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【中图分类号】R473.77 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0215-01
先天性上睑下垂指提上睑肌发育不良或动眼神经发育不全所致上睑部分或全部不能提起〖1〗，它不但影响患者的外观容貌及视力，还可能对儿童的视功能发育造成严重影响，手术是治疗先天性上险下垂最有效的方法，但上睑下垂手术在患者看来属于一种美容手术，患者可能对手术存在过高的预期，而术后出现并发症的概率也较高，加强术后的观察及护理可在一定程度上减少并发症的出现〖2〗、安抚患者情绪、减少医疗纠纷的发生。我院自2006年12月至2011年2月共收治先天性上睑下垂患者82例，经手术治疗及完善的护理，取得良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
82例先天性上睑下垂患者，其中男38例51眼，女24例31眼；年龄8～25岁，平均14岁；单眼42例，双眼20例。提上睑肌肌力重度下降35例，中度下降29例，轻度下降18例。Bell氏征阴性者5人10眼，所有患者眼位及眼球运动正常，73例视力有不同程度的弱视。64例眼行额肌瓣悬吊术术。18例行单纯提上睑肌缩短术。
2 术前心理护理
患者因容貌缺陷、视力障碍，存在着心理自卑，同时对手术效果常具有过高的期待。针对这点，应主动与病人沟通，进行心理疏导，使其正确对待疾病。向患者介绍先天性上睑下垂发病原因，手术成功经验及术后情况。可展示既往成功病例的术前术后相片，让患者放心。
同时，先天性上睑下垂术后效果通常很难达到完美，欠矫、眼睑闭合不全、暴露性角膜炎等并发症常有发生，术后外观也多有不自然，故术前心理护理也应略有提及术后并发症，切忌大包大揽。
3 术后护理
3.1 换药护理:术后48 h首次换药，额肌手术由于眼睑部血管丰富，又含有丰富的神经，皮下组织疏松，所以术后易引起疼痛、渗血、水肿等？。跟患者做好解释，随着时间延长这些症状会逐渐消失。换药时可用干棉签蘸取生理盐水及络合碘，清洁切口及血痂，滴眼药水、涂眼膏后包扎切口即可。
3.2 眼睑启闭训练:先天性上睑下垂术后睑裂大，双眼外观并不对称，在闭眼时尤为明显，可能不符合患者及其家属的预期，角膜干燥易造成暴露性角膜炎。术后1周开始的眼睑启闭训练有利于使悬吊的额肌筋膜瓣与眼轮匝肌功能协调，有利于眼睑闭合功能的恢复，每天30次左右，对于眼睑闭合不全，也可以进一步促进额肌筋膜瓣的提上睑功能，经过训练，闭合不全的症状及其带来的角膜干涩症状会缓慢改善并逐渐消失。具体的训练开始时间应由医师根据手术情况及术后效果确定，一般不小于3d。
3.3 并发症护理。出血：额肌瓣悬吊术的涉及额肌的手术应加压包扎24～48h避免出血，儿童患者哭闹挣扎容易加重出血或导致绷带脱落，应及时重新包扎。避免对眼睑的揉擦和挤压。1周内避免食用辛辣的刺激性食物、禁酒。首次换药时如发现轻度皮下血肿，可继续加压包扎，并酌情加用药物处理，一般可自行吸收，如换药时切口处有活动性出血，可立即打开切口清除积血，结扎出血点，缝合后加压包扎，同时应用止血剂。
感染：创口感染多出现于术后3－5 d，敷料有浸湿，闻有异臭，局部红肿热痛，打开纱布后见局部切口渗出脓性分泌物，轻者加强换药，重者及时拆除缝线，待感染控制后再做切口处理，使用抗生素。严格的无菌操作可预防感染，每日换药以酒精消毒创口、检查创口有无感染迹象。
