论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探究不同部位游離静脉皮瓣修复手部软组织缺损的临床疗效，并对比分析。方法：选取2015年3-10月本院收治的手部软组织缺损患者共100例为研究对象，以皮瓣供区为依据将患者分为四组，即A组、B组、C组和D组，A组采用前臂掌侧游离静脉皮瓣修复，B组采用跗内侧游离静脉皮瓣修复，C组采用腕前区游离静脉皮瓣修复，D组采用指背游离静脉皮瓣修复，每组25例。采取相对应手术方法进行移植手术，观察各组患者的出血量、感染率、Ⅰ期愈合率、皮瓣成活率及手部功能恢复情况等，并对术后生活质量进行随访，统计数据并分析。结果：B组术中平均出血量及术后24 h内平均出血量均显著高于A组，差异均有统计学意义（t=25.67，P<0.05；t=13.25，P<0.05）。同时B组平均术中出血量亦显著高于C组和D组，且差异均有统计学意义（t=12.79，P<0.05；t=10.36，P<0.05）。B组和C组术后感染率为0，显著优于A组和D组，差异均有统计学意义（ 字2=20.38，P<0.05； 字2=20.38，P<0.05）。
B组Ⅰ期愈合率最高为96.00%，显著高于A、C、D组，差异均有统计学意义（ 字2=6.72，P<0.05； 字2=7.61，P<0.05； 字2=6.29，P<0.05）。同时B组皮瓣成活率最高为100%，显著高于A、C、D组，差异均有统计学意义（ 字2=4.70，P<0.05； 字2=5.91，P<0.05； 字2=6.29，P<0.05）。B组患者手部功能评价为优20例，占80.00%，显著高于A、C、D组，且差异均有统计学意义（ 字2=10.21，P<0.05； 字2=11.87，P<0.05；
字2=11.02，P<0.05）。同时B组患者中无一例患者手部功能评价为差，结果显著优于A、C、D组，且差异均有统计学意义（ 字2=20.38，P<0.05； 字2=30.01，P<0.05； 字2=20.38，P<0.05）。B组患者术后生活质量评分，均显著高于A、C、D组，且差异均有统计学意义（t=6.89，P<0.05；t=6.59，P<0.05；t=7.34，P<0.05）。结论：跗内侧游离静脉皮瓣由于其“类生理性皮瓣”的血运特征在本研究中取得较好的临床疗效，具有皮瓣成活率高、手部功能恢复较好等优势，对于手部软组织缺损的修复有重要临床意义。
【关键词】 游离静脉皮瓣； 手部软组织缺损； 移植修复手术
【Abstract】 Objective：Our retrospective study was aimed to explore and analyze the clinical efficacy of repair of soft tissue defects in hand with free vein flap of different parts.Method：A total of 100 patients with soft tissue defect treated in our hospital from March 2015 to October 2015 were selectd.They were divided into 4 groups based on flap donor area，namely group A，B， C and D，25 cases in each group.The patients in group A were rapaired with forearm forearm free vein flap.The patients in group B were rapaired with medial tarsal free vein flap.The patients in group C were rapaired with free venous flap of anterior region of wrist.The patients in group D were rapaired with dorsal free vein flap.The blood loss，infection rate，primary healing rate，skin flap survival rate and hand function recovery of the patients were observed，and the postoperative quality of life was followed up.
Result：The average amount of bleeding during operation and the average amount of bleeding after operation of group B were significantly higher than those of group A，and the differences were statistically significant between two groups（t=25.67，P<0.05；t=13.25，P<0.05）.At the same time，the average intraoperative blood loss of group B was significantly higher than that of group C and D，and the differences were statistically significant（t=12.79，P<0.05；t=10.36，P<0.05）.The postoperative infection rate of group B and C were 0，which were significantly better than those of group A and D，and the differences were statistically significant（ 字2=20.38，P<0.05； 字2=20.38，P<0.05）.The highest healing rate of group B was 96.00%，which was significantly higher than those in group A，group C and group D，and the differences were statistically significant（ 字2=6.72，P<0.05； 字2=7.61，P<0.05； 字2=6.29，P<0.05）.At