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摘 要：目的：探讨细节管理在预防小儿重型阑尾炎术后早期肠粘连的效果。方法：49例小儿重型阑尾炎进行细节管理作为治疗组，之前的44例传统组为对照组，将两组术后早期4周内发生肠粘连率进行比较分析。结果：两组早期肠粘连发生率相比P<0.05，差异有统计学意义。结论：采用细节管理在预防小儿重型阑尾炎术后早期肠粘连是种简单、有效的方法。
关键词：重型阑尾炎：细节管理：粘连：预防
小儿由于神经系统发育不完全，主诉不清等因素，小儿阑尾炎很容易误诊，导致阑尾坏疽、穿孔、脓肿等，临床上称为重型阑尾炎。重型阑尾炎术后并发症多，常见之一就是肠粘连。有报道，术后早期（4周内）粘连性肠梗阻，占术后早期肠梗阻的70%左右。单一的方法和制剂都不能取得满意的效果。我们自2011年1月对49例小儿重型阑尾炎进行细节管理以预防术后早期肠粘连，取得满意效果。现报告如下。
1. 资料和方法
1.1一般资料治疗组49例患者采用细节管理，其中男27例，女22例。年龄30月-12岁。其中坏疽性阑尾炎15例，阑尾穿孔34例；伴局限性腹膜炎12例，伴弥漫性腹膜炎29例，阑尾穿孔、周围脓肿8例。对照组为之前按传统治疗的44例小儿重型阑尾炎，其中男24例，女20例。年龄32月-14岁。其中坏疽性阑尾炎11例，阑尾穿孔33例；伴局限性腹膜炎10例，伴弥漫性腹膜炎31例，阑尾穿孔、周围脓肿3例。
1.2方法治疗组进行细节管理。包括1）术前、术后常规应用头孢三代+甲硝唑针；术中常规取腹腔渗液送细菌培养及药敏；待细菌培养报告后再调整，选用敏感的抗生素；抗生素应用至体温正常三天，同时复查血象及C反应蛋白均正常后停用。2）术中常规切除阑尾，残端无法包埋者行“8”字缝合，或覆盖阑尾系膜。吸净腹腔脓液，尤其注意盆腔及右下腹。冲洗时采用腹腔冲洗器，冲洗液可采用稀释的碘伏，冲洗过程中可手指进入腹腔，分开肠间疏松粘连，同时有利肠间的充分冲洗。冲洗后可用半湿的纱条再次拭干肝肾隐窝、小肠间、盆腔等处。3）除非阑尾残端坏疽严重，不能缝合，或其他特殊原因，腹腔冲洗干净后，一般不置腹腔引流管。本组1例因腹膜后阑尾穿孔并腹膜后巨大脓肿形成，术中由于腹膜后不利彻底冲洗而置三腔硅胶管于腹膜后引流，术后第2天引流液少即予拔除。4）术后第2天无论肛门有无排气，开始给予中药煎剂保留灌肠，一天二次。第5-6天后改为口服。疗程5-7天。对照组围手术期给予头孢三代+甲硝唑针抗感染治疗至体温正常3天停用，如效果不佳根据临床经验更换抗生素。术中彻底冲洗腹腔后，弥漫性腹膜炎者、局部脓肿形成者、阑尾根部坏疽穿孔者常规放置引流管，本组共有置管引流18例。术后未常规应用中药辅助治疗。
1.3观察指标 术后恢复情况，包括：体温恢复情况，肛门排气时间，创口愈合。术后早期(4周内)有无阵发性腹痛、呕吐、肛门停止排便排气、腹部立位平片有肠胀气及气液平等肠粘连情况。出院后对两组进行3-6月随访。分别比较两组4周内肠粘连发生率。
1.4统计学方法计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用x2检验。P <0.05为差异有统计学意义。
2.结果
治疗组体温恢复时间，肛门排气时间较对照组快（P<0.01），见表1；,治疗组肠粘连发生率较对照组少（P<0.05），见表2。
表1两组体温恢复情况，肛门排气时间（±s）
注：与对照组比较，*P<0.01
表2两组术后早期肠粘连发生率（例）
注：与对照组比较，*P<0.05
3.讨论
