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摘要：疼痛是外科手术后普遍存在的问题，医学界非常重视疼痛反应。国际疼痛研究协会（IASP）1979 年将疼痛定义为“是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤”。对于心脏外科经历开胸术的患者来说，疼痛更是患者康复道路上的一大障碍。近年来，我国心脏外科的手术技术和安全性已经接近国际水平，但与发达国家相比，尚存的一个明显差距就是术后病人生活质量明显较低，其中重要的因素是镇痛和镇静不足。因此加强疼痛的预防及护理是心外科护士重要的工作之一。笔者对近年的心脏外科术后疼痛护理进展作一综述。
关键词：心脏外科 术后疼痛 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0293-02
心脏病患者外科手术后疼痛是一种常见症状，尤其是伤口疼痛对患者的心脏负荷，血液动力学，睡眠，饮食有显著影响，严重影响了患者术后的恢复。因此术后疼痛护理已成为减轻患者痛苦，促进术后早日康复的重要环节，是术后护理的一个重点。
1 心脏手术后疼痛原因
1.1 心理因素。焦虑、恐惧等不良的心理因素可降低痛阈值，易感觉术后疼痛，且延长疼痛的持续时间。术前心理应激状态对术后疼痛有明显影响，基础心理应激水平的高低与术后疼痛程度、持续时间呈显著正相关。
1.2 手术切口因素。胸骨正中切口时须劈开胸骨，横切口时需撑开肋间隙或切断肋骨，且手术切口位于肋间，使肋间神经及其分支损伤，因而心脏外科术后胸壁的创伤大，切口疼痛较重。不同切口疼痛程度不一样，胸骨下段小切口比常规切口疼痛感轻。管道的刺激口、鼻气管插管，尿管，心包、纵膈或（和）胸腔引流管等均可形成刺激，引起牵拉和疼痛感。
1.3 个体及环境因素。患者对疼痛的敏感程度及耐受力与性别、年龄、社会文化背景、人格、既往经验及环境等因素有关。此外，ICU 陌生的环境及监护仪器的噪音、强光等刺激易使患者产生紧张与焦虑，而焦虑情绪能降低痛阈值，从而加重了患者的疼痛感。
1.4 心脏手术后疼痛特点。心脏手术后疼痛有特殊的规律。有报道心脏术后严重疼痛的发生率为55%。疼痛多位于切口处，但也有胸膜疼痛者，部分病人伴有双侧肩背部疼痛；疼痛性质为刀割样锐痛或胀裂样疼痛。所有病人都存在运动和咳嗽时疼痛，安静时无痛者仅占10%。拔除气管导管时约80%病人有疼痛，其中近10%疼痛严重。疼痛一般在拔除气管导管后4h开始加重，安静时疼痛于12～36h 达到高峰，36h后开始减轻，但到术后第6天仍处于较高水平。咳嗽或运动是诱发术后疼痛的主要原因。术后疼痛是整个住院期间最痛苦的经历，有67%病人认为术后确实需要镇痛。
2 心脏外科术后疼痛的护理措施
2.1 正确评估术后疼痛。有调查发现，护士对病人疼痛的评估往往低于病人的自我感觉。54%术后病人疼痛比护士想像得严重。受调查护士中82%被常规或传统处理病人疼痛的方法所限制，36%护士没有意识到她们对疼痛的认识与病人是有区别的。由于许多护士没有受过专门训练，又缺乏相关的镇痛知识，致使其不相信病人对疼痛的诉说。提高疼痛护理的效果，与护士具备镇痛知识、技能以及对病人的态度密切相关。护士应学会使用疼痛测量工具，根据疼痛发生的时间和针对术后疼痛的原因进行客观分析，主动评估疼痛，并采取止痛措施。