the same time，the survival rate of group B was 100%，which was significantly higher than those of group A，group C and group D，the differences were statistically significant（ 字2=4.70，P<0.05； 字2=5.91，P<0.05； 字2=6.29，P<0.05）.Patients in group B with a total of 20 cases had good hand function evaluation，accounting for 80.00%，wa significantly higher than those of group A，group C，group D，and the differences were statistically significant（ 字2=10.21，P<0.05； 字2=11.87，P<0.05； 字2=11.02，P<0.05）.At the same time，the patients in group B without a case of hand function evaluation was poor，the results were significantly better than those of group A，group C，group D，and the differences were statistically significant（ 字2=20.38，P<0.05； 字2=30.01，P<0.05； 字2=20.38，P<0.05）.The postoperative quality of life scores of group B were significantly higher than those of group A，group C and group D，and the differences were statistically significant（t=6.89，P<0.05；t=6.59，P<0.05；t=7.34，P<0.05）.Conclusion：Free venous flap of medial tarsal dues to its physiological flap blood supply features in this study achieved good clinical efficacy，with the advantage of high flap survival rate， hand function recovery，which has important clinical significance in the repair of soft tissue defect in the hand. 【Key words】 Free vein skin flap； Hand soft tissue defect； Transplant surgery to repair
First-author’s address：Qishi Hospital of Dongguan City，Dongguan 523500，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.004
手部皮肤软组织缺损是手外科常见损伤，可导致患者手部功能受损，甚至对患者心理健康和生活质量造成不同程度影响。近年来，随着外科显微技术的不断发展，微型游离皮瓣修复术被广泛应用于临床治疗，并取得满意效果[1]。皮瓣的类型较为多样，如各种动脉岛状皮瓣、邻指皮瓣、推进皮瓣、腹部任意皮瓣等。由于缺损的部位、大小不尽相同，或合并有多处软组织缺损，从而导致皮瓣在应用时受到一定的限制，有些皮瓣需要二次手术。静脉皮瓣具有不牺牲动脉、取材部位广泛、厚薄适宜、操作简便等优点，在修复手部软组织缺损方面有极高的应用价值，受到众多学者关注[2]。由于静脉皮瓣的类型较为多样，在临床上医生和患者的选择较为广泛，而目前尚无统一选取标准。本院针对収治的手部软组织缺损患者100例为研究对象，以皮瓣供区为依据将患者分为4组，即A组、B组、C组和D组，分别给予前臂掌侧游离静脉皮瓣修复、跗内侧游离静脉皮瓣修复、腕前区游离静脉皮瓣修复及背游离静脉皮瓣修复治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年3-10月本院收治的手部软组织缺损患者100例为研究对象，并按照以下标准进行筛选，纳入标准：（1）知情同意并签署知情同意书者；（2）受伤至入院时间不超过6 h。排除标准：（1）患侧指体或组织块离断者；（2）凝血功能障碍者[3]。以皮瓣供区为依据将患者分为4组，即A组、B组、C组和D组，A组采用前臂掌侧游离静脉皮瓣修复，B组采用跗内侧游离静脉皮瓣修复，C组采用腕前区游离静脉皮瓣修复，D组采用指背游离静脉皮瓣修复，每组25例。A组男12例，女13例，年龄13～67岁，平均（36.70±5.62）岁，受伤时间0.5～6 h，平均（3.20±1.70）h；B组男10例，女15例，年龄17～56岁，平均（38.90±8.21）岁，受伤时间0.3～5.5 h，平均（2.8±1.2）h；C组男16例，女9例，年龄15～62岁，平均（35.50±7.19）岁，受伤时间1.0～6.0 h，平均（3.3±1.9）h；D组男13例，女12例，年龄16～63岁，平均（37.20±8.38）岁，受伤时间0.8～5.6 h，平均（3.9±1.6）h。四组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法 所有患者入院后行清创术，彻底切除污染及无生机组织，条件允许时一期行皮瓣修复术，有合并伤、创面污染严重、组织失活界限不清、全身情况差者，给予清创后二期修复，一般3～10 d。合并瘢痕挛缩的晚期病例，需彻底切除瘢痕，松解周围组织。根据手部组织缺损的部位、范围和程度，结合供区情况，选择相对最佳的皮瓣类型[4]。各组具体手术方法如下。
A组采用前臂掌侧游离静脉皮瓣修复。患者行臂丛及硬膜外麻醉，气压止血带下行清创术，后根据患者手部创面情况及受区血管走向进行皮瓣设计，于前臂区切取合适皮瓣与创面对位衔接，遵循桥接动脉侧倒置、桥接静脉侧顺置的原则行动静脉吻合术，皮下放置引流条，缝合皮瓣。
B组采用跗内侧游离静脉皮瓣修复。麻醉剂清创术同A组，合并肌腱损伤的取趾长伸肌移植，寻找双侧指固有动脉及掌浅静脉或手背静脉1～2条，以患者手部软组织缺损情况为依据进行皮瓣设计，自跗内侧踝到足舟骨间60 mm×40 mm的椭圆形区域中切取皮瓣，切取时应注意勿损伤到深浅两层静脉，血管吻合及皮瓣缝合处理同A组[5]。
