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【摘 要】目的：探讨宫内宫外同时妊娠的临床特点和处理办法，为该病的早期诊断、及时处理提供临床经验。方法：我院2002年-2013年共收治宫外孕患者650例，其中典型的宫内宫外同时妊娠的3例。对这3例病例的临床资料进行回顾性分析，总结临床经验。结果：3例患者经B超检查初诊未能确诊，行开腹探查后均确诊为宫内宫外同时妊娠。其中2例患者行囊肿剥离术并输卵管部分切除后顺利流产。1例患者在术中分离粘连组织，清除凝血及附着物后，顺利保胎，并足月生产，母子平安。结论：宫内宫外同时妊娠的发生概率虽然较小，但出现急性下腹痛及B超结果有异常表现时，若有多次流产、盆腔炎、子宫内膜异位等子宫损伤的病史，应予以考慮。处理及预后要根据患者的病情发展和妊娠情况决定。
【关键词】宫内宫外同时妊娠；临床特点；处理方法
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0587—02
宫内宫外同时妊娠是一种非常罕见的异位妊娠。本次研究针对3例典型病例进行回顾性分析，总结临床经验，取得一定的成果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
病例1：患者XXX，女，30岁，孕4产1。因停经53天，上腹部疼痛难忍求诊。患者入院时，脸色苍白，表情痛苦。一星期前行药流术，术前B超示宫内见23×18mm的妊囊回声，囊内未见胚芽，但见原始卵黄囊回声，且药流下的确实是绒毛。入院后行肝、胆、脾、胰腺、肾脏探查。超声示在肝前、脾肾间隙及下腹部均见不规则液性区，子宫体积略大，体径56×50×54mm，宫内回声散乱，于右侧附件区见一22mm的妊娠囊回声，囊内见胚芽及原始心管搏动，且心管搏动好。左侧附件区未见明显异常。腹腔内可见中等量不规则液性区，最大深度为45mm。超声诊断：宫外孕破裂。行剖腹探查术，见完整晶莹透明的妊娠，囊内见似人形的胚芽回声。过程顺利，术中清理积血1000ml。
病例2：患者XXX，28岁，孕5产1。停经50天时门诊B超示子宫内可见0.7×0.8cm大小妊娠囊样回声区，右附件区可见近似圆形的无回声区，最大直径约2.8cm。初诊考虑右附件囊肿。3天前患者无明显诱因突发下腹痛。收住院后行彩超检查发现，宫内妊娠囊样回声区最大直径增大至1.2cm，并见胚芽0.3cm，右附件的囊肿直径增大至3.0cm。左附件未见明显异常。直肠窝发现大面积的液性暗区，片形分布，回声不均匀，此时考虑宫内宫外同时妊娠， 但不除外卵巢黄体破裂的可能。急诊行剖腹探查术，探查发现大网膜发生粘连，子宫饱满， 约鸭蛋大小， 右输卵管壶腹部异常增粗， 伞端可见少量出血， 右卵巢有直径约2.5cm的囊肿。行右输卵管部分切除和囊肿剥离。术后5天再行彩超探查可见原妊囊形态完整，胎芽0.3cm左右， 原始心血管搏动。1日后行人流手术， 过程顺利，吸出绒毛和蜕膜等组织，术中清理积血约800ml。
病例3：患者XXX，27岁，孕4次，均药物流产。因停经40天，下腹部疼痛剧烈，前来就诊。平素月经规律，停经后40天左右，出现轻微阵发性的下腹部疼痛，未在意。入院彩超示，子宫腔内可见胚胎，胎动规律，左附件可见最大直径8.9cm，最小直径5.6cm的低回声区，区域内回声不均匀，腹腔内片状的液性暗区。彩色多普勒血流图中示，左附件可见明显的低回声区，有血流信号。后穹窿穿刺抽出不凝血5ml。初步诊断为宫内宫外同时妊娠。入院后当天行开腹探查术。术中行左侧输卵管部分切除术。术后予抗生素治疗5天，并保胎治疗。术后B超检查显示宫内胚胎正常。出院后医嘱患者定期行产前检查，足月顺产一女婴，体重3.2kg，Apgar评分10分，形态和智力发育正常。
2 讨论
宫内宫外同时妊娠是一种非常罕见的异位妊娠，本病从受孕时间上划分，分为异期受孕和同期受孕两种，同期受孕更为常见[1]。
对影响本病发生的危险因素进行分析发现，患有盆腔炎、子宫内膜异位症及多次流产的患者，发病概率较高。本次研究中的3例患者，均有超过3次的流产史。另外，胚胎移植也是引起本病的主要原因[2]。本次研究中发现，患者多存在延误治疗表现，首次出现症状时未加重视，下腹部疼痛难忍时前来就诊。另外，其他如附件部位囊肿、子宫增大等B超异常表现，也具备共性。对本病的诊断，不能单纯的从症状上加以分析，要充分考虑到其流产史和子宫损伤情况，对不能确诊的，要及时劝服患者行开腹探查术。本次3例患者均经过开腹探查后确诊为本病。本病的处理方案及预后与病情发现早晚、妊娠情况等均有紧密的联系。本次研究中前两例患者，由于病情发现较晚，清理积血和附着物后，稳妥起见予以人流术处理，患者手术过程顺利，对再次妊娠的影响尚无法定论。第三例患者发现较早，B超和开腹探查结果显示胚胎发育良好，再清除输卵管附着物和积血后，保胎治疗效果良好，并顺利生产。
综上所述，宫内宫外同时妊娠的发生概率虽然较小，但出现急性下腹痛且B超结果有异常表现时，若患者有多次流产、盆腔炎、子宫内膜异位等病史，应予以考虑。处理及预后要根据患者的病情发展和妊娠情况决定。
参考文献：
[1] 王小红，缪铃，潘小红等.自发性宫内宫外同时妊娠二例[J].中国妇产科临床杂志，2011，12（3）：227-228.
