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【摘要】 目的:探讨软通道穿刺引流技术在高血压脑出血治疗中的应用。方法 对67例高血压脑出血患者采用软通道穿刺引流术行血肿清除治疗,并以尿激酶间断灌注引流残余血肿,随访3~12个月,对治疗结果以KPS评分进行评价。结果:67例患者治疗3月后KPS评分80~100分42例,60~80分16例30~60分4例,死亡5例。结论:微创软通道穿刺引流术治疗高血压脑出血,具有简便性、灵活性、微创性及疗效确切等优点,为高血压脑出血的治疗提供了良好的前景。
【关键词】高血压脑出血;软通道;穿刺;引流
【中图分类号】R487【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)011-0143-02
高血压脑出血是一种中老年人的常见多发病、危重病,其发病率、死亡率及致残率均较高。平均死亡率达50%以上,是造成中老年人死亡的主要原因之一。高血压脑出血的治疗历来备受关注,近年来,高血压脑出血的治疗手段发展较快,经历了从传统开颅血肿清除去骨瓣减压术、小骨窗显微血肿清除术和微创血肿清除术三个发展阶段。近年开展了硬通道穿刺引流术、神经导航下神经内镜血肿清除术、立体定向血肿吸除术、穿刺射流液化术、碎吸液化引流术及等手术方式,都取得了不错的治疗效果。但都因设备及技术要求较高而难以广泛应用。近几年,以刘振川教授为代表的软通道—微创介入颅内出血(血肿)清除技术为高血压脑出血的治疗带来新的思路。笔者从2008年3月至2010年5月期间用威海村松公司生产的颅脑外引流器及软通道微创介入颅内血肿清除技术治疗了67例高血压脑出血患者,取得了不错的疗效,现总结如下:
1 临床资料及治疗
1.1 临床资料 本组病例共67例,其中男性29例,女性38例;年龄43岁~82岁,平均59.6岁;有59例患者有明确高血压病史,8例患者无明确高血压病史。脑出血情况:壳核出血35例,脑叶出血17例,丘脑出血10例(伴破入脑室8例),小脑出血3例,脑干出血2例;按多田公式计算出血量为13~92ml,平均57.2ml;入院时GCS评分:13~15分5例,9~12分26例,6~8分32例,3~5分4例;血压情况:收缩压140~160mmhg14例,161~180mmhg25例,181mmhg以上28例。
1.2 手术指征:a.壳核出血>20ml,b.脑叶出血>30ml。c.丘脑出血>10ml。d.小脑出血>10ml。e.脑室出血形成铸型或伴梗阻性脑积水,f.无其他明显手术禁忌情况。
1.3 手术时间:6小时以内6例,6~24小时41例,24~72小时17例,72小时以上3例。
1.4 手术方法:A.定位:根据术前头颅CT片将血肿作三维立体定位,明确血肿的基本立体空间形态。确定穿刺点、穿刺线路、深度及引流管尖端目标点。B.标记正中线、血肿最大平面,根据CT片确定引流管尖端目标点的顶部投影点及颞部投影点。C.局部浸润麻醉后用颅锥钻孔,然后用三棱针刺破硬脑膜,将软通道引流管在导引针帮助下按设计线路穿刺置入血肿中后部,低压回抽血肿减压,回抽量为血肿的1/3~1/2即可。
1.5 术后处理:术后间断血肿腔内推入尿激酶1~2万单位,夹闭2小时后开放2~4小时,反复进行,根据引流量情况决定推注尿激酶次数。及时复查CT了解血肿引流情况,至血肿基本消散后开放引流管观察1天,无继续出血情况即可拔除引流管,一般引流2~3天,最长者5天。同时给予控制血压、脱水、止血、预防感染、支持等处理。
2 结果
本组病例术后随访3月~2年,按KPS评分,治疗结果为:80~100分42例(62.69%),60~80分16例(23.88%),30~60分4例(5.97%),死亡5例(7.46%)(死亡患者中有3例为出血6小时内手术且伴有活动性出血者,1例死于并发穿刺部位硬膜外血肿而急诊行开颅手术处理后,1例死于后期并发肺部感染)。并发穿刺部位硬膜外血肿3例,其中2例行硬膜外血肿穿刺引流术处理,1例开颅血肿清除术处理。再发出血7例,经引流处理后治愈。
3 讨论
高血压脑出血是中老年人的常见多发病,其发病率、死亡率及致残率均较高。除了血肿对脑组织造成的直接破坏以外,脑出血后周围组织的继发性损伤是影响患者预后的主要因素之一[ 1]。在脑出血早期清除或部分清除脑内血肿,可早期解除血肿对脑组织的压迫及降低颅内压,还能减轻血液分解产物释放的多种生物活性物质对脑组织产生的损害[ 2],从而降低死亡率及致残率。因此对于如何尽早进行脑出血的血肿清除一直都是研究的重点。尽管对开颅方法、器械不断进行改进,但是大量的手术病例疗效并不理想。近几年以刘振川教授为代表的软通道穿刺引流技术应用于临床后取得了不错的效果,为脑出血的治疗提供了新的思路及理念[ 3]。