C组采用腕前区游离静脉皮瓣修复。麻醉剂清创处理同A组，以患者手部软组织缺损情况及供区血管走向为依据进行皮瓣设计，自腕前区取游离静脉皮瓣，选择一条与待吻合血管口径相似的静脉，以静脉干为皮瓣中轴线切取皮瓣，由于此处血管丰富，肌腱及神经等丰富，必要时可先进行血管神经束的分离，再进行切取，皮瓣缝合处理同A组。
D组采用指背游离静脉皮瓣修复。麻醉剂清创处理同A组，以患者手部软组织缺损情况及供区血管走向为依据进行皮瓣设计，并从患者同侧手背切取游离静脉皮瓣，且确保皮瓣包含有一对正常静脉（长3 cm，宽1 mm），且血管变异性小，解剖特点正常。皮瓣肤色及厚薄适中，行血管吻合术后对位缝合皮瓣[6]。
术后处理：所有患者在术后都采取以下处理方法，患者在术后需绝对卧床休息2周左右，以防止血管危象的发生，同时也可减少移植组织瓣的微动[7]。常规行抗凝及抗痉挛等处理，并对创口处行局部保温光照护理。医护人员在术后前3 d需30 min观察一次移植瓣的血运情况，保包括其颜色、温度、毛细血管充盈时间等。如已发生血管危象，则立即行解痉、减张及增温处理，必要时可行血管探查移植术。
1.3 观察指标 观察各组患者的出血量、感染率、Ⅰ期愈合率、皮瓣成活率及手部功能恢复情况等，并对术后1年的生活质量进行随访。（1）术中出血量。（2）术后感染：感染标准参照2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准》[8]。（3）Ⅰ期愈合率：比较各组患者供区切口Ⅰ期愈合率（Ⅰ期愈合的判断标准为：伤口闭合，上皮覆盖，在适当活动强度下，伤口无裂开、无破溃，随着时间的延长，愈合创面能承受一定的压力及张力，色泽逐渐变淡，与周围健康皮肤颜色接近或稍有差别，但保持皮肤的完整屏障作用）[9]。（4）皮瓣成活率。判断皮瓣存活的标准为：①通过肉眼观察皮瓣色泽、弹性等外观及使用指压试验评定皮瓣微循环状况；②断蒂术后10 d，LDF测量皮瓣的瓣周比值应大于58.9%[10]。（5）患指外观及功能评价：术后随访1年，观察患者患指移植皮瓣外观、浅痛觉、触觉及自主活动度。（6）临床疗效：术后随访1年，检测患肢手部功能，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准进行评定，分为优、良、差、劣4个等级，具体评判标准采用百分制，分别从关节活动度、肌力、感觉恢复、外形、后遗症及各种能力六个方面进行评价，优：100～80分；良：79～60分；差：59～40分；劣：39分以下[11]。根据评定标准检测并计算出各患者的总得分，同时计算出每组患者中评价分别为优、良、差、劣的患者所占百分数。（7）生活質量采用本院自制的术后生活质量量表评价，其中包括30个项目，共分为躯体功能、角色功能、情绪功能及社会功能等4个部分，围绕患者个人生活及其与社会周围联系等方面展开，每个方面共25分，得分越高说明生活质量越高。 1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 四组患者术中及术后出血情况 B组术中平均出血量与术后24 h内平均出血量均显著高于A组，差异均有有统计学意义（t=25.67，P<0.05；t=13.25，P<0.05）。同时B组平均术中出血量亦显著高于C组和D组，且差异均有统计学意义（t=12.79，P<0.05；t=10.36，P<0.05）。但B组术后24 h后出血量与C组及D组比较差异均无统计学意义（t=1.40，P>0.05；t=1.29，P>0.05）。
2.2 四组患者术后感染率、Ⅰ期愈合率、皮瓣成活率比较 B组和C组的术后感染率为0，显著优于A组和D组，差异均有统计学意义（ 字2=20.38，P<0.05； 字2=20.38，P<0.05）。B组Ⅰ期愈合率最高为96.00%，显著高于A、C、D组，差异均有统计学意义（ 字2=6.72，P<0.05； 字2=7.61，P<0.05； 字2=6.29，P<0.05）。同时B组皮瓣成活率最高为100%，显著高于A、C、D组，差异均有统计学意义（ 字2=4.70，P<0.05； 字2=5.91，P<0.05； 字2=6.29，P<0.05）。见表2。
2.3 四组患者术后1年手部功能比较 B组患者手部功能评价为优的共20例，占80.00%，显著高于A、C、D组，且差异均有统计学意义（ 字2=10.21，P<0.05； 字2=11.87，P<0.05； 字2=11.02，P<0.05）。同时B组患者中无一例手部功能评价为差，结果显著优于A、C、D组，且差异均有统计学意义（ 字2=20.38，P<0.05； 字2=30.01，P<0.05； 字2=20.38，P<0.05）。
2.4 四組患者生活质量量表评分对比 B组患者术后生活质量评分，均显著高于A、C、D组，且差异均有统计学意义（t=6.89，P<0.05；t=6.59，P<0.05；t=7.34，P<0.05）。A、C、D组术后生活质量评分相比，差异均无统计学意义（t=1.34，P>0.05；t=1.19，P>0.05；t=0.98，P>0.05）。见表4。
3 讨论
手部软组织缺损是手外科常见疾病类型，可对患者手部功能与生活质量造成严重影响。随着显微外科的流行与运用，目前临床上常用微型游离静脉瓣修复术来修复手部软组织的缺损，且已取得较好的临床疗效[12]。静脉皮瓣是指静脉管道系统承担主要血液循环的移植皮瓣，包括动脉血营养的静脉皮瓣、静脉血营养的静脉皮瓣及单纯静脉瓣[13]。在临床上用来修复手部软组织缺损时，一般采用动脉血或静脉血营养的静脉瓣，依靠再植近远端断指提供血供[14]。由于皮肤是低压、低速、低流量的静脉血供，故在皮肤移植术上的取材收到一定限制，需切取静脉网丰富的供血部位[15]。由于前臂静脉网丰富，取材方便，常作为移植瓣的来源，但由于其术后常出现血供不足的情况，近年来人们也开始寻求新的移植瓣来源，如采用跗内侧、腕前区及指背游离静脉皮瓣修复方式[16-17]。