欠矫：多见于提上睑肌缩短术且轻中度下垂患者。一般在术后5－7d 提上睑肌力量恢复后才能判定结果。除手术设计失误外，严重欠矫多因缝线松脱移位所致，所以术后嘱患者不能使劲挤眼、揉眼，避免碰伤，早期不应进行眼睑启闭训练。可打开切口重新调整缝线，或3－6 个月后改用其他术式矫正。
过矫：额肌瓣手术及提上睑肌缩短术均容易出现过矫〖3〗。上睑缘在角膜缘上1－2mm时，往往随时间推移可自行缓解，不需特殊处理。2－3mm的过矫可局部按摩上睑，于眉弓下向额骨方向加压按摩，每日10min，2次/d，再配合闭眼活动练习，这样能加快提上睑肌功能恢复，额肌瓣下移，进而改善过矫症状，保守方法无效者，应在3－6月后重新手术调整。提上睑肌缩短术若早期过矫可提前拆除皮肤缝线，无论何种手术方法，术后过矫超过3mm以上，保守治疗多难奏效，均需择期手术调整。
上睑内翻倒睫及上睑外翻：额肌瓣手术后多见，额肌瓣缝合于睑板的位置不良，可导致眼睑内翻或外翻，其中以内翻的情况居多，故缝合皮肤切口时会根据内翻的程度进行深部固定，减轻内翻。如术后仍出现内翻，症状轻者可打开皮肤切口调整深部固定缝线，内翻较重者则需重新调整额肌瓣的缝合位置。
睑裂闭合不全：下垂矫正术后，早期都有不同的程度的睑裂闭合不全，但随时间的推移，手术后3 个月会逐渐减轻或恢复，也许最后眼睑闭合后留一小缝隙，但不影响生活，严重眼睑闭合不全多为手术设计失误，应重新手术调整缝线。闭合不全恢复期应加强护理。患者白天滴人工泪液眼液，睡时涂抗生素眼膏或盖眼罩以保护角膜防止暴露性角膜炎发生。
暴露性角膜炎：严重睑裂闭合不全及Bell现象阴性者容易出现暴露性角膜炎。多在术后2－4d，眼部明显异物感、流泪、有睫状充血，球结膜高度水肿；角膜中下部点状浸润，甚至有上皮脱落混浊；严重者可继发感染，形成角膜溃疡，影响视力，造成医疗纠纷，应及时处理。在医师指导下使用眼膏、眼水，包扎双眼，嘱患者症状加重应及时就诊。当引起上皮剥脱者可用软性角膜接触镜保护，同时采用妥布霉素滴眼液预防绿脓杆菌感染。
上穹隆结膜脱垂：多因提上睑肌后间隙分离过高超越结膜穹隆部所致。术后1－3日可出现。脱垂的结膜无法自行恢复，一旦发现即应采取从穹隆部穿越皮肤的褥式缝线使结膜回位或手术剪除脱垂结膜。
术后缝线脱落：术后拆线后不到1个月眼睑恢复原来位置，所以术后不能使劲挤眼、揉眼、碰伤，尽量减少患儿哭闹，防止缝线脱落。
排线反应：有的患者拆除皮肤缝线后局部一直红肿压痛，可能是排线反应，轻度者随时间延长，症状可逐渐消失，重度者应打开切口拆除缝线，热敷有助于减轻排线反应。
3.3 出院指导:术后恢复期宜多进食易消化，富含维生素及蛋白質的食物，禁食酸辣食物。根据恢复情况，出院后3个月内减少户外活动，避免眼睛受风沙、烟尘、有害气体、过度阳光照射及寒冷等因素的刺激，户外活动宜戴保护眼镜以防异物入眼。应定期复诊，拆线后的1、6、12、24个月应来医院复诊，了解术后效果及有无复发情况。患者出院后要嘱其保护术眼，教会正确的滴眼药水方法。
4 结论
上睑下垂手术并发症多见，术后眼睑不自然，矫正不满意等情况常有发生〖4〗，护理工作中的重点在于理解各种并发症的发生原因，向患者解释病情，采取适当的应对措施，良好的护理工作能大幅度的减少上睑下垂术后的并发症。
参考文献
[1] 李美玉.眼科学.北京：北京大学医学出版社,2003.77
[2] 安晓鹏、朱明英.儿童先天性上睑下垂矫正术后护理.现代康复杂志，1999.6：3