2.2 药物措施。间断肌肉或皮下注射阿片类药物镇痛：临床上最常用的给药方法，但存在注射部位疼痛、镇痛作用短暂、需反复注射、血药浓度不恒定等缺点。口服镇痛药物：口服鸦片类术后镇痛率95%，低技术、低风险、简单、易于使用，但起效慢，疗效不确定。患者自控止痛法（PCA）：当患者感觉到疼痛发生或加剧时，按压控制按钮，准备好的止痛剂经静脉套管注入体内而达到镇痛目的。该方法优点是容易止痛，血药浓度稳定，镇痛效果确切。间断静脉推注镇痛药物：多与镇静药物联用。钟敏等建议对有肺动脉高压的婴幼儿应给予芬太尼和吗啡间断静脉推注。但是应用静脉推注镇痛药物后要注意观察血液动力学变化，发现血压下降明显，立即暂停扩血管药和补充血容量使血压回升。胸段硬膜外麻醉和镇痛：对冠状动脉旁路搭桥术后镇痛效果良好，可减少阿片类药物用量，降低心肌氧耗，改善血液动力学的稳定性，降低术中及术后心肌缺血的发生率，改善肺功能，利于早期气管拔管和出院。消炎痛栓联合小剂量盐酸哌替啶镇痛法：术后即予 100mg 消炎痛栓纳肛，使疼痛程度减轻，4小时后再次给予盐酸哌替啶。这种镇痛方法镇痛效果明显，且不良反应小。
2.3 一般护理。设置优美舒适的环境，有计划地集中操作且动作轻柔，减少病人的焦虑、恐惧感，使之保持心情愉快，提高痛阈。协助改变体位及进行咳嗽，有效缓解咳嗽引起的疼痛。管道的护理。心脏术后多种管道留置是一大特点，术后对各引流管、测压管等应妥善固定，防止滑脱、扭曲、牵拉刺激伤口而加重疼痛。加强医患沟通，给予心理支持。随着手术损伤的愈合，非手术因素成为引起不舒适的主要原因。耐心听取病人的感受，加强宣教使病人获得相关知识，能主动参与疼痛管理，自我评估疼痛变化，自觉掌握缓解疼痛的方法。
3 结语
随着人们对疼痛认识的加深，在心脏外科ICU里，只注意血流动力学的变化和呼吸平稳而不关注患者有否疼痛的时代将成为过往。但是我们也清楚地看到，临床上依然有对疼痛的判断不准确、对疼痛的干预重视不够等等情况，它们制约着疼痛护理的发展。如何让疼痛评判标准更加准确、简便、易行，让控制疼痛的方法更有效、可控且副作用更少，将是今后努力的方向。
参考文献
[1] 林玉琴，陈美娇，伍景红.心脏外科手术患者术后精神障碍相关因素分析及护理[J].齐鲁护理杂志，2013，06：76-78
[2] 刘芷芬，程伟兰.浅谈心脏外科手术病人的心理护理[J].山西护理杂志，1988，03：173-175
[3] 戴芬，周汝元.心脏外科术后患者疼痛的护理进展[J].安徽医学，2011，04：556-558
[4] 昌艳军，杨满青，谭坚铃.心脏外科术后疼痛的护理进展[J].护理学报，2006，05：19-21
关键词：心脏外科 术后疼痛 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0293-02
心脏病患者外科手术后疼痛是一种常见症状，尤其是伤口疼痛对患者的心脏负荷，血液动力学，睡眠，饮食有显著影响，严重影响了患者术后的恢复。因此术后疼痛护理已成为减轻患者痛苦，促进术后早日康复的重要环节，是术后护理的一个重点。
1 心脏手术后疼痛原因
1.1 心理因素。焦虑、恐惧等不良的心理因素可降低痛阈值，易感觉术后疼痛，且延长疼痛的持续时间。术前心理应激状态对术后疼痛有明显影响，基础心理应激水平的高低与术后疼痛程度、持续时间呈显著正相关。
1.2 手术切口因素。胸骨正中切口时须劈开胸骨，横切口时需撑开肋间隙或切断肋骨，且手术切口位于肋间，使肋间神经及其分支损伤，因而心脏外科术后胸壁的创伤大，切口疼痛较重。不同切口疼痛程度不一样，胸骨下段小切口比常规切口疼痛感轻。管道的刺激口、鼻气管插管，尿管，心包、纵膈或（和）胸腔引流管等均可形成刺激，引起牵拉和疼痛感。
1.3 个体及环境因素。患者对疼痛的敏感程度及耐受力与性别、年龄、社会文化背景、人格、既往经验及环境等因素有关。此外，ICU 陌生的环境及监护仪器的噪音、强光等刺激易使患者产生紧张与焦虑，而焦虑情绪能降低痛阈值，从而加重了患者的疼痛感。