肠粘连的主要原因是腹膜的炎症和损伤。因此预防肠粘连首先要控制其病理因素。重型阑尾炎容易导致术后肠粘连主要原因在于其腹腔的严重感染。因此，术中需充分冲洗，有利减轻腹腔炎症。由于小儿腹腔较成人小、浅，且术中采用腹腔冲洗器，有利充分冲洗，但需注意肠间、肝肾隐窝、盆腔等处容易残留脓液。由于小儿阑尾误诊多，病史长，往往肠间有脓苔形成，导致肠管有粘连，术中尤其需注意分离肠粘连及肠间的脓液。由于腹腔引流管本身会对常规及周围组织产生刺激作用引起粘连，还可能对周围组织造成压迫不利于组织愈合，因此，术中阑尾残端稳妥善处理后，尽量不放置引流管。即便放置引流术后也应根据引流情况，及早拔除。由于围手术期的抗感染治疗也是治根之一。小儿重型阑尾炎的致病菌多为肠道菌群，绝大多数合并厌氧菌的感染，主要致病菌为大肠埃希氏菌，因此在药敏检查未报告前，兼顾小儿生理特点及药物副作用情况，我们首选头孢三代及甲硝唑。由于近年来抗生素的广泛应用，耐药菌明显增多。本组多例为β-内酰胺酶阳性的大肠埃希氏杆菌，药敏检查后及时调整抗生素。以往的标准是连续静脉应用抗生素10-14天，我们一般术后连续用抗生素5天，根据临床症状、体温恢复情况，复查血常规及C反应蛋白，两者均正常才停用抗生素。中药我们常选用大黄牡丹汤合桃红四物汤，大黄牡丹汤主要有泻热破瘀、散结消肿；而桃红四物汤有养血活血、促进损伤修复作用。两者共同作用可以荡涤瘀结、排脓消肿、促进创面愈合、肠道功能恢复。同时术后1-2天开始保留灌肠可以刺激肠壁及局部交感神经，使之处于激惹状态，促进肠蠕动功能，改善局部血运。消除因缺血造成肠粘连直接原因，从而抑制纤维粘连形成。
本研究显示，细节管理小儿重型阑尾炎对预防术后早期肠粘连有明显疗效。治疗组术后肛门排气时间、体温恢复时间教对照组短，P<0.01，有显著差异。术后早期4周内肠粘连发生率进行比较，有显著差异（P<0.05）。对预防小儿重型阑尾炎术后早期肠粘连是种廉价、有效的方法。减少患者经济负担。减少医疗纠纷的发生。
参考文献：
[1]陈子华，冯斌，冯超.预防阑尾炎术后早期肠粘连的临床观察[J].中国医师杂志，2004.6.(3)：370-371
[2] 郑珊.小儿急性穿孔性阑尾炎抗生素的选用[J].临床外科杂志，2006.14.(5)：271-272
[3] 李强,田金徽,杨克虎,等.重型阑尾炎术后非腹腔引流与腹腔引流的系统评价[J].复旦学报，2009.36.(4)：469-470
关键词：重型阑尾炎：细节管理：粘连：预防
小儿由于神经系统发育不完全，主诉不清等因素，小儿阑尾炎很容易误诊，导致阑尾坏疽、穿孔、脓肿等，临床上称为重型阑尾炎。重型阑尾炎术后并发症多，常见之一就是肠粘连。有报道，术后早期（4周内）粘连性肠梗阻，占术后早期肠梗阻的70%左右。单一的方法和制剂都不能取得满意的效果。我们自2011年1月对49例小儿重型阑尾炎进行细节管理以预防术后早期肠粘连，取得满意效果。现报告如下。
1. 资料和方法
1.1一般资料治疗组49例患者采用细节管理，其中男27例，女22例。年龄30月-12岁。其中坏疽性阑尾炎15例，阑尾穿孔34例；伴局限性腹膜炎12例，伴弥漫性腹膜炎29例，阑尾穿孔、周围脓肿8例。对照组为之前按传统治疗的44例小儿重型阑尾炎，其中男24例，女20例。年龄32月-14岁。其中坏疽性阑尾炎11例，阑尾穿孔33例；伴局限性腹膜炎10例，伴弥漫性腹膜炎31例，阑尾穿孔、周围脓肿3例。
1.2方法治疗组进行细节管理。包括1）术前、术后常规应用头孢三代+甲硝唑针；术中常规取腹腔渗液送细菌培养及药敏；待细菌培养报告后再调整，选用敏感的抗生素；抗生素应用至体温正常三天，同时复查血象及C反应蛋白均正常后停用。2）术中常规切除阑尾，残端无法包埋者行“8”字缝合，或覆盖阑尾系膜。吸净腹腔脓液，尤其注意盆腔及右下腹。冲洗时采用腹腔冲洗器，冲洗液可采用稀释的碘伏，冲洗过程中可手指进入腹腔，分开肠间疏松粘连，同时有利肠间的充分冲洗。冲洗后可用半湿的纱条再次拭干肝肾隐窝、小肠间、盆腔等处。3）除非阑尾残端坏疽严重，不能缝合，或其他特殊原因，腹腔冲洗干净后，一般不置腹腔引流管。本组1例因腹膜后阑尾穿孔并腹膜后巨大脓肿形成，术中由于腹膜后不利彻底冲洗而置三腔硅胶管于腹膜后引流，术后第2天引流液少即予拔除。4）术后第2天无论肛门有无排气，开始给予中药煎剂保留灌肠，一天二次。第5-6天后改为口服。疗程5-7天。对照组围手术期给予头孢三代+甲硝唑针抗感染治疗至体温正常3天停用，如效果不佳根据临床经验更换抗生素。术中彻底冲洗腹腔后，弥漫性腹膜炎者、局部脓肿形成者、阑尾根部坏疽穿孔者常规放置引流管，本组共有置管引流18例。术后未常规应用中药辅助治疗。