故本研究采取以上四种静脉移植瓣来修复患者手部软组织缺损，结果显示，B组术中出血量、术后24 h内平均出血量均显著高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）；B组和C组的术后感染率为0，显著优于A组和D组，差异均有统计学意义（P<0.05），同时B组皮瓣成活率与Ⅰ期愈合率亦显著高于其他三组，差异均有统计学意义（P<0.05）。可能原因是跗内侧组织瓣血运较为丰富，虽然术中出血较多，但同时也为移植后的血供提供保障。研究显示跗内侧游离静脉皮瓣与其他三组移植瓣相比具有“类生理性皮瓣”特征，从解剖学上分析，在趾内侧内踝下至足舟骨之间长约6.0 mm，宽约4.0 mm的类椭圆形区域具皮下和皮下组织中深、浅两层静脉系统，并且在两层静脉之间存在丰富的血管交通支，这可能为移植瓣提供了丰富的血供[18]。文献[19]报道，在跗内侧游离静脉皮瓣的深层静脉灌注肝素生理盐水后，可在浅层静脉观察到盐水的渗出，这进一步说明在两层静脉层中有丰富的交通支存在。术后1年，B组患者的手部功能恢复较好，手部功能评价为优达80.00%，且手部功能评价为劣的无一例患者，恢复结果显著优于其他三组（P<0.05），本研究结果与以往文献报道结果一致，具有可信性，且本研究中患者手部功能恢复率略高于其他文献的报道，这可能与该技术在近几年中快速发展有关。另外，B组患者术后生活质量评分，均显著高于A、C、D组，且差异均有统计学意义（P<0.05）。结果提示，B组相比于其他三组患者更能够有效改善生活质量，促进恢复正常的生活与工作，患者满意度较高。
目前临床上也较多地使用前臂静脉游离瓣，但由于该皮瓣属于非生理性皮瓣，动脉血逆行性灌注，通过旁路循环再进入毛细血管，极易导致移植瓣的血供不足而出现血管危象，所以逐渐被具有“类生理性皮瓣”特征的跗内侧游离静脉皮瓣所替代[20]。腕前区及指背游离静脉皮瓣目前在临床上运用及研究相对较少，缺少绝对优势，也可能由于术者在该移植瓣手术方面的熟练程度不够，在本研究中，该两种移植组织瓣的临床疗效较差，同时也说明其具有较大的应用潜力。当然跗内侧游离静脉皮瓣的运用也具有一定限制性，改手术要求较高的纤维外科技术及设备，同时由于趾内侧面积较小，对于较大软组织缺损，无显著优势。综上所述，跗内侧游离静脉皮瓣由于其“类生理性皮瓣”的血运特征在本研究中取得较好的临床疗效，具有皮瓣成活率高、手部功能恢复较好等优势，对于手部软组织缺损的修复有重要临床意义。但由于本研究病例例数较少，可能存在较大系统性误差，可在今后研究中增加病例数并改善手术方法进行更深入的研究。
参考文献 [1] Unal C，Ozdemir J，Hasdemir M，et al.Clinical application of distal ulnar artery perforator flap in hand trauma[J].Joumal of Reconstructive Microsurgery，2011，27（9）：559-565.
[2] Lin Y T，Henry S L，Lin C H，et al.The shunt-restricted arterialized venous ap for hand/digit reconstruction：enhanced perfusion，decreased congestion，and improved reliability[J].Trauma，2010，69（2）：399-404.
[3]张杰，陈长松，付勇强，等.胫前动脉化静脉皮瓣修复 趾背侧软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2012，35（1）：62-63.
[4] Taylor G I，Corlett R J，Dhar S C，et al.The anatomical（angiosome） and clinical territories of cutaneous perforating arteries： development of the concept and designing safe flaps[J].Plast Reconstr Surg，2011，127（4）：1447-1459.
[5]陈奇鸣，罗锦辉，杨福周，等.跗内侧游离静脉皮瓣修复手部軟组织缺损的临床应用[J].中华显微外科杂志，2012，35（2）：158-160.
[6] Lykoudis E G，Seretis K，Lykissas M G.Free sensate medial plantar flap for contralateral plantar forefoot reconstruction with flap reinnervation using end-to-side neurorrhaphy：a case report and literature review[J].Microsurgery，2013，33（3）：227-231.
[7]周晓，芮永军，许亚军，等.双干型静脉皮瓣在撕脱性断指再植中的应用[J].中华手外科杂志，2011，27（2）：81-83.
[8] Bailey S H，Andry D，Saint-Cyr M.The dorsal metacarpal artery perforator flap：a case report utilizing a quaba flap harvested from a previously skin-grafted area for dorsal 5th digit coverage[J].Hand，2010，5（3）：322-325.
[9]吴迪，利春叶，周围，等.H型顺行动脉化静脉皮瓣的临床应用[J].中华手外科杂志，2011，27（1）：56-57.
[10]张杰，陈长松，陈旭华，等.带感觉支指背侧动脉化静脉皮瓣移植修复指腹缺损[J].中华骨科杂志，2012，32（4）：344-347.
[11]伍美艺，徐亚非，梁伟强，等.带掌长肌腱的改进双干型动脉化静脉皮瓣的应用[J].中华显微外科杂志，2012，35（4）：330-331.
[12]张世民，唐茂林，章伟文，等.中国穿支皮瓣的名词术语与临床应用原则共识（暂定稿）[J].中华显微外科杂志，2012，35（2）：89-92.
[13]徐亚非，伍美艺，张德军，等.应用改良动脉化静脉皮瓣修复指部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2011，32（4）：321-322.
[14]杨锦，杨哓东，周阳，等.游离足底内侧静脉皮瓣动脉化修复指背软组织缺损[J].中华手外科杂志，2012，28（5）：263-264.
[15]王晓峰，李基民，蔡晓明，等.游离足跗外侧皮瓣移植修复手部软组织缺损[J].中华手外科杂志，2012，28（5）：271-272.
[16]梅良斌，徐永清，朱跃良，等.游离腓动脉穿支皮瓣修复手指皮肤缺损[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（7）：634-635.
[17]杨锦，杨哓东，周阳，等.游离足底内侧动脉化静脉皮瓣修复指端缺损[J].中华显微外科杂志，2013，36（2）：188-189.