[2] 沈柏兰，郑成. 超声发现宫内宫外同时妊娠足月分娩1例[J]. 现代中西医结合杂志，2011，20（24）：3076-3076.
【关键词】宫内宫外同时妊娠；临床特点；处理方法
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0587—02
宫内宫外同时妊娠是一种非常罕见的异位妊娠。本次研究针对3例典型病例进行回顾性分析，总结临床经验，取得一定的成果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
病例1：患者XXX，女，30岁，孕4产1。因停经53天，上腹部疼痛难忍求诊。患者入院时，脸色苍白，表情痛苦。一星期前行药流术，术前B超示宫内见23×18mm的妊囊回声，囊内未见胚芽，但见原始卵黄囊回声，且药流下的确实是绒毛。入院后行肝、胆、脾、胰腺、肾脏探查。超声示在肝前、脾肾间隙及下腹部均见不规则液性区，子宫体积略大，体径56×50×54mm，宫内回声散乱，于右侧附件区见一22mm的妊娠囊回声，囊内见胚芽及原始心管搏动，且心管搏动好。左侧附件区未见明显异常。腹腔内可见中等量不规则液性区，最大深度为45mm。超声诊断：宫外孕破裂。行剖腹探查术，见完整晶莹透明的妊娠，囊内见似人形的胚芽回声。过程顺利，术中清理积血1000ml。
病例2：患者XXX，28岁，孕5产1。停经50天时门诊B超示子宫内可见0.7×0.8cm大小妊娠囊样回声区，右附件区可见近似圆形的无回声区，最大直径约2.8cm。初诊考虑右附件囊肿。3天前患者无明显诱因突发下腹痛。收住院后行彩超检查发现，宫内妊娠囊样回声区最大直径增大至1.2cm，并见胚芽0.3cm，右附件的囊肿直径增大至3.0cm。左附件未见明显异常。直肠窝发现大面积的液性暗区，片形分布，回声不均匀，此时考虑宫内宫外同时妊娠， 但不除外卵巢黄体破裂的可能。急诊行剖腹探查术，探查发现大网膜发生粘连，子宫饱满， 约鸭蛋大小， 右输卵管壶腹部异常增粗， 伞端可见少量出血， 右卵巢有直径约2.5cm的囊肿。行右输卵管部分切除和囊肿剥离。术后5天再行彩超探查可见原妊囊形态完整，胎芽0.3cm左右， 原始心血管搏动。1日后行人流手术， 过程顺利，吸出绒毛和蜕膜等组织，术中清理积血约800ml。
病例3：患者XXX，27岁，孕4次，均药物流产。因停经40天，下腹部疼痛剧烈，前来就诊。平素月经规律，停经后40天左右，出现轻微阵发性的下腹部疼痛，未在意。入院彩超示，子宫腔内可见胚胎，胎动规律，左附件可见最大直径8.9cm，最小直径5.6cm的低回声区，区域内回声不均匀，腹腔内片状的液性暗区。彩色多普勒血流图中示，左附件可见明显的低回声区，有血流信号。后穹窿穿刺抽出不凝血5ml。初步诊断为宫内宫外同时妊娠。入院后当天行开腹探查术。术中行左侧输卵管部分切除术。术后予抗生素治疗5天，并保胎治疗。术后B超检查显示宫内胚胎正常。出院后医嘱患者定期行产前检查，足月顺产一女婴，体重3.2kg，Apgar评分10分，形态和智力发育正常。
2 讨论
宫内宫外同时妊娠是一种非常罕见的异位妊娠，本病从受孕时间上划分，分为异期受孕和同期受孕两种，同期受孕更为常见[1]。
对影响本病发生的危险因素进行分析发现，患有盆腔炎、子宫内膜异位症及多次流产的患者，发病概率较高。本次研究中的3例患者，均有超过3次的流产史。另外，胚胎移植也是引起本病的主要原因[2]。本次研究中发现，患者多存在延误治疗表现，首次出现症状时未加重视，下腹部疼痛难忍时前来就诊。另外，其他如附件部位囊肿、子宫增大等B超异常表现，也具备共性。对本病的诊断，不能单纯的从症状上加以分析，要充分考虑到其流产史和子宫损伤情况，对不能确诊的，要及时劝服患者行开腹探查术。本次3例患者均经过开腹探查后确诊为本病。本病的处理方案及预后与病情发现早晚、妊娠情况等均有紧密的联系。本次研究中前两例患者，由于病情发现较晚，清理积血和附着物后，稳妥起见予以人流术处理，患者手术过程顺利，对再次妊娠的影响尚无法定论。第三例患者发现较早，B超和开腹探查结果显示胚胎发育良好，再清除输卵管附着物和积血后，保胎治疗效果良好，并顺利生产。
综上所述，宫内宫外同时妊娠的发生概率虽然较小，但出现急性下腹痛且B超结果有异常表现时，若患者有多次流产、盆腔炎、子宫内膜异位等病史，应予以考虑。处理及预后要根据患者的病情发展和妊娠情况决定。
参考文献：
[1] 王小红，缪铃，潘小红等.自发性宫内宫外同时妊娠二例[J].中国妇产科临床杂志，2011，12（3）：227-228.
[2] 沈柏兰，郑成. 超声发现宫内宫外同时妊娠足月分娩1例[J]. 现代中西医结合杂志，2011，20（24）：3076-3076.