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中图分类号：R563.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0136-03
肺脓肿（lung abscess）是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。多发生于壮年，男多于女。自抗生素广泛应用以来，肺脓肿的发生率已大为减少。肺脓肿虽然发病率不高，但近年来因脑血管疾病长期卧床，糖尿病、肺炎治疗不及时而引起肺脓肿的患者有所增多。肺脓肿的经典治疗是体位引流，主动咯出脓液，常常因引流不彻底而使治疗困难；有时应用纤维支气管镜冲洗，患者比较痛苦，且也难以经常使用；引流不畅的患者需外科手术，但对体质较差患者有较大的风险。
1 临床资料
1.1一般资料 选取2007年至2010年12月在我院治疗的44例巨大肺脓肿患者（左肺上叶9例、左肺下叶9例、右全肺7例，右肺上叶9例，右肺中叶4例，右肺下叶6例）。其中男性24例，女性20例，年龄32～80岁，病程1周～半年。所有患者病变部位叩诊为浊音，呼吸音低，有9例可闻及湿啰音，有9例可闻及支气管呼吸音。患者随机分成双腔管治疗组（治疗组）和纤支镜治疗组（对照组）。治疗组22例，男13例，女9例，年龄32～80岁。对照组22例，男11例，女11例，年龄34～70岁。患者均有高热、咳脓痰、脓臭痰和胸痛。X线胸片或CT显示肺内大片浓密阴影中出现含气液平面的圆形空洞，或肺CT显示肺内大片浓密阴影中存在圆形、类圆形液化区，肺脓肿直径10～27cm。其中原发性肺脓肿26例，继发性肺脓肿18例 (脑血管意外5例、支气管扩张3例、肺源性心脏病6例、慢性心力衰竭4例)。
1.2实验室检查 患者白细胞和中性粒细胞均升高，有16例白细胞计数大于20×109/L。胸部X线检查均有高密度阴影，20例有液平面，胸部CT检查有多个脓腔者6例，脓肿直径均大于10.0cm，最大者占据右下胸腔。
1.3方法 所有患者均行胸部X线和CT检查，结合临床诊断；联合应用有效抗菌药物、祛痰、雾化吸入药物、体位引流及营养支持等综合治疗。治疗组最后经B超和CT进一步定位，选择和胸膜粘连部位及距胸壁最近，同时在脓腔最低处作为穿刺点。取适当体位，局部用碘伏常规消毒，铺无菌巾，用利多卡因局部麻醉，到胸膜处麻醉要充分，而后用双腔中心静脉导管，进入脓腔后试抽出脓液，而后由导引钢丝经穿刺针处导入导丝，拔出穿刺针，然后直接用双腔中心静脉留置管由导引钢丝引导下直接进入脓腔，双腔管进入脓腔长度应根据脓腔大小而定，一般在10cm以上，试抽出脓液后可拔出导引钢丝，直接用大号敷贴固定双腔引流管，不用缝扎固定，以减少感染机会，嘱患者保护好导管防止脱落，以后每天抽脓液(行细菌培养)并冲洗1～2次，冲洗液可用生理盐水、甲硝唑注射液、注射用尿激酶或敏感的抗生素生理盐水稀释液。用尿激酶10～25万U溶解于5ml注射用水后，经双腔注入脓腔，变换体位。4～6h后用无菌生理盐水100～250ml冲洗脓腔，但每次注入冲洗液不要超过250ml，以防止经支气管进入气管而窒息，但可反复冲洗。其中1例患者2d内共抽出脓液1000ml。对照组应用纤支镜灌洗治疗。具体方法：采用纤支镜在经皮氧饱和度和心电监护下进行治疗。从鼻腔进镜常规用1%的丁卡因雾化麻醉鼻腔及咽喉部黏膜，纤支镜过声门后再以2%利多卡因2ml经活检口注入气管内，充分麻醉后常规检查左、右主支气管及各叶、段支气管。先抽吸气管、支气管内分泌物及脓液，将纤支镜送入病变所在支气管内，从活检孔插入塑料导管至病灶内，抽取分泌物送病原菌培养及药敏试验，然后以37℃生理盐水每次10～15m1经纤支镜注入支气管内，反复冲洗使黏稠的脓液变稀薄，经纤支镜负压吸引，直至支气管及脓腔内分泌物吸净、灌洗液清亮为止，总量约100～150m1。缓慢退出纤支镜，治疗结束。以后根据病情，每周重复治疗1～2次。两组患者均每周复查一次胸片及血常规。拔管指征：脓腔的冲洗液量小于10～20ml，X 线胸片显示肺部脓腔及高密度阴影消失时可拔出引流管。治疗组1周内拔管者3例，2周内拔管者12例，3周内拔管者7例。