[18]顾加祥，刘宏君，张乃臣，等.足址徽型皮瓣游离移植修复手指掌侧软组织缺损[J].中华手外科杂志，2011，27（6）：371-372.
[19]胡浩良，王欣，陈宏，等.游离前臂骨间后动脉穿支皮瓣移植修复手指软组织缺损[J].中华手外科杂志，2011，27（3）：189-190.
[20]谢广中，苗存良，陈文雄，等.足背并联皮瓣血供的应用解剖[J].中华显微外科杂志，2014，37（3）：263-265.
（收稿日期：2016-02-18） （本文编辑：程旭然）
B组Ⅰ期愈合率最高为96.00%，显著高于A、C、D组，差异均有统计学意义（ 字2=6.72，P<0.05； 字2=7.61，P<0.05； 字2=6.29，P<0.05）。同时B组皮瓣成活率最高为100%，显著高于A、C、D组，差异均有统计学意义（ 字2=4.70，P<0.05； 字2=5.91，P<0.05； 字2=6.29，P<0.05）。B组患者手部功能评价为优20例，占80.00%，显著高于A、C、D组，且差异均有统计学意义（ 字2=10.21，P<0.05； 字2=11.87，P<0.05；
字2=11.02，P<0.05）。同时B组患者中无一例患者手部功能评价为差，结果显著优于A、C、D组，且差异均有统计学意义（ 字2=20.38，P<0.05； 字2=30.01，P<0.05； 字2=20.38，P<0.05）。B组患者术后生活质量评分，均显著高于A、C、D组，且差异均有统计学意义（t=6.89，P<0.05；t=6.59，P<0.05；t=7.34，P<0.05）。结论：跗内侧游离静脉皮瓣由于其“类生理性皮瓣”的血运特征在本研究中取得较好的临床疗效，具有皮瓣成活率高、手部功能恢复较好等优势，对于手部软组织缺损的修复有重要临床意义。
【关键词】 游离静脉皮瓣； 手部软组织缺损； 移植修复手术
【Abstract】 Objective：Our retrospective study was aimed to explore and analyze the clinical efficacy of repair of soft tissue defects in hand with free vein flap of different parts.Method：A total of 100 patients with soft tissue defect treated in our hospital from March 2015 to October 2015 were selectd.They were divided into 4 groups based on flap donor area，namely group A，B， C and D，25 cases in each group.The patients in group A were rapaired with forearm forearm free vein flap.The patients in group B were rapaired with medial tarsal free vein flap.The patients in group C were rapaired with free venous flap of anterior region of wrist.The patients in group D were rapaired with dorsal free vein flap.The blood loss，infection rate，primary healing rate，skin flap survival rate and hand function recovery of the patients were observed，and the postoperative quality of life was followed up.
Result：The average amount of bleeding during operation and the average amount of bleeding after operation of group B were significantly higher than those of group A，and the differences were statistically significant between two groups（t=25.67，P<0.05；t=13.25，P<0.05）.At the same time，the average intraoperative blood loss of group B was significantly higher than that of group C and D，and the differences were statistically significant（t=12.79，P<0.05；t=10.36，P<0.05）.The postoperative infection rate of group B and C were 0，which were significantly better than those of group A and D，and the differences were statistically significant（ 字2=20.38，P<0.05； 字2=20.38，P<0.05）.The highest healing rate of group B was 96.00%，which was significantly higher than those in group A，group C and group D，and the differences were statistically significant（ 字2=6.72，P<0.05； 字2=7.61，P<0.05； 字2=6.29，P<0.05）.At the same time，the survival rate of group B was 100%，which was significantly higher than those of group A，group C and group D，the differences were statistically significant（ 字2=4.70，P<0.05； 字2=5.91，P<0.05； 字2=6.29，P<0.05）.Patients in group B with a total of 20 cases