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【关键词】 胫骨骨折；锁定加压钢板；内固定；接骨板
文章编号：1003-1383(2008)03-0318-02中图分类号：R 683.42文献标识码：B
锁定加压钢板（LCP）是AO新一代钢板螺钉内固定系统，国外临床应用已取得较好效果［1］。注重保护骨折部位的生物学环境，特别是对于胫骨近端骨折，LCP有固定可靠、早期功能锻炼、不需要解剖复位等优点［2］。相比之下、国内治疗这类骨折多用T型或L型钢板等［3］。由于传统手术入路切口长、损伤大，对于老年人来说，仍有可能增加手术风险。2002年3月至2007年12月，我科采用微创接骨板内固定技术（MIPPO）治疗老年胫骨骨折16例，取得满意疗效。现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组 16 例，男12例，女4例；年龄 56～72岁，平均65.8岁。按AO分型41A型3例，41B型4例，42B型2例，42C型 2例，43A型 2例， 43B型2例， 43C型 1 例。开放型骨折6例。Gustilo分型Ⅰ型6例，Ⅱ型2例，胫骨中段4例，胫骨远端4例。
2.手术方法 骨干部位应用锁定加压钢板（LCP），邻近或波及近端关节面应用高尔夫钢板(GOLF-Plate）固定，邻近或波及远端关节面应用解剖型钢板固定，如果合并腓骨中下1/3骨折，可先予复位固定，帮助恢复胫骨长度及力线。C-形臂下采用经皮间接复位技术基本恢复胫骨长度及力线，不要求解剖复位，注意无旋转移位，波及近端关节面的骨折，闭合复位困难者行有限切开复位。于骨折远近端作3～4 cm小切口，向对端建立皮下隧道或肌肉下隧道，插入钢板，远近端各拧入3～4枚螺钉，邻近远近端关节面用松质骨螺钉，通过皮外放置相同型号、长度的钢板作为模板，经相对应孔做小切口，钻孔、拧钉。骨折端一般不予螺钉固定，对于较大骨折段或骨折块，若活动度较大或移位明显，可以单枚加压螺钉固定，通过钢板对骨折断端直接贴附挤压，螺钉的牵引作用能达到一定的间接复位效果。
3.术后处理 患肢弹力绷带包扎，抬高患肢，术后第2天开始膝、踝关节不负重关节功能锻炼。术后6～8周摄片，根据骨痂生长情况开始扶拐部分负重活动。
4.随访及评估 全部病例进行临床随访,采用门诊定期预约随访的方法，术前、术后1周、术后6周、术后12周、术后半年及术后1年分别摄X线片对比，外观有与健侧对比测量患肢成角、旋转和短缩情况。对照测试踝膝关节功能，按Johner-Wruhs方法评价功能，分为优、良、中、差。优：为骨折愈合，膝踝关节活动正常并能对抗力量,步态正常无疼痛，胫骨无成角畸形、短缩小于5 mm、旋转小于5°，无感染、神经血管伤等并发症；良：为骨折愈合，膝踝关节活动超过正常75%，对抗力量稍受限，步态正常偶有疼痛，胫骨无成角畸形、短缩小于5°、短缩5 ～10 mm、旋转5°～10°，无感染、可伴轻度神经血管伤等并发症；中：为骨折愈合，膝踝关节活动超过正常50%，对抗力量明显受限，跛行步态，中度疼痛，胫骨成角畸形10°～20°、短缩10～20 mm、旋转10°～20°，无感染、可伴中度血管伤等并发症；差：为骨折愈合延迟或骨不连，膝踝关节活动小于正常50％，不能对抗力量，明显跛行步态，疼痛明显，胫骨成角畸形超过20°、短缩超过20 mm、旋转超过20°，可并发感染，可伴重度神经血管伤等并发症。总体疗效以手术耗时、术中输血、术后伤口愈合、疼痛时间、功能恢复及骨折愈合时间以及并发症评定疗效。骨折愈合以临床症
状以及Ｘ线表现为评定指标，临床表现骨折端完全负重无痛，局部无叩压痛，X线表现骨折线消失判定为临床愈合。