1.4 心脏手术后疼痛特点。心脏手术后疼痛有特殊的规律。有报道心脏术后严重疼痛的发生率为55%。疼痛多位于切口处，但也有胸膜疼痛者，部分病人伴有双侧肩背部疼痛；疼痛性质为刀割样锐痛或胀裂样疼痛。所有病人都存在运动和咳嗽时疼痛，安静时无痛者仅占10%。拔除气管导管时约80%病人有疼痛，其中近10%疼痛严重。疼痛一般在拔除气管导管后4h开始加重，安静时疼痛于12～36h 达到高峰，36h后开始减轻，但到术后第6天仍处于较高水平。咳嗽或运动是诱发术后疼痛的主要原因。术后疼痛是整个住院期间最痛苦的经历，有67%病人认为术后确实需要镇痛。
2 心脏外科术后疼痛的护理措施
2.1 正确评估术后疼痛。有调查发现，护士对病人疼痛的评估往往低于病人的自我感觉。54%术后病人疼痛比护士想像得严重。受调查护士中82%被常规或传统处理病人疼痛的方法所限制，36%护士没有意识到她们对疼痛的认识与病人是有区别的。由于许多护士没有受过专门训练，又缺乏相关的镇痛知识，致使其不相信病人对疼痛的诉说。提高疼痛护理的效果，与护士具备镇痛知识、技能以及对病人的态度密切相关。护士应学会使用疼痛测量工具，根据疼痛发生的时间和针对术后疼痛的原因进行客观分析，主动评估疼痛，并采取止痛措施。
2.2 药物措施。间断肌肉或皮下注射阿片类药物镇痛：临床上最常用的给药方法，但存在注射部位疼痛、镇痛作用短暂、需反复注射、血药浓度不恒定等缺点。口服镇痛药物：口服鸦片类术后镇痛率95%，低技术、低风险、简单、易于使用，但起效慢，疗效不确定。患者自控止痛法（PCA）：当患者感觉到疼痛发生或加剧时，按压控制按钮，准备好的止痛剂经静脉套管注入体内而达到镇痛目的。该方法优点是容易止痛，血药浓度稳定，镇痛效果确切。间断静脉推注镇痛药物：多与镇静药物联用。钟敏等建议对有肺动脉高压的婴幼儿应给予芬太尼和吗啡间断静脉推注。但是应用静脉推注镇痛药物后要注意观察血液动力学变化，发现血压下降明显，立即暂停扩血管药和补充血容量使血压回升。胸段硬膜外麻醉和镇痛：对冠状动脉旁路搭桥术后镇痛效果良好，可减少阿片类药物用量，降低心肌氧耗，改善血液动力学的稳定性，降低术中及术后心肌缺血的发生率，改善肺功能，利于早期气管拔管和出院。消炎痛栓联合小剂量盐酸哌替啶镇痛法：术后即予 100mg 消炎痛栓纳肛，使疼痛程度减轻，4小时后再次给予盐酸哌替啶。这种镇痛方法镇痛效果明显，且不良反应小。
2.3 一般护理。设置优美舒适的环境，有计划地集中操作且动作轻柔，减少病人的焦虑、恐惧感，使之保持心情愉快，提高痛阈。协助改变体位及进行咳嗽，有效缓解咳嗽引起的疼痛。管道的护理。心脏术后多种管道留置是一大特点，术后对各引流管、测压管等应妥善固定，防止滑脱、扭曲、牵拉刺激伤口而加重疼痛。加强医患沟通，给予心理支持。随着手术损伤的愈合，非手术因素成为引起不舒适的主要原因。耐心听取病人的感受，加强宣教使病人获得相关知识，能主动参与疼痛管理，自我评估疼痛变化，自觉掌握缓解疼痛的方法。
3 结语
随着人们对疼痛认识的加深，在心脏外科ICU里，只注意血流动力学的变化和呼吸平稳而不关注患者有否疼痛的时代将成为过往。但是我们也清楚地看到，临床上依然有对疼痛的判断不准确、对疼痛的干预重视不够等等情况，它们制约着疼痛护理的发展。如何让疼痛评判标准更加准确、简便、易行，让控制疼痛的方法更有效、可控且副作用更少，将是今后努力的方向。
参考文献
[1] 林玉琴，陈美娇，伍景红.心脏外科手术患者术后精神障碍相关因素分析及护理[J].齐鲁护理杂志，2013，06：76-78
[2] 刘芷芬，程伟兰.浅谈心脏外科手术病人的心理护理[J].山西护理杂志，1988，03：173-175
[3] 戴芬，周汝元.心脏外科术后患者疼痛的护理进展[J].安徽医学，2011，04：556-558
[4] 昌艳军，杨满青，谭坚铃.心脏外科术后疼痛的护理进展[J].护理学报，2006，05：19-21