had good hand function evaluation，accounting for 80.00%，wa significantly higher than those of group A，group C，group D，and the differences were statistically significant（ 字2=10.21，P<0.05； 字2=11.87，P<0.05； 字2=11.02，P<0.05）.At the same time，the patients in group B without a case of hand function evaluation was poor，the results were significantly better than those of group A，group C，group D，and the differences were statistically significant（ 字2=20.38，P<0.05； 字2=30.01，P<0.05； 字2=20.38，P<0.05）.The postoperative quality of life scores of group B were significantly higher than those of group A，group C and group D，and the differences were statistically significant（t=6.89，P<0.05；t=6.59，P<0.05；t=7.34，P<0.05）.Conclusion：Free venous flap of medial tarsal dues to its physiological flap blood supply features in this study achieved good clinical efficacy，with the advantage of high flap survival rate， hand function recovery，which has important clinical significance in the repair of soft tissue defect in the hand. 【Key words】 Free vein skin flap； Hand soft tissue defect； Transplant surgery to repair
First-author’s address：Qishi Hospital of Dongguan City，Dongguan 523500，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.32.004
手部皮肤软组织缺损是手外科常见损伤，可导致患者手部功能受损，甚至对患者心理健康和生活质量造成不同程度影响。近年来，随着外科显微技术的不断发展，微型游离皮瓣修复术被广泛应用于临床治疗，并取得满意效果[1]。皮瓣的类型较为多样，如各种动脉岛状皮瓣、邻指皮瓣、推进皮瓣、腹部任意皮瓣等。由于缺损的部位、大小不尽相同，或合并有多处软组织缺损，从而导致皮瓣在应用时受到一定的限制，有些皮瓣需要二次手术。静脉皮瓣具有不牺牲动脉、取材部位广泛、厚薄适宜、操作简便等优点，在修复手部软组织缺损方面有极高的应用价值，受到众多学者关注[2]。由于静脉皮瓣的类型较为多样，在临床上医生和患者的选择较为广泛，而目前尚无统一选取标准。本院针对収治的手部软组织缺损患者100例为研究对象，以皮瓣供区为依据将患者分为4组，即A组、B组、C组和D组，分别给予前臂掌侧游离静脉皮瓣修复、跗内侧游离静脉皮瓣修复、腕前区游离静脉皮瓣修复及背游离静脉皮瓣修复治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年3-10月本院收治的手部软组织缺损患者100例为研究对象，并按照以下标准进行筛选，纳入标准：（1）知情同意并签署知情同意书者；（2）受伤至入院时间不超过6 h。排除标准：（1）患侧指体或组织块离断者；（2）凝血功能障碍者[3]。以皮瓣供区为依据将患者分为4组，即A组、B组、C组和D组，A组采用前臂掌侧游离静脉皮瓣修复，B组采用跗内侧游离静脉皮瓣修复，C组采用腕前区游离静脉皮瓣修复，D组采用指背游离静脉皮瓣修复，每组25例。A组男12例，女13例，年龄13～67岁，平均（36.70±5.62）岁，受伤时间0.5～6 h，平均（3.20±1.70）h；B组男10例，女15例，年龄17～56岁，平均（38.90±8.21）岁，受伤时间0.3～5.5 h，平均（2.8±1.2）h；C组男16例，女9例，年龄15～62岁，平均（35.50±7.19）岁，受伤时间1.0～6.0 h，平均（3.3±1.9）h；D组男13例，女12例，年龄16～63岁，平均（37.20±8.38）岁，受伤时间0.8～5.6 h，平均（3.9±1.6）h。四组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法 所有患者入院后行清创术，彻底切除污染及无生机组织，条件允许时一期行皮瓣修复术，有合并伤、创面污染严重、组织失活界限不清、全身情况差者，给予清创后二期修复，一般3～10 d。合并瘢痕挛缩的晚期病例，需彻底切除瘢痕，松解周围组织。根据手部组织缺损的部位、范围和程度，结合供区情况，选择相对最佳的皮瓣类型[4]。各组具体手术方法如下。
A组采用前臂掌侧游离静脉皮瓣修复。患者行臂丛及硬膜外麻醉，气压止血带下行清创术，后根据患者手部创面情况及受区血管走向进行皮瓣设计，于前臂区切取合适皮瓣与创面对位衔接，遵循桥接动脉侧倒置、桥接静脉侧顺置的原则行动静脉吻合术，皮下放置引流条，缝合皮瓣。
B组采用跗内侧游离静脉皮瓣修复。麻醉剂清创术同A组，合并肌腱损伤的取趾长伸肌移植，寻找双侧指固有动脉及掌浅静脉或手背静脉1～2条，以患者手部软组织缺损情况为依据进行皮瓣设计，自跗内侧踝到足舟骨间60 mm×40 mm的椭圆形区域中切取皮瓣，切取时应注意勿损伤到深浅两层静脉，血管吻合及皮瓣缝合处理同A组[5]。
C组采用腕前区游离静脉皮瓣修复。麻醉剂清创处理同A组，以患者手部软组织缺损情况及供区血管走向为依据进行皮瓣设计，自腕前区取游离静脉皮瓣，选择一条与待吻合血管口径相似的静脉，以静脉干为皮瓣中轴线切取皮瓣，由于此处血管丰富，肌腱及神经等丰富，必要时可先进行血管神经束的分离，再进行切取，皮瓣缝合处理同A组。