结果
随访16例，全部伤口一期愈合，全部病例随访时间4～16个月，平均11个月，手术时间45～160 min，平均80 min，术无输血，出血量50～100 ml。术后仅1例病人发热39℃，经对症处理好转，余下15例病人体温均正常；1例病人伤口外隧道部位皮肤发红，未处理自愈。X线片显示骨痂出现时间为6～11周，平均8周，骨愈合时间4～14个月，平均6.1个月，无再骨折发生。采用Johner～Wruhs评分标准，优10 例，良4例，中2例，差0例；以优良满意为标准，本组病例总体满意率为87.5%。
讨论
1.微创手术的优点 所谓微创系指微小创伤，是指以最小的侵袭、最小的生理干扰达到最佳外科疗效的一种新的外科技术。可以说微创的目标是：比现行的标准外科手术具有更小的手术切口，更佳的内环境稳定状态，更轻的全身反应、更少的瘢痕愈合、更短的恢复时间和更好的心理效应，从这个角度来说，减小手术切口和减少术中剥离无疑对患者更有利，MIPPO可以说就是遵循微小创伤目标而发展起来的一种新的内固定技术，其强调尽量保持骨折处生物学完整性，应用间接复位技术进行钢板固定。应用MIPPO技术治疗胫骨骨折、无疑也是遵照微创原理，尽可能地保持骨折处软组织的完整性。研究结果显示患者术后疼痛的时间较短，愿意较早开始功能锻炼，功能恢复也较满意。
2.经皮间接复位技术 间接复位理论的出现明显促进了生物学内固定的发展，使微创手术真正成为可能。正如Mast等［4］所倡导的，应用牵引床，手法整复，钢板的挤、拉等措施使大的骨折块复位，充分利用周围完整的软组织夹板作用，将其他碎骨块基本复位。具体措施有：术前有效的牵引，使骨折达到初步的复位，又有利于消肿，为手术中骨折复位打下基础；术中在C形臂下维持牵引，并纠正成角及侧方移位，困难时可采用克氏钉撬拔或经皮点状复位钳协助复位，维持初步稳定，并可经皮螺钉固定；若骨折短缩经术前术中牵引纠正不满意，可在胫骨固定前，先行腓骨切开复位内固定，以恢复小腿长度及胶体的对线，建立外侧柱的完整与稳定，仍有内翻可予外固定支架撑开，恢复胫骨轴线；若软组织链不完整，软组织夹板作用不充分，大骨块仍有侧方移位，利用钢板对骨折断端直接贴附挤压、牵引作用也能达到一定的间接复位效果；波及关节面的骨折可透视下撬拔复位，必要时行有限切开复位或者关节镜协助整复关节面，经皮予克氏钉或中空螺钉固定，维持关节面平整与稳定。
3.经皮微创接骨板固定技术 本组16例采用MIPPO均愈合，包括6例开放型骨折均无感染发生。因接骨板提供了充分的力学稳定，所有患者均不需要外固定，能早期行关节功能锻炼，功能恢复优良。Helfet等［5］报道20例胫骨远端不稳定关节内骨折和开放性关节外骨折，关节内骨折块行有限切开复位内固定，关节外骨折用MIPPO技术固定，结果骨折均愈合，无感染发生。当然对适应证的选择应合理，Gustilo Ⅲ型开放型骨折慎用；简单的骨干部位胫骨骨折，交锁钉内固定治疗仍为金标准。
4.内固定材料的选择 本组骨干部位应用LCP；邻近或波及近端关节面应用GOLF-Plate；邻近或波及远端关节面应用解剖型钢板，均能达到满意的复位、牢固的固定，无内固定失效、断裂的发生。现在已有专用于MIPPO技术的内固定材料问世，LCP是新一代接骨板螺钉系统，其特点为：①螺钉头和钢板孔具有螺纹，可以锁定，对骨折端产生良好的稳定作用；②螺钉为自攻钻型，减少操作步骤和节省手术时间；③锁定结构改变了接骨板以摩擦力为基础的传统固定模式，使接骨板与骨面的压力降至最低，保护了骨膜和骨的血运；④锁定结构还可使钢板应用时不需要严格的预弯；⑤螺钉和钢板形成不同方向的成角锁定，提高了内置物的抗拔出力，特别适合于骨质疏松的患者；⑥接骨板近端有一些小孔。有利于修复肩袖，关节囊和小的骨块；⑦钢板插入端的流线型设计，既有利于插入，又能避免对骨膜和其他软组织的损伤，因为胫骨近端骨折很多发生在老年人，这种患者既要考虑尽早开始功能锻炼，又要注意老年骨质疏松的存在，螺钉把持力的不足，以致内固定失败。LCP抗拔出力强和成角稳定的特点非常适用于这类患者，毫无疑问，LCP为老年胫骨骨折提供了一种新的内固定选择。
