背景我国慢性病防治形势严峻,现阶段社区慢性病服务情况不容乐观。目的了解贵阳市主城区全科医生团队社区慢性病服务流程,并发现存在的问题,为提高社区卫生服务质量及政府主管部门制定相关政策措施提供依据。方法于2015年10月,对贵阳市中心两城区的29家社区卫生服务中心进行调查,其中2家不配合调查,实际调查27家。采用定性研究的方法,以自编访谈提纲对27家社区卫生服务中心的主要负责人或全科医生团队长进行深入访谈。访谈内容包括全科医生团队对社区慢性病患者的服务流程及主要服务内容(包括慢性病患者的发现、筛查、随访、体检、管理、治疗、健康档案使用情况等)。结果贵阳市主城区每家社区卫生服务中心平均有1~2个全科医生团队,每个团队负责约1 500例签约居民的基本公共卫生服务,其中有200~300例慢性病患者。全科医生团队成员承担着居民门诊、慢性病筛查与发现、慢性病管理等工作。其中慢性病管理主要由慢性病管理团队负责,该团队属于全科医生团队的分支。44.4%(12/27)的慢性病管理团队由医生领导,44.4%(12/27)由护士领导,11.2%(3/27)由非医学专业人员领导。慢性病随访主要是由社区护士等非临床专业人员负责,并提出生活方式指导,全科医生提出用药指导。25.9%(7/27)的社区卫生服务中心设置专门的社区慢性病门诊,59.3%(16/27)未设置专门的社区慢性病门诊而共用全科门诊,11.1%(3/27)依托上级医院的门诊医疗,另有3.7%(1/27)目前未提供临床门诊服务。慢性病服务过程中健康档案主要用于记录随访与健康体检的信息。全科医生团队在慢性病患者管理过程中存在4种协作方式,分别为以慢性病门诊为服务主体、以慢性病管理科为主体、依托上级医院的医疗服务以及缺乏医疗的协作方式。结论全科医生团队的慢性病服务流程基本遵循国家规范要求,但存在基本医疗与基本公共卫生服务分隔、团队协作机制不健全、健康指导有效性不足、健康档案缺乏有效利用等现象。