1.3观察指标 术后恢复情况，包括：体温恢复情况，肛门排气时间，创口愈合。术后早期(4周内)有无阵发性腹痛、呕吐、肛门停止排便排气、腹部立位平片有肠胀气及气液平等肠粘连情况。出院后对两组进行3-6月随访。分别比较两组4周内肠粘连发生率。
1.4统计学方法计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用x2检验。P <0.05为差异有统计学意义。
2.结果
治疗组体温恢复时间，肛门排气时间较对照组快（P<0.01），见表1；,治疗组肠粘连发生率较对照组少（P<0.05），见表2。
表1两组体温恢复情况，肛门排气时间（±s）
注：与对照组比较，*P<0.01
表2两组术后早期肠粘连发生率（例）
注：与对照组比较，*P<0.05
3.讨论
肠粘连的主要原因是腹膜的炎症和损伤。因此预防肠粘连首先要控制其病理因素。重型阑尾炎容易导致术后肠粘连主要原因在于其腹腔的严重感染。因此，术中需充分冲洗，有利减轻腹腔炎症。由于小儿腹腔较成人小、浅，且术中采用腹腔冲洗器，有利充分冲洗，但需注意肠间、肝肾隐窝、盆腔等处容易残留脓液。由于小儿阑尾误诊多，病史长，往往肠间有脓苔形成，导致肠管有粘连，术中尤其需注意分离肠粘连及肠间的脓液。由于腹腔引流管本身会对常规及周围组织产生刺激作用引起粘连，还可能对周围组织造成压迫不利于组织愈合，因此，术中阑尾残端稳妥善处理后，尽量不放置引流管。即便放置引流术后也应根据引流情况，及早拔除。由于围手术期的抗感染治疗也是治根之一。小儿重型阑尾炎的致病菌多为肠道菌群，绝大多数合并厌氧菌的感染，主要致病菌为大肠埃希氏菌，因此在药敏检查未报告前，兼顾小儿生理特点及药物副作用情况，我们首选头孢三代及甲硝唑。由于近年来抗生素的广泛应用，耐药菌明显增多。本组多例为β-内酰胺酶阳性的大肠埃希氏杆菌，药敏检查后及时调整抗生素。以往的标准是连续静脉应用抗生素10-14天，我们一般术后连续用抗生素5天，根据临床症状、体温恢复情况，复查血常规及C反应蛋白，两者均正常才停用抗生素。中药我们常选用大黄牡丹汤合桃红四物汤，大黄牡丹汤主要有泻热破瘀、散结消肿；而桃红四物汤有养血活血、促进损伤修复作用。两者共同作用可以荡涤瘀结、排脓消肿、促进创面愈合、肠道功能恢复。同时术后1-2天开始保留灌肠可以刺激肠壁及局部交感神经，使之处于激惹状态，促进肠蠕动功能，改善局部血运。消除因缺血造成肠粘连直接原因，从而抑制纤维粘连形成。
本研究显示，细节管理小儿重型阑尾炎对预防术后早期肠粘连有明显疗效。治疗组术后肛门排气时间、体温恢复时间教对照组短，P<0.01，有显著差异。术后早期4周内肠粘连发生率进行比较，有显著差异（P<0.05）。对预防小儿重型阑尾炎术后早期肠粘连是种廉价、有效的方法。减少患者经济负担。减少医疗纠纷的发生。
参考文献：
[1]陈子华，冯斌，冯超.预防阑尾炎术后早期肠粘连的临床观察[J].中国医师杂志，2004.6.(3)：370-371
[2] 郑珊.小儿急性穿孔性阑尾炎抗生素的选用[J].临床外科杂志，2006.14.(5)：271-272
[3] 李强,田金徽,杨克虎,等.重型阑尾炎术后非腹腔引流与腹腔引流的系统评价[J].复旦学报，2009.36.(4)：469-470