因此，对较复杂的胫骨干骨折，邻近或波及关节面髓内钉无法牢固固定的骨折，GustiloⅠ，Ⅱ型骨折，使用MIPPO能最大限度地保护骨折处血供，促进骨折愈合，减少感染和再骨折的危险性，较好地维持骨折的稳定性，能早期功能锻炼，减少关节功能障碍，适合临床推广应用。
参考文献
［1］Sommer C,Gautier E,Muller M，et al.First clinical results of the locking compressionplate(LCP)［J］.Injury ,2003,34,(2):43.
［2］wagner,M.General principles for the clinical use of the LCP［J］.Injury, 2003, 34 (2):31.
［3］董新明.T型或L型钢板治疗胫骨平台骨折18例分析［J］.蚌埠医学院学报，2004，29（2）：143-144.
［4］陈鸿辉.现代骨科治疗新理念——生物学固定［J］.国外医学•骨科学分册，2003，24（4）：196-198.
［5］Helfet DL,shonnard DY,Lerine D,et al.Minimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia［J］.Injury,2004,35, (suppll): S42-S48.
(收稿日期：2008-02-13 修回日期：2008-05-26)
(编辑：潘明志)
文章编号：1003-1383(2008)03-0318-02中图分类号：R 683.42文献标识码：B
锁定加压钢板（LCP）是AO新一代钢板螺钉内固定系统，国外临床应用已取得较好效果［1］。注重保护骨折部位的生物学环境，特别是对于胫骨近端骨折，LCP有固定可靠、早期功能锻炼、不需要解剖复位等优点［2］。相比之下、国内治疗这类骨折多用T型或L型钢板等［3］。由于传统手术入路切口长、损伤大，对于老年人来说，仍有可能增加手术风险。2002年3月至2007年12月，我科采用微创接骨板内固定技术（MIPPO）治疗老年胫骨骨折16例，取得满意疗效。现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组 16 例，男12例，女4例；年龄 56～72岁，平均65.8岁。按AO分型41A型3例，41B型4例，42B型2例，42C型 2例，43A型 2例， 43B型2例， 43C型 1 例。开放型骨折6例。Gustilo分型Ⅰ型6例，Ⅱ型2例，胫骨中段4例，胫骨远端4例。
2.手术方法 骨干部位应用锁定加压钢板（LCP），邻近或波及近端关节面应用高尔夫钢板(GOLF-Plate）固定，邻近或波及远端关节面应用解剖型钢板固定，如果合并腓骨中下1/3骨折，可先予复位固定，帮助恢复胫骨长度及力线。C-形臂下采用经皮间接复位技术基本恢复胫骨长度及力线，不要求解剖复位，注意无旋转移位，波及近端关节面的骨折，闭合复位困难者行有限切开复位。于骨折远近端作3～4 cm小切口，向对端建立皮下隧道或肌肉下隧道，插入钢板，远近端各拧入3～4枚螺钉，邻近远近端关节面用松质骨螺钉，通过皮外放置相同型号、长度的钢板作为模板，经相对应孔做小切口，钻孔、拧钉。骨折端一般不予螺钉固定，对于较大骨折段或骨折块，若活动度较大或移位明显，可以单枚加压螺钉固定，通过钢板对骨折断端直接贴附挤压，螺钉的牵引作用能达到一定的间接复位效果。
