染。1996年美国加州出现一例疑似牙科治疗台军团菌肺炎引起感染致死的患者，引发社会的热烈关注，2000年美国制定了牙科治疗的理想标准，即用于非外科手术的牙科水细菌含量在200cfu/mL以下。迄今为止， 被证实切实有效的消毒剂包括过氧化氢 过氧化氢与银离子复合物 次氯酸钠等[7]，利用水和氯化钠电解制成的电化学活化水（ electrochemically activatedsolution，ECA） 具有良好的生物膜控制效果。
本研究中在最初设定PDCA计划时虽然强调消毒时间，但在实际操作中由于没有方便、快捷、醒目的计时仪器，往往凭借着消毒人员的自我感觉而定，因而在检查阶段（Check）发现后，通过购买简易的秒表计时装置进行电子计时从而达到既定时间消毒的目的（Action）。本次研究表明，PDCA是一个循环，其在设定好既定目标后，通过科学的方法、成熟的经验、良好的实施及反馈，可有效的发现工作中的不足之处、并通过将发现的问题引入到下一个PDCA循环中进行有效的加强。
参考文献：
[1] 肖新丽.PDCA循环管理在《外科护理学》教学中的应用[J].护理管理杂志，2006，6（10）30-31.
[2] 方琴.PDCA循环管理在ICU低年资护士培训中的应用现状[J].临床护理杂志，2013； （5） ： 64-67.
[3] 蔡珺.运用PDCA运用PDCA模式管理手术室医院感染的预防与控制[J].中华医院感染学杂志，2012，12（5）：1003-1005..
[4] 臧继荣.口腔治疗用水细菌污染状况调查与干预措施[J].中国消毒学杂志，2012，29（3）：998-1000.
[5] Ricci ML，Fontana S，Pinci F，et al.Pneumonia associated with a dental unit waterline[J]. Lancet，2012，379（ 9816） ： 684.
[6] Coleman DC， O'Donnell MJ， Shore AC，et al. Biofilm problems in dental unit water systems and its practical control[J]. J Appl Microbiol. 2009 May；106（5）：1424-1437.
[7] O'Donnell MJ，Boyle MA，Russell RJ，et al.Management of dental unit waterline biofilms in the 21st century[J]. Future Microbiol，2011，6（ 10） ： 1209-1226.