1.4疗效判定
①治愈：临床症状消失，胸部X线片显示病灶完全吸收或仅留少许条索状阴影。②显效：临床症状基本消失，胸片显示病灶吸收＞50%。③有效：咳嗽减轻、痰量明显减少、体温正常或下降，白细胞总数及中性分类下降，胸片显示病灶部分吸收但范围≤50%。④无效：临床症状无改善或加重，胸片显示病灶无变化。
1.5统计学处理结果比较采用t检验；
以P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
治疗组体温3天内正常6例，3～7天内正常12例，7～10天内正常4例；对照组体温3天内正常2例，3～7天内正常7例，7～10天内正常5例，10天以上8例。治疗组疗效明显优于对照组 (P<0.05)，见表 1。
表 1 两组疗效比较 (例)
组别 例数 治愈 好转 无效 恶化 总治愈率 ( %)
治疗组
对照组 22
22 22
16 0
3 0
3 0
0 100.0
86.4
3 讨论
目前抗生素单独内科治疗半数以上的肺脓肿患者能痊愈，但脓腔和支气管不通的巨大肺脓肿患者病死率可高达70%[1]。肺脓肿的治疗以引流脓液为主，若脓液引流不畅则治疗效果差，特别是脓腔和支气管不通则无法引流，脓腔压力高[2]、中毒症状重可引起败血症，若不及时处理可有生命危险，而且由于炎症所致支气管黏膜充血、水肿，支气管开口处有不同程度的狭窄或坏死物质及痰栓阻塞支气管造成引流不畅；全身用药后支气管肺-组织中的药物浓度仅为血液的1/30～1/40[2]，加之肺脓肿存在腔壁，药物难以到达病灶或到达病灶部位药物浓度过低，不能抑菌或杀菌，甚至存在抗药菌种[3]。所以往往治疗效果不佳，抗生素疗程需8～12周，疗程长，且少数病例易迁延不愈形成慢性肺脓肿，需外科手术治疗。中心静脉导管直径为1.5mm，经胸部CT和超声联合检测取最佳穿刺位置，选择和胸壁粘连位置或距胸壁最近部位，由导引钢丝引导，使双腔管直达脓腔内，同时脓腔周围炎症明显，脏壁胸膜粘连且双腔管直径很细，故不至于发生脓气胸，拔管时导管和炎症刺激脏壁胸膜进一步粘连，更不会引起支气管胸膜瘘。本组22例患者均未出现，避免了外科手术或气管插管，且和外科手术相比其并发症少[3]。置管后可很快抽出脓液立即培养和行病理检查，并能反复冲洗脓腔，减轻脓腔压力，把大量的细菌和炎性物质抽出，可很快减轻中毒症状，体温也迅速降到正常，脓液被大量抽出，毒素和细菌进入血液减少，败血症及并发症的发生率降低，也减少从呼吸道排除，减轻了由于体位排痰而引起的痛苦，减少消耗，增强体质。尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白的溶解系统，能催化裂解无活性的纤溶酶原成为有活性的纤溶酶，使纤维蛋白水解。尿激酶注入胸膜腔后，水解纤维蛋白，使稠厚的脓液变为稀薄的液体，利于抽吸。和纤维支气管镜吸引、冲洗及局部注药相比较，缩短了病程，减少了下纤维支气管镜的痛苦，减少了医疗支出。
应用双腔中心静脉导管治疗肺脓肿22例均取得了较好疗效，且痛苦小、费用低、病程短，避免了外科手术。置管时应注意：术前应行胸部CT和B超联合检测取最佳部位；为有利于固定和减少皮肤的感染，最好不要切皮肤和针线固定；冲洗脓腔要少量多次注入冲洗液并反复抽洗，冲洗液尽量抽净；拔管前要复查胸部CT，了解脓腔情况；拔管时要冲洗导管，抽干后拔管。所以，双腔中心静脉导管经皮留置抽洗对肺脓肿的治疗安全有效，减少了患者痛苦，最大程度地保护了肺组织，避免了开胸手术或气管插管，大大降低了住院费用，提高了治愈率，为巨大肺脓肿的治疗提供了一种较好的方法。
参考文献
[1] 蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学[M].北京:中国协和医科大学出版社，2005:728-732.
[2] 张仪.CT引导经皮穿刺治疗巨大肺脓肿14例疗效观察[J].中国实用内科杂，2003，23(3):169.
[3] 李俊华.肺穿刺后给药治疗肺脓肿5例[J].中国实用内科杂志，1989，9(8):501-502.