[3] 周丽云.中华整形烧伤外科杂志,1985 1: 37
[4] 张涤生.整复外科学上海科学技术出版社,1976,178
先天性上睑下垂指提上睑肌发育不良或动眼神经发育不全所致上睑部分或全部不能提起〖1〗，它不但影响患者的外观容貌及视力，还可能对儿童的视功能发育造成严重影响，手术是治疗先天性上险下垂最有效的方法，但上睑下垂手术在患者看来属于一种美容手术，患者可能对手术存在过高的预期，而术后出现并发症的概率也较高，加强术后的观察及护理可在一定程度上减少并发症的出现〖2〗、安抚患者情绪、减少医疗纠纷的发生。我院自2006年12月至2011年2月共收治先天性上睑下垂患者82例，经手术治疗及完善的护理，取得良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
82例先天性上睑下垂患者，其中男38例51眼，女24例31眼；年龄8～25岁，平均14岁；单眼42例，双眼20例。提上睑肌肌力重度下降35例，中度下降29例，轻度下降18例。Bell氏征阴性者5人10眼，所有患者眼位及眼球运动正常，73例视力有不同程度的弱视。64例眼行额肌瓣悬吊术术。18例行单纯提上睑肌缩短术。
2 术前心理护理
患者因容貌缺陷、视力障碍，存在着心理自卑，同时对手术效果常具有过高的期待。针对这点，应主动与病人沟通，进行心理疏导，使其正确对待疾病。向患者介绍先天性上睑下垂发病原因，手术成功经验及术后情况。可展示既往成功病例的术前术后相片，让患者放心。
同时，先天性上睑下垂术后效果通常很难达到完美，欠矫、眼睑闭合不全、暴露性角膜炎等并发症常有发生，术后外观也多有不自然，故术前心理护理也应略有提及术后并发症，切忌大包大揽。
3 术后护理
3.1 换药护理:术后48 h首次换药，额肌手术由于眼睑部血管丰富，又含有丰富的神经，皮下组织疏松，所以术后易引起疼痛、渗血、水肿等？。跟患者做好解释，随着时间延长这些症状会逐渐消失。换药时可用干棉签蘸取生理盐水及络合碘，清洁切口及血痂，滴眼药水、涂眼膏后包扎切口即可。
3.2 眼睑启闭训练:先天性上睑下垂术后睑裂大，双眼外观并不对称，在闭眼时尤为明显，可能不符合患者及其家属的预期，角膜干燥易造成暴露性角膜炎。术后1周开始的眼睑启闭训练有利于使悬吊的额肌筋膜瓣与眼轮匝肌功能协调，有利于眼睑闭合功能的恢复，每天30次左右，对于眼睑闭合不全，也可以进一步促进额肌筋膜瓣的提上睑功能，经过训练，闭合不全的症状及其带来的角膜干涩症状会缓慢改善并逐渐消失。具体的训练开始时间应由医师根据手术情况及术后效果确定，一般不小于3d。
3.3 并发症护理。出血：额肌瓣悬吊术的涉及额肌的手术应加压包扎24～48h避免出血，儿童患者哭闹挣扎容易加重出血或导致绷带脱落，应及时重新包扎。避免对眼睑的揉擦和挤压。1周内避免食用辛辣的刺激性食物、禁酒。首次换药时如发现轻度皮下血肿，可继续加压包扎，并酌情加用药物处理，一般可自行吸收，如换药时切口处有活动性出血，可立即打开切口清除积血，结扎出血点，缝合后加压包扎，同时应用止血剂。
感染：创口感染多出现于术后3－5 d，敷料有浸湿，闻有异臭，局部红肿热痛，打开纱布后见局部切口渗出脓性分泌物，轻者加强换药，重者及时拆除缝线，待感染控制后再做切口处理，使用抗生素。严格的无菌操作可预防感染，每日换药以酒精消毒创口、检查创口有无感染迹象。