D组采用指背游离静脉皮瓣修复。麻醉剂清创处理同A组，以患者手部软组织缺损情况及供区血管走向为依据进行皮瓣设计，并从患者同侧手背切取游离静脉皮瓣，且确保皮瓣包含有一对正常静脉（长3 cm，宽1 mm），且血管变异性小，解剖特点正常。皮瓣肤色及厚薄适中，行血管吻合术后对位缝合皮瓣[6]。
术后处理：所有患者在术后都采取以下处理方法，患者在术后需绝对卧床休息2周左右，以防止血管危象的发生，同时也可减少移植组织瓣的微动[7]。常规行抗凝及抗痉挛等处理，并对创口处行局部保温光照护理。医护人员在术后前3 d需30 min观察一次移植瓣的血运情况，保包括其颜色、温度、毛细血管充盈时间等。如已发生血管危象，则立即行解痉、减张及增温处理，必要时可行血管探查移植术。
1.3 观察指标 观察各组患者的出血量、感染率、Ⅰ期愈合率、皮瓣成活率及手部功能恢复情况等，并对术后1年的生活质量进行随访。（1）术中出血量。（2）术后感染：感染标准参照2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准》[8]。（3）Ⅰ期愈合率：比较各组患者供区切口Ⅰ期愈合率（Ⅰ期愈合的判断标准为：伤口闭合，上皮覆盖，在适当活动强度下，伤口无裂开、无破溃，随着时间的延长，愈合创面能承受一定的压力及张力，色泽逐渐变淡，与周围健康皮肤颜色接近或稍有差别，但保持皮肤的完整屏障作用）[9]。（4）皮瓣成活率。判断皮瓣存活的标准为：①通过肉眼观察皮瓣色泽、弹性等外观及使用指压试验评定皮瓣微循环状况；②断蒂术后10 d，LDF测量皮瓣的瓣周比值应大于58.9%[10]。（5）患指外观及功能评价：术后随访1年，观察患者患指移植皮瓣外观、浅痛觉、触觉及自主活动度。（6）临床疗效：术后随访1年，检测患肢手部功能，根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准进行评定，分为优、良、差、劣4个等级，具体评判标准采用百分制，分别从关节活动度、肌力、感觉恢复、外形、后遗症及各种能力六个方面进行评价，优：100～80分；良：79～60分；差：59～40分；劣：39分以下[11]。根据评定标准检测并计算出各患者的总得分，同时计算出每组患者中评价分别为优、良、差、劣的患者所占百分数。（7）生活質量采用本院自制的术后生活质量量表评价，其中包括30个项目，共分为躯体功能、角色功能、情绪功能及社会功能等4个部分，围绕患者个人生活及其与社会周围联系等方面展开，每个方面共25分，得分越高说明生活质量越高。 1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 四组患者术中及术后出血情况 B组术中平均出血量与术后24 h内平均出血量均显著高于A组，差异均有有统计学意义（t=25.67，P<0.05；t=13.25，P<0.05）。同时B组平均术中出血量亦显著高于C组和D组，且差异均有统计学意义（t=12.79，P<0.05；t=10.36，P<0.05）。但B组术后24 h后出血量与C组及D组比较差异均无统计学意义（t=1.40，P>0.05；t=1.29，P>0.05）。
2.2 四组患者术后感染率、Ⅰ期愈合率、皮瓣成活率比较 B组和C组的术后感染率为0，显著优于A组和D组，差异均有统计学意义（ 字2=20.38，P<0.05； 字2=20.38，P<0.05）。B组Ⅰ期愈合率最高为96.00%，显著高于A、C、D组，差异均有统计学意义（ 字2=6.72，P<0.05； 字2=7.61，P<0.05； 字2=6.29，P<0.05）。同时B组皮瓣成活率最高为100%，显著高于A、C、D组，差异均有统计学意义（ 字2=4.70，P<0.05； 字2=5.91，P<0.05； 字2=6.29，P<0.05）。见表2。
2.3 四组患者术后1年手部功能比较 B组患者手部功能评价为优的共20例，占80.00%，显著高于A、C、D组，且差异均有统计学意义（ 字2=10.21，P<0.05； 字2=11.87，P<0.05； 字2=11.02，P<0.05）。同时B组患者中无一例手部功能评价为差，结果显著优于A、C、D组，且差异均有统计学意义（ 字2=20.38，P<0.05； 字2=30.01，P<0.05； 字2=20.38，P<0.05）。
2.4 四組患者生活质量量表评分对比 B组患者术后生活质量评分，均显著高于A、C、D组，且差异均有统计学意义（t=6.89，P<0.05；t=6.59，P<0.05；t=7.34，P<0.05）。A、C、D组术后生活质量评分相比，差异均无统计学意义（t=1.34，P>0.05；t=1.19，P>0.05；t=0.98，P>0.05）。见表4。
3 讨论
手部软组织缺损是手外科常见疾病类型，可对患者手部功能与生活质量造成严重影响。随着显微外科的流行与运用，目前临床上常用微型游离静脉瓣修复术来修复手部软组织的缺损，且已取得较好的临床疗效[12]。静脉皮瓣是指静脉管道系统承担主要血液循环的移植皮瓣，包括动脉血营养的静脉皮瓣、静脉血营养的静脉皮瓣及单纯静脉瓣[13]。在临床上用来修复手部软组织缺损时，一般采用动脉血或静脉血营养的静脉瓣，依靠再植近远端断指提供血供[14]。由于皮肤是低压、低速、低流量的静脉血供，故在皮肤移植术上的取材收到一定限制，需切取静脉网丰富的供血部位[15]。由于前臂静脉网丰富，取材方便，常作为移植瓣的来源，但由于其术后常出现血供不足的情况，近年来人们也开始寻求新的移植瓣来源，如采用跗内侧、腕前区及指背游离静脉皮瓣修复方式[16-17]。
故本研究采取以上四种静脉移植瓣来修复患者手部软组织缺损，结果显示，B组术中出血量、术后24 h内平均出血量均显著高于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）；B组和C组的术后感染率为0，显著优于A组和D组，差异均有统计学意义（P<0.05），同时B组皮瓣成活率与Ⅰ期愈合率亦显著高于其他三组，差异均有统计学意义（P<0.05）。可能原因是跗内侧组织瓣血运较为丰富，虽然术中出血较多，但同时也为移植后的血供提供保障。研究显示跗内侧游离静脉皮瓣与其他三组移植瓣相比具有“类生理性皮瓣”特征，从解剖学上分析，在趾内侧内踝下至足舟骨之间长约6.0 mm，宽约4.0 mm的类椭圆形区域具皮下和皮下组织中深、浅两层静脉系统，并且在两层静脉之间存在丰富的血管交通支，这可能为移植瓣提供了丰富的血供[18]。文献[19]报道，在跗内侧游离静脉皮瓣的深层静脉灌注肝素生理盐水后，可在浅层静脉观察到盐水的渗出，这进一步说明在两层静脉层中有丰富的交通支存在。术后1年，B组患者的手部功能恢复较好，手部功能评价为优达80.00%，且手部功能评价为劣的无一例患者，恢复结果显著优于其他三组（P<0.05），本研究结果与以往文献报道结果一致，具有可信性，且本研究中患者手部功能恢复率略高于其他文献的报道，这可能与该技术在近几年中快速发展有关。另外，B组患者术后生活质量评分，均显著高于A、C、D组，且差异均有统计学意义（P<0.05）。结果提示，B组相比于其他三组患者更能够有效改善生活质量，促进恢复正常的生活与工作，患者满意度较高。