3.术后处理 患肢弹力绷带包扎，抬高患肢，术后第2天开始膝、踝关节不负重关节功能锻炼。术后6～8周摄片，根据骨痂生长情况开始扶拐部分负重活动。
4.随访及评估 全部病例进行临床随访,采用门诊定期预约随访的方法，术前、术后1周、术后6周、术后12周、术后半年及术后1年分别摄X线片对比，外观有与健侧对比测量患肢成角、旋转和短缩情况。对照测试踝膝关节功能，按Johner-Wruhs方法评价功能，分为优、良、中、差。优：为骨折愈合，膝踝关节活动正常并能对抗力量,步态正常无疼痛，胫骨无成角畸形、短缩小于5 mm、旋转小于5°，无感染、神经血管伤等并发症；良：为骨折愈合，膝踝关节活动超过正常75%，对抗力量稍受限，步态正常偶有疼痛，胫骨无成角畸形、短缩小于5°、短缩5 ～10 mm、旋转5°～10°，无感染、可伴轻度神经血管伤等并发症；中：为骨折愈合，膝踝关节活动超过正常50%，对抗力量明显受限，跛行步态，中度疼痛，胫骨成角畸形10°～20°、短缩10～20 mm、旋转10°～20°，无感染、可伴中度血管伤等并发症；差：为骨折愈合延迟或骨不连，膝踝关节活动小于正常50％，不能对抗力量，明显跛行步态，疼痛明显，胫骨成角畸形超过20°、短缩超过20 mm、旋转超过20°，可并发感染，可伴重度神经血管伤等并发症。总体疗效以手术耗时、术中输血、术后伤口愈合、疼痛时间、功能恢复及骨折愈合时间以及并发症评定疗效。骨折愈合以临床症
状以及Ｘ线表现为评定指标，临床表现骨折端完全负重无痛，局部无叩压痛，X线表现骨折线消失判定为临床愈合。
结果
随访16例，全部伤口一期愈合，全部病例随访时间4～16个月，平均11个月，手术时间45～160 min，平均80 min，术无输血，出血量50～100 ml。术后仅1例病人发热39℃，经对症处理好转，余下15例病人体温均正常；1例病人伤口外隧道部位皮肤发红，未处理自愈。X线片显示骨痂出现时间为6～11周，平均8周，骨愈合时间4～14个月，平均6.1个月，无再骨折发生。采用Johner～Wruhs评分标准，优10 例，良4例，中2例，差0例；以优良满意为标准，本组病例总体满意率为87.5%。
讨论
1.微创手术的优点 所谓微创系指微小创伤，是指以最小的侵袭、最小的生理干扰达到最佳外科疗效的一种新的外科技术。可以说微创的目标是：比现行的标准外科手术具有更小的手术切口，更佳的内环境稳定状态，更轻的全身反应、更少的瘢痕愈合、更短的恢复时间和更好的心理效应，从这个角度来说，减小手术切口和减少术中剥离无疑对患者更有利，MIPPO可以说就是遵循微小创伤目标而发展起来的一种新的内固定技术，其强调尽量保持骨折处生物学完整性，应用间接复位技术进行钢板固定。应用MIPPO技术治疗胫骨骨折、无疑也是遵照微创原理，尽可能地保持骨折处软组织的完整性。研究结果显示患者术后疼痛的时间较短，愿意较早开始功能锻炼，功能恢复也较满意。
2.经皮间接复位技术 间接复位理论的出现明显促进了生物学内固定的发展，使微创手术真正成为可能。正如Mast等［4］所倡导的，应用牵引床，手法整复，钢板的挤、拉等措施使大的骨折块复位，充分利用周围完整的软组织夹板作用，将其他碎骨块基本复位。具体措施有：术前有效的牵引，使骨折达到初步的复位，又有利于消肿，为手术中骨折复位打下基础；术中在C形臂下维持牵引，并纠正成角及侧方移位，困难时可采用克氏钉撬拔或经皮点状复位钳协助复位，维持初步稳定，并可经皮螺钉固定；若骨折短缩经术前术中牵引纠正不满意，可在胫骨固定前，先行腓骨切开复位内固定，以恢复小腿长度及胶体的对线，建立外侧柱的完整与稳定，仍有内翻可予外固定支架撑开，恢复胫骨轴线；若软组织链不完整，软组织夹板作用不充分，大骨块仍有侧方移位，利用钢板对骨折断端直接贴附挤压、牵引作用也能达到一定的间接复位效果；波及关节面的骨折可透视下撬拔复位，必要时行有限切开复位或者关节镜协助整复关节面，经皮予克氏钉或中空螺钉固定，维持关节面平整与稳定。