欠矫：多见于提上睑肌缩短术且轻中度下垂患者。一般在术后5－7d 提上睑肌力量恢复后才能判定结果。除手术设计失误外，严重欠矫多因缝线松脱移位所致，所以术后嘱患者不能使劲挤眼、揉眼，避免碰伤，早期不应进行眼睑启闭训练。可打开切口重新调整缝线，或3－6 个月后改用其他术式矫正。
过矫：额肌瓣手术及提上睑肌缩短术均容易出现过矫〖3〗。上睑缘在角膜缘上1－2mm时，往往随时间推移可自行缓解，不需特殊处理。2－3mm的过矫可局部按摩上睑，于眉弓下向额骨方向加压按摩，每日10min，2次/d，再配合闭眼活动练习，这样能加快提上睑肌功能恢复，额肌瓣下移，进而改善过矫症状，保守方法无效者，应在3－6月后重新手术调整。提上睑肌缩短术若早期过矫可提前拆除皮肤缝线，无论何种手术方法，术后过矫超过3mm以上，保守治疗多难奏效，均需择期手术调整。
上睑内翻倒睫及上睑外翻：额肌瓣手术后多见，额肌瓣缝合于睑板的位置不良，可导致眼睑内翻或外翻，其中以内翻的情况居多，故缝合皮肤切口时会根据内翻的程度进行深部固定，减轻内翻。如术后仍出现内翻，症状轻者可打开皮肤切口调整深部固定缝线，内翻较重者则需重新调整额肌瓣的缝合位置。
睑裂闭合不全：下垂矫正术后，早期都有不同的程度的睑裂闭合不全，但随时间的推移，手术后3 个月会逐渐减轻或恢复，也许最后眼睑闭合后留一小缝隙，但不影响生活，严重眼睑闭合不全多为手术设计失误，应重新手术调整缝线。闭合不全恢复期应加强护理。患者白天滴人工泪液眼液，睡时涂抗生素眼膏或盖眼罩以保护角膜防止暴露性角膜炎发生。
暴露性角膜炎：严重睑裂闭合不全及Bell现象阴性者容易出现暴露性角膜炎。多在术后2－4d，眼部明显异物感、流泪、有睫状充血，球结膜高度水肿；角膜中下部点状浸润，甚至有上皮脱落混浊；严重者可继发感染，形成角膜溃疡，影响视力，造成医疗纠纷，应及时处理。在医师指导下使用眼膏、眼水，包扎双眼，嘱患者症状加重应及时就诊。当引起上皮剥脱者可用软性角膜接触镜保护，同时采用妥布霉素滴眼液预防绿脓杆菌感染。
上穹隆结膜脱垂：多因提上睑肌后间隙分离过高超越结膜穹隆部所致。术后1－3日可出现。脱垂的结膜无法自行恢复，一旦发现即应采取从穹隆部穿越皮肤的褥式缝线使结膜回位或手术剪除脱垂结膜。
术后缝线脱落：术后拆线后不到1个月眼睑恢复原来位置，所以术后不能使劲挤眼、揉眼、碰伤，尽量减少患儿哭闹，防止缝线脱落。
排线反应：有的患者拆除皮肤缝线后局部一直红肿压痛，可能是排线反应，轻度者随时间延长，症状可逐渐消失，重度者应打开切口拆除缝线，热敷有助于减轻排线反应。
3.3 出院指导:术后恢复期宜多进食易消化，富含维生素及蛋白質的食物，禁食酸辣食物。根据恢复情况，出院后3个月内减少户外活动，避免眼睛受风沙、烟尘、有害气体、过度阳光照射及寒冷等因素的刺激，户外活动宜戴保护眼镜以防异物入眼。应定期复诊，拆线后的1、6、12、24个月应来医院复诊，了解术后效果及有无复发情况。患者出院后要嘱其保护术眼，教会正确的滴眼药水方法。
4 结论
上睑下垂手术并发症多见，术后眼睑不自然，矫正不满意等情况常有发生〖4〗，护理工作中的重点在于理解各种并发症的发生原因，向患者解释病情，采取适当的应对措施，良好的护理工作能大幅度的减少上睑下垂术后的并发症。
参考文献
[1] 李美玉.眼科学.北京：北京大学医学出版社,2003.77
[2] 安晓鹏、朱明英.儿童先天性上睑下垂矫正术后护理.现代康复杂志，1999.6：3
[3] 周丽云.中华整形烧伤外科杂志,1985 1: 37
[4] 张涤生.整复外科学上海科学技术出版社,1976,178