通过2年来对软通道穿刺引流技术的运用,我们认为软通道穿刺引流技术主要有以下优点:①操作简单,设备要求不高,便于广泛开展。②操作灵活,可以根据需要调整进针方向及深度,确保最佳引流位置。③创伤小,软通道引流发生再损伤及再出血的几率较小。④疗效确切,死亡率较低。⑤适应症广泛,除了应用于高血压脑出血的治疗以外,还可推广应用于脑挫裂伤并血肿形成、硬膜外血肿、慢性硬膜下血肿及脑室内出血等的治疗[ 4~5]。通过对这67例高血压脑出血的处理,我们有如下体会:①软通道穿刺引流术适应症较广泛。②最佳手术时机为6~24小时,小于6小时效果欠佳(本组病例中手术6例,死亡三例,死亡率高达50%)。③术前应对血肿进行三维立体定位,争取一次穿刺成功,防止重复穿刺而造成再损伤。④穿刺时应避开重要功能区、额窦及主要血管分布区。⑤穿刺时要用锐利三棱针刺破硬脑膜,防止硬膜外血肿的发生(本组病例有3例发生,均因三棱针较钝所致)。⑥穿刺时应明确穿刺点、目标点及穿刺平面的关系,按设计线路进行穿刺。⑦引流管尖端应置于血肿中后部,以利引流。⑧尿激酶的用量,每次宜为1~2万单位,量不宜过大,以免引起再出血。⑨术后及时复查CT,动态观察血肿引流情况。
软通道血肿穿刺引流技术是近几年脑出血治疗中发展较快的一种治疗方法,因其具有简便性、灵活性、微创性及疗效确切等优点,是神经科医生比较容易开展的手术方式。但笔者认为在实际工作中有几个方面的问题还需要改进。首先,由于CT医生的水平不一,再加上患者合并意识障碍而难以配合,故CT片OM线常有偏差,实际工作中大多需要较正。用三维血肿定位方法能将血肿准确定位,增加穿刺成功率,减少失误。其次,颅锥钻孔后应先用锐利三棱针刺破硬脑膜,再进行穿刺,以防止硬膜外血肿的发生。最后,严格掌握手术时机及适应症,对需手术处理的患者应果断行开颅血肿清除术处理,以免贻误手术时机。微创软通道穿刺引流术是值得广泛推广的一种治疗高血压脑出血的手术方式。
参考文献
[1]李大年.现代神经内科学[M].第一版,济南.山东科学技术出版社,2004.290~292
[2]赵鸿,钱忠心,刘卫东,等.神经导航定向内镜下微创治疗高血压脑出血.临床神经外科杂志,2008,5(2):91~92
[3]刘振川,王大明,翟乐乐,等.高血压性壳核出血微创治疗的临床研究.中国脑血管病杂志,2004,1(11):500~503
[4]刘振川,徐立明,赵仕欣,等.微创介入颅内出血(血肿)清除技术在神经内科的应用研究(论著摘要).中国临床神经科学杂志,2000,8(2)137~138
[5]刘振川,徐立明,赵仕欣,等.老年重症慢性硬膜下血肿的微创治疗.中国微创外科杂志,2003,3(6):513~515
作者单位:650000 昆明同仁医院外科1
651500 禄劝忠爱医院外科2
【关键词】高血压脑出血;软通道;穿刺;引流
【中图分类号】R487【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)011-0143-02
高血压脑出血是一种中老年人的常见多发病、危重病,其发病率、死亡率及致残率均较高。平均死亡率达50%以上,是造成中老年人死亡的主要原因之一。高血压脑出血的治疗历来备受关注,近年来,高血压脑出血的治疗手段发展较快,经历了从传统开颅血肿清除去骨瓣减压术、小骨窗显微血肿清除术和微创血肿清除术三个发展阶段。近年开展了硬通道穿刺引流术、神经导航下神经内镜血肿清除术、立体定向血肿吸除术、穿刺射流液化术、碎吸液化引流术及等手术方式,都取得了不错的治疗效果。但都因设备及技术要求较高而难以广泛应用。近几年,以刘振川教授为代表的软通道—微创介入颅内出血(血肿)清除技术为高血压脑出血的治疗带来新的思路。笔者从2008年3月至2010年5月期间用威海村松公司生产的颅脑外引流器及软通道微创介入颅内血肿清除技术治疗了67例高血压脑出血患者,取得了不错的疗效,现总结如下:
1 临床资料及治疗
1.1 临床资料 本组病例共67例,其中男性29例,女性38例;年龄43岁~82岁,平均59.6岁;有59例患者有明确高血压病史,8例患者无明确高血压病史。脑出血情况:壳核出血35例,脑叶出血17例,丘脑出血10例(伴破入脑室8例),小脑出血3例,脑干出血2例;按多田公式计算出血量为13~92ml,平均57.2ml;入院时GCS评分:13~15分5例,9~12分26例,6~8分32例,3~5分4例;血压情况:收缩压140~160mmhg14例,161~180mmhg25例,181mmhg以上28例。