目前临床上也较多地使用前臂静脉游离瓣，但由于该皮瓣属于非生理性皮瓣，动脉血逆行性灌注，通过旁路循环再进入毛细血管，极易导致移植瓣的血供不足而出现血管危象，所以逐渐被具有“类生理性皮瓣”特征的跗内侧游离静脉皮瓣所替代[20]。腕前区及指背游离静脉皮瓣目前在临床上运用及研究相对较少，缺少绝对优势，也可能由于术者在该移植瓣手术方面的熟练程度不够，在本研究中，该两种移植组织瓣的临床疗效较差，同时也说明其具有较大的应用潜力。当然跗内侧游离静脉皮瓣的运用也具有一定限制性，改手术要求较高的纤维外科技术及设备，同时由于趾内侧面积较小，对于较大软组织缺损，无显著优势。综上所述，跗内侧游离静脉皮瓣由于其“类生理性皮瓣”的血运特征在本研究中取得较好的临床疗效，具有皮瓣成活率高、手部功能恢复较好等优势，对于手部软组织缺损的修复有重要临床意义。但由于本研究病例例数较少，可能存在较大系统性误差，可在今后研究中增加病例数并改善手术方法进行更深入的研究。
参考文献 [1] Unal C，Ozdemir J，Hasdemir M，et al.Clinical application of distal ulnar artery perforator flap in hand trauma[J].Joumal of Reconstructive Microsurgery，2011，27（9）：559-565.
[2] Lin Y T，Henry S L，Lin C H，et al.The shunt-restricted arterialized venous ap for hand/digit reconstruction：enhanced perfusion，decreased congestion，and improved reliability[J].Trauma，2010，69（2）：399-404.
[3]张杰，陈长松，付勇强，等.胫前动脉化静脉皮瓣修复 趾背侧软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2012，35（1）：62-63.
[4] Taylor G I，Corlett R J，Dhar S C，et al.The anatomical（angiosome） and clinical territories of cutaneous perforating arteries： development of the concept and designing safe flaps[J].Plast Reconstr Surg，2011，127（4）：1447-1459.
[5]陈奇鸣，罗锦辉，杨福周，等.跗内侧游离静脉皮瓣修复手部軟组织缺损的临床应用[J].中华显微外科杂志，2012，35（2）：158-160.
[6] Lykoudis E G，Seretis K，Lykissas M G.Free sensate medial plantar flap for contralateral plantar forefoot reconstruction with flap reinnervation using end-to-side neurorrhaphy：a case report and literature review[J].Microsurgery，2013，33（3）：227-231.
[7]周晓，芮永军，许亚军，等.双干型静脉皮瓣在撕脱性断指再植中的应用[J].中华手外科杂志，2011，27（2）：81-83.
[8] Bailey S H，Andry D，Saint-Cyr M.The dorsal metacarpal artery perforator flap：a case report utilizing a quaba flap harvested from a previously skin-grafted area for dorsal 5th digit coverage[J].Hand，2010，5（3）：322-325.
[9]吴迪，利春叶，周围，等.H型顺行动脉化静脉皮瓣的临床应用[J].中华手外科杂志，2011，27（1）：56-57.
[10]张杰，陈长松，陈旭华，等.带感觉支指背侧动脉化静脉皮瓣移植修复指腹缺损[J].中华骨科杂志，2012，32（4）：344-347.
[11]伍美艺，徐亚非，梁伟强，等.带掌长肌腱的改进双干型动脉化静脉皮瓣的应用[J].中华显微外科杂志，2012，35（4）：330-331.
[12]张世民，唐茂林，章伟文，等.中国穿支皮瓣的名词术语与临床应用原则共识（暂定稿）[J].中华显微外科杂志，2012，35（2）：89-92.
[13]徐亚非，伍美艺，张德军，等.应用改良动脉化静脉皮瓣修复指部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2011，32（4）：321-322.
[14]杨锦，杨哓东，周阳，等.游离足底内侧静脉皮瓣动脉化修复指背软组织缺损[J].中华手外科杂志，2012，28（5）：263-264.
[15]王晓峰，李基民，蔡晓明，等.游离足跗外侧皮瓣移植修复手部软组织缺损[J].中华手外科杂志，2012，28（5）：271-272.
[16]梅良斌，徐永清，朱跃良，等.游离腓动脉穿支皮瓣修复手指皮肤缺损[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（7）：634-635.
[17]杨锦，杨哓东，周阳，等.游离足底内侧动脉化静脉皮瓣修复指端缺损[J].中华显微外科杂志，2013，36（2）：188-189.
[18]顾加祥，刘宏君，张乃臣，等.足址徽型皮瓣游离移植修复手指掌侧软组织缺损[J].中华手外科杂志，2011，27（6）：371-372.
[19]胡浩良，王欣，陈宏，等.游离前臂骨间后动脉穿支皮瓣移植修复手指软组织缺损[J].中华手外科杂志，2011，27（3）：189-190.
[20]谢广中，苗存良，陈文雄，等.足背并联皮瓣血供的应用解剖[J].中华显微外科杂志，2014，37（3）：263-265.
（收稿日期：2016-02-18） （本文编辑：程旭然）