肺脓肿（lung abscess）是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性炎症，继而坏死形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。多发生于壮年，男多于女。自抗生素广泛应用以来，肺脓肿的发生率已大为减少。肺脓肿虽然发病率不高，但近年来因脑血管疾病长期卧床，糖尿病、肺炎治疗不及时而引起肺脓肿的患者有所增多。肺脓肿的经典治疗是体位引流，主动咯出脓液，常常因引流不彻底而使治疗困难；有时应用纤维支气管镜冲洗，患者比较痛苦，且也难以经常使用；引流不畅的患者需外科手术，但对体质较差患者有较大的风险。
1 临床资料
1.1一般资料 选取2007年至2010年12月在我院治疗的44例巨大肺脓肿患者（左肺上叶9例、左肺下叶9例、右全肺7例，右肺上叶9例，右肺中叶4例，右肺下叶6例）。其中男性24例，女性20例，年龄32～80岁，病程1周～半年。所有患者病变部位叩诊为浊音，呼吸音低，有9例可闻及湿啰音，有9例可闻及支气管呼吸音。患者随机分成双腔管治疗组（治疗组）和纤支镜治疗组（对照组）。治疗组22例，男13例，女9例，年龄32～80岁。对照组22例，男11例，女11例，年龄34～70岁。患者均有高热、咳脓痰、脓臭痰和胸痛。X线胸片或CT显示肺内大片浓密阴影中出现含气液平面的圆形空洞，或肺CT显示肺内大片浓密阴影中存在圆形、类圆形液化区，肺脓肿直径10～27cm。其中原发性肺脓肿26例，继发性肺脓肿18例 (脑血管意外5例、支气管扩张3例、肺源性心脏病6例、慢性心力衰竭4例)。
1.2实验室检查 患者白细胞和中性粒细胞均升高，有16例白细胞计数大于20×109/L。胸部X线检查均有高密度阴影，20例有液平面，胸部CT检查有多个脓腔者6例，脓肿直径均大于10.0cm，最大者占据右下胸腔。
1.3方法 所有患者均行胸部X线和CT检查，结合临床诊断；联合应用有效抗菌药物、祛痰、雾化吸入药物、体位引流及营养支持等综合治疗。治疗组最后经B超和CT进一步定位，选择和胸膜粘连部位及距胸壁最近，同时在脓腔最低处作为穿刺点。取适当体位，局部用碘伏常规消毒，铺无菌巾，用利多卡因局部麻醉，到胸膜处麻醉要充分，而后用双腔中心静脉导管，进入脓腔后试抽出脓液，而后由导引钢丝经穿刺针处导入导丝，拔出穿刺针，然后直接用双腔中心静脉留置管由导引钢丝引导下直接进入脓腔，双腔管进入脓腔长度应根据脓腔大小而定，一般在10cm以上，试抽出脓液后可拔出导引钢丝，直接用大号敷贴固定双腔引流管，不用缝扎固定，以减少感染机会，嘱患者保护好导管防止脱落，以后每天抽脓液(行细菌培养)并冲洗1～2次，冲洗液可用生理盐水、甲硝唑注射液、注射用尿激酶或敏感的抗生素生理盐水稀释液。用尿激酶10～25万U溶解于5ml注射用水后，经双腔注入脓腔，变换体位。4～6h后用无菌生理盐水100～250ml冲洗脓腔，但每次注入冲洗液不要超过250ml，以防止经支气管进入气管而窒息，但可反复冲洗。其中1例患者2d内共抽出脓液1000ml。对照组应用纤支镜灌洗治疗。具体方法：采用纤支镜在经皮氧饱和度和心电监护下进行治疗。从鼻腔进镜常规用1%的丁卡因雾化麻醉鼻腔及咽喉部黏膜，纤支镜过声门后再以2%利多卡因2ml经活检口注入气管内，充分麻醉后常规检查左、右主支气管及各叶、段支气管。先抽吸气管、支气管内分泌物及脓液，将纤支镜送入病变所在支气管内，从活检孔插入塑料导管至病灶内，抽取分泌物送病原菌培养及药敏试验，然后以37℃生理盐水每次10～15m1经纤支镜注入支气管内，反复冲洗使黏稠的脓液变稀薄，经纤支镜负压吸引，直至支气管及脓腔内分泌物吸净、灌洗液清亮为止，总量约100～150m1。缓慢退出纤支镜，治疗结束。以后根据病情，每周重复治疗1～2次。两组患者均每周复查一次胸片及血常规。拔管指征：脓腔的冲洗液量小于10～20ml，X 线胸片显示肺部脓腔及高密度阴影消失时可拔出引流管。治疗组1周内拔管者3例，2周内拔管者12例，3周内拔管者7例。