1.2 手术指征:a.壳核出血>20ml,b.脑叶出血>30ml。c.丘脑出血>10ml。d.小脑出血>10ml。e.脑室出血形成铸型或伴梗阻性脑积水,f.无其他明显手术禁忌情况。
1.3 手术时间:6小时以内6例,6~24小时41例,24~72小时17例,72小时以上3例。
1.4 手术方法:A.定位:根据术前头颅CT片将血肿作三维立体定位,明确血肿的基本立体空间形态。确定穿刺点、穿刺线路、深度及引流管尖端目标点。B.标记正中线、血肿最大平面,根据CT片确定引流管尖端目标点的顶部投影点及颞部投影点。C.局部浸润麻醉后用颅锥钻孔,然后用三棱针刺破硬脑膜,将软通道引流管在导引针帮助下按设计线路穿刺置入血肿中后部,低压回抽血肿减压,回抽量为血肿的1/3~1/2即可。
1.5 术后处理:术后间断血肿腔内推入尿激酶1~2万单位,夹闭2小时后开放2~4小时,反复进行,根据引流量情况决定推注尿激酶次数。及时复查CT了解血肿引流情况,至血肿基本消散后开放引流管观察1天,无继续出血情况即可拔除引流管,一般引流2~3天,最长者5天。同时给予控制血压、脱水、止血、预防感染、支持等处理。
2 结果
本组病例术后随访3月~2年,按KPS评分,治疗结果为:80~100分42例(62.69%),60~80分16例(23.88%),30~60分4例(5.97%),死亡5例(7.46%)(死亡患者中有3例为出血6小时内手术且伴有活动性出血者,1例死于并发穿刺部位硬膜外血肿而急诊行开颅手术处理后,1例死于后期并发肺部感染)。并发穿刺部位硬膜外血肿3例,其中2例行硬膜外血肿穿刺引流术处理,1例开颅血肿清除术处理。再发出血7例,经引流处理后治愈。
3 讨论
高血压脑出血是中老年人的常见多发病,其发病率、死亡率及致残率均较高。除了血肿对脑组织造成的直接破坏以外,脑出血后周围组织的继发性损伤是影响患者预后的主要因素之一[ 1]。在脑出血早期清除或部分清除脑内血肿,可早期解除血肿对脑组织的压迫及降低颅内压,还能减轻血液分解产物释放的多种生物活性物质对脑组织产生的损害[ 2],从而降低死亡率及致残率。因此对于如何尽早进行脑出血的血肿清除一直都是研究的重点。尽管对开颅方法、器械不断进行改进,但是大量的手术病例疗效并不理想。近几年以刘振川教授为代表的软通道穿刺引流技术应用于临床后取得了不错的效果,为脑出血的治疗提供了新的思路及理念[ 3]。
通过2年来对软通道穿刺引流技术的运用,我们认为软通道穿刺引流技术主要有以下优点:①操作简单,设备要求不高,便于广泛开展。②操作灵活,可以根据需要调整进针方向及深度,确保最佳引流位置。③创伤小,软通道引流发生再损伤及再出血的几率较小。④疗效确切,死亡率较低。⑤适应症广泛,除了应用于高血压脑出血的治疗以外,还可推广应用于脑挫裂伤并血肿形成、硬膜外血肿、慢性硬膜下血肿及脑室内出血等的治疗[ 4~5]。通过对这67例高血压脑出血的处理,我们有如下体会:①软通道穿刺引流术适应症较广泛。②最佳手术时机为6~24小时,小于6小时效果欠佳(本组病例中手术6例,死亡三例,死亡率高达50%)。③术前应对血肿进行三维立体定位,争取一次穿刺成功,防止重复穿刺而造成再损伤。④穿刺时应避开重要功能区、额窦及主要血管分布区。⑤穿刺时要用锐利三棱针刺破硬脑膜,防止硬膜外血肿的发生(本组病例有3例发生,均因三棱针较钝所致)。⑥穿刺时应明确穿刺点、目标点及穿刺平面的关系,按设计线路进行穿刺。⑦引流管尖端应置于血肿中后部,以利引流。⑧尿激酶的用量,每次宜为1~2万单位,量不宜过大,以免引起再出血。⑨术后及时复查CT,动态观察血肿引流情况。
软通道血肿穿刺引流技术是近几年脑出血治疗中发展较快的一种治疗方法,因其具有简便性、灵活性、微创性及疗效确切等优点,是神经科医生比较容易开展的手术方式。但笔者认为在实际工作中有几个方面的问题还需要改进。首先,由于CT医生的水平不一,再加上患者合并意识障碍而难以配合,故CT片OM线常有偏差,实际工作中大多需要较正。用三维血肿定位方法能将血肿准确定位,增加穿刺成功率,减少失误。其次,颅锥钻孔后应先用锐利三棱针刺破硬脑膜,再进行穿刺,以防止硬膜外血肿的发生。最后,严格掌握手术时机及适应症,对需手术处理的患者应果断行开颅血肿清除术处理,以免贻误手术时机。微创软通道穿刺引流术是值得广泛推广的一种治疗高血压脑出血的手术方式。
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作者单位:650000 昆明同仁医院外科1
651500 禄劝忠爱医院外科2