3.经皮微创接骨板固定技术 本组16例采用MIPPO均愈合，包括6例开放型骨折均无感染发生。因接骨板提供了充分的力学稳定，所有患者均不需要外固定，能早期行关节功能锻炼，功能恢复优良。Helfet等［5］报道20例胫骨远端不稳定关节内骨折和开放性关节外骨折，关节内骨折块行有限切开复位内固定，关节外骨折用MIPPO技术固定，结果骨折均愈合，无感染发生。当然对适应证的选择应合理，Gustilo Ⅲ型开放型骨折慎用；简单的骨干部位胫骨骨折，交锁钉内固定治疗仍为金标准。
4.内固定材料的选择 本组骨干部位应用LCP；邻近或波及近端关节面应用GOLF-Plate；邻近或波及远端关节面应用解剖型钢板，均能达到满意的复位、牢固的固定，无内固定失效、断裂的发生。现在已有专用于MIPPO技术的内固定材料问世，LCP是新一代接骨板螺钉系统，其特点为：①螺钉头和钢板孔具有螺纹，可以锁定，对骨折端产生良好的稳定作用；②螺钉为自攻钻型，减少操作步骤和节省手术时间；③锁定结构改变了接骨板以摩擦力为基础的传统固定模式，使接骨板与骨面的压力降至最低，保护了骨膜和骨的血运；④锁定结构还可使钢板应用时不需要严格的预弯；⑤螺钉和钢板形成不同方向的成角锁定，提高了内置物的抗拔出力，特别适合于骨质疏松的患者；⑥接骨板近端有一些小孔。有利于修复肩袖，关节囊和小的骨块；⑦钢板插入端的流线型设计，既有利于插入，又能避免对骨膜和其他软组织的损伤，因为胫骨近端骨折很多发生在老年人，这种患者既要考虑尽早开始功能锻炼，又要注意老年骨质疏松的存在，螺钉把持力的不足，以致内固定失败。LCP抗拔出力强和成角稳定的特点非常适用于这类患者，毫无疑问，LCP为老年胫骨骨折提供了一种新的内固定选择。
因此，对较复杂的胫骨干骨折，邻近或波及关节面髓内钉无法牢固固定的骨折，GustiloⅠ，Ⅱ型骨折，使用MIPPO能最大限度地保护骨折处血供，促进骨折愈合，减少感染和再骨折的危险性，较好地维持骨折的稳定性，能早期功能锻炼，减少关节功能障碍，适合临床推广应用。
参考文献
［1］Sommer C,Gautier E,Muller M，et al.First clinical results of the locking compressionplate(LCP)［J］.Injury ,2003,34,(2):43.
［2］wagner,M.General principles for the clinical use of the LCP［J］.Injury, 2003, 34 (2):31.
［3］董新明.T型或L型钢板治疗胫骨平台骨折18例分析［J］.蚌埠医学院学报，2004，29（2）：143-144.
［4］陈鸿辉.现代骨科治疗新理念——生物学固定［J］.国外医学•骨科学分册，2003，24（4）：196-198.
［5］Helfet DL,shonnard DY,Lerine D,et al.Minimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia［J］.Injury,2004,35, (suppll): S42-S48.
(收稿日期：2008-02-13 修回日期：2008-05-26)
(编辑：潘明志)