1.4疗效判定
①治愈：临床症状消失，胸部X线片显示病灶完全吸收或仅留少许条索状阴影。②显效：临床症状基本消失，胸片显示病灶吸收＞50%。③有效：咳嗽减轻、痰量明显减少、体温正常或下降，白细胞总数及中性分类下降，胸片显示病灶部分吸收但范围≤50%。④无效：临床症状无改善或加重，胸片显示病灶无变化。
1.5统计学处理结果比较采用t检验；
以P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
治疗组体温3天内正常6例，3～7天内正常12例，7～10天内正常4例；对照组体温3天内正常2例，3～7天内正常7例，7～10天内正常5例，10天以上8例。治疗组疗效明显优于对照组 (P<0.05)，见表 1。
表 1 两组疗效比较 (例)
组别 例数 治愈 好转 无效 恶化 总治愈率 ( %)
治疗组
对照组 22
22 22
16 0
3 0
3 0
0 100.0
86.4
3 讨论
目前抗生素单独内科治疗半数以上的肺脓肿患者能痊愈，但脓腔和支气管不通的巨大肺脓肿患者病死率可高达70%[1]。肺脓肿的治疗以引流脓液为主，若脓液引流不畅则治疗效果差，特别是脓腔和支气管不通则无法引流，脓腔压力高[2]、中毒症状重可引起败血症，若不及时处理可有生命危险，而且由于炎症所致支气管黏膜充血、水肿，支气管开口处有不同程度的狭窄或坏死物质及痰栓阻塞支气管造成引流不畅；全身用药后支气管肺-组织中的药物浓度仅为血液的1/30～1/40[2]，加之肺脓肿存在腔壁，药物难以到达病灶或到达病灶部位药物浓度过低，不能抑菌或杀菌，甚至存在抗药菌种[3]。所以往往治疗效果不佳，抗生素疗程需8～12周，疗程长，且少数病例易迁延不愈形成慢性肺脓肿，需外科手术治疗。中心静脉导管直径为1.5mm，经胸部CT和超声联合检测取最佳穿刺位置，选择和胸壁粘连位置或距胸壁最近部位，由导引钢丝引导，使双腔管直达脓腔内，同时脓腔周围炎症明显，脏壁胸膜粘连且双腔管直径很细，故不至于发生脓气胸，拔管时导管和炎症刺激脏壁胸膜进一步粘连，更不会引起支气管胸膜瘘。本组22例患者均未出现，避免了外科手术或气管插管，且和外科手术相比其并发症少[3]。置管后可很快抽出脓液立即培养和行病理检查，并能反复冲洗脓腔，减轻脓腔压力，把大量的细菌和炎性物质抽出，可很快减轻中毒症状，体温也迅速降到正常，脓液被大量抽出，毒素和细菌进入血液减少，败血症及并发症的发生率降低，也减少从呼吸道排除，减轻了由于体位排痰而引起的痛苦，减少消耗，增强体质。尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白的溶解系统，能催化裂解无活性的纤溶酶原成为有活性的纤溶酶，使纤维蛋白水解。尿激酶注入胸膜腔后，水解纤维蛋白，使稠厚的脓液变为稀薄的液体，利于抽吸。和纤维支气管镜吸引、冲洗及局部注药相比较，缩短了病程，减少了下纤维支气管镜的痛苦，减少了医疗支出。
应用双腔中心静脉导管治疗肺脓肿22例均取得了较好疗效，且痛苦小、费用低、病程短，避免了外科手术。置管时应注意：术前应行胸部CT和B超联合检测取最佳部位；为有利于固定和减少皮肤的感染，最好不要切皮肤和针线固定；冲洗脓腔要少量多次注入冲洗液并反复抽洗，冲洗液尽量抽净；拔管前要复查胸部CT，了解脓腔情况；拔管时要冲洗导管，抽干后拔管。所以，双腔中心静脉导管经皮留置抽洗对肺脓肿的治疗安全有效，减少了患者痛苦，最大程度地保护了肺组织，避免了开胸手术或气管插管，大大降低了住院费用，提高了治愈率，为巨大肺脓肿的治疗提供了一种较好的方法。
参考文献
[1] 蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学[M].北京:中国协和医科大学出版社，2005:728-732.
[2] 张仪.CT引导经皮穿刺治疗巨大肺脓肿14例疗效观察[J].中国实用内科杂，2003，23(3):169.
[3] 李俊华.肺穿刺后给药治疗肺脓肿5例[J].中国实用内科杂志，1989，9(8):501-502.