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剖宫产术作为处理难产和高危妊娠的医学手段，适时合理施行剖宫产术，可降低孕妇和围生儿的病死率，确保母婴安全。然而20世纪90年代以来，我国剖宫产率明显增高，有文献报道表明，2005年以后，中国一些地区或城市医院剖宫产率处于较高水平，约为50%1.。这一比例远远超出了世界卫生组织的建议，剖宫产率不应超过15%，若超过这一比例，对母婴所带来的伤害，就会明显的超过其本身原本带来的益处2。剖宫产除对母亲，新生儿造成多方面的远期影响外，对于计划生育手术如人工流产术，宫内节育器放置术等手术增加了再次手术的难度和发生并发症的风险。
自2010年1月至2013年1月我站共放置宫内节育器5590例，其中，剖宫产术后放置2640例，占同期放置宫内节育器总人数的44%，2460例剖宫产术后放置宫内节育器受术者中，术前B超测量宫颈长度≥3.5cm，479例占剖宫产术后放置宫内节育器的19.47%，成年妇女：宫颈管长度2.5-3.0cm3.。所有剖宫产术后放置宫内节育器手术均一次放置成功，无子宫穿孔，术中出血，心脑综合症等并发症发生。放置宫内节育器后分别于1、3、6、12个月进行随访。放置宫内节育器器后月经期延长、月经量增多、腹痛、节育器下移等副作用与同期无剖宫产史放置宫内节育器人群无显著差异。值得关注的是剖宫产术后放置宫内节育器人群中，随访到3例宫内节育器下移并嵌顿与剖宫产子宫瘢痕出，所幸均为宫内节育器部分性嵌顿，未穿透子宫肌层和浆膜层，并未对子宫临近组织和器官造成进一步损伤。我们在B超监视下由有经验的医师及时顺利将嵌顿的节育器取出。回顾2460例剖宫产术后放置宫内节育器的手术，对于术前、术中、术后进行分析，为最大程度减少或避免并发症的发生，我们除严格按照《计划生育手术操作常规》的要求施行每一例手术外，还着重做到以下几点：
1 放置时间的选择增加了
1.1 药物流产后转经并连续3次正常月经后放置。有研究报道，人工流产平均阴道流血时间为9天4，而药物流产阴道流血平均时间为14-15天，最长可达68天，19.2%的妇女完全流产后出血时间〉3周。药物流产后阴道流血主要是绒毛蜕膜残留、子宫收缩不良、子宫内膜修复障碍等原因造成。阴道流血时间长容易引起感染、贫血等并发症4。因此，药物流产后待身体子宫完全恢复后放置宫内节育器。
1.2 哺乳期闭经者除排除可确诊的妊娠外，还要继续坚持确实有效避孕20天以上放置宫内节育器，这样避免了受精到血液尿液中hcG可检测间隙放置宫内节育器，也就避免了置器前怀孕，以及由放置宫内节育器引起的宫外孕等并发症，既保障了育龄妇女的安全，也减少了医疗纠纷。
2 术前检查：
除血液、尿液、白带常规检查外，对每一例剖宫产术后放置宫内节育器者行B超检查，要求超声医师详细描述受术者子宫位置、大小、倾曲度、子宫内膜厚度、宫颈管长度，作为手术者操作时的参考。
3 手术操作过程中注意
3.1 宫颈准备：对于剖宫产术后宫颈管狭长，宫颈内口过紧者，不可勉强放置宫内节育器，应选择4-5.5号宫颈扩张棒依次扩张宫颈，或2%盐酸利多卡因宫颈管粘膜浸润麻醉，可有效避免宫颈损伤和子宫穿孔的发生。
3.2 准确测量宫腔，根据2640例剖宫产后超声测量统计，选择合适的宫内节育器。由于剖宫产术后有大约有14.97%受术者宫颈管长度≥3.5cm，手术中测得子宫长度减去B超测得的宫颈管长度，为实际宫腔大小，根据这一数值选自宫内节育器的大小、形状较适合宫腔，有效减少置器后腹痛，出血，下移等副反应的发生。
3.3 子宫过度倾屈者 有时通过宫颈管钳钳夹牵拉宫颈也不能有效纠正子宫屈度，一次性宫内节育器的探针通常不能随宫腔的倾屈度变化，这样很难置器到位，应选择不锈钢探针，及宫内节育器放置器，时期弯曲到宫腔的屈度，方可将节育器送至宫腔的底部。
4 放置宫内节育器后的随访：
在放置宫内节育器后1、3、6、12个月常规随访。如有异常感觉随时就诊，全部随访应用超声检查，观察节育器的位置、形状、大小与宫腔是否适合。剖宫产术后放置宫内节育器后，环下移的情况要特别注意下移的节育器与剖宫产子宫瘢痕之间的关系，在我们的随访中就发现3例节育器嵌顿于子宫瘢痕处，所幸这3例均为部分性嵌顿于子宫瘢痕处，未穿破子宫肌层和浆膜层，能较顺利经阴道取出，未造成其他并发症的发生。
5 讨论：
在各种避孕措施中，宫内节育器以其长效、高效、安全、简便、可逆的优点，已成为我国使用最广泛、可接受性最强的长效避孕方法。目前，我国采取宫内节育器避孕的妇女已占已婚育龄妇女采取避孕措施人群的近50%，占世界使用宫内节育器的70%6。然而，随着我国剖宫产率的逐年提高，子宫瘢痕与周围组织粘连使子宫解剖位置和形态特征发生变化，容易造成宫颈管狭窄、狭长7，给宫内节育器的放置带来困难和增加并发症的发生风险。另外，剖宫产术后在瘢痕形成的过程中，可能由于剖宫产切口选择过高，切口位置血供欠佳，缝合切口时过密过多引起局部缺血坏死，切口裂开出血，或切口感染等原因，导致术后切口形成一薄弱处，子宫内膜及肌层成疝状逐渐向外突出形成憩室8。宫内节育器在下移过程中，刺激子宫引起子宫的反射性收缩，容易将宫内节育器排挤入剖宫产术后瘢痕薄弱处，并嵌顿于此。本人对于我站2010年1月至2013年1月剖宫产术后放置的宫内节育器2460例进行了分析，提出了放置宫内节育器术前、术中、术后随访中着重注意的几点意见，以期望最大限度减少并发症的发生，特别是宫内节育器嵌顿与剖宫产瘢痕处，这种情况是剖宫产术后放置宫内节育器特有的并发症，值得我们提高警惕，术后加强随访，发现宫内节育器异位及时取出避免严重并发症的发生。
参考文献：
[1] 廖予妹，耿正惠。中國剖宫产现状及其远期影响。中国实用妇科与产科杂志。2010，26（8）：630-632
[2] World Health Organization. .Appropriate technology for birth[J].Lancet， 1985，2：436-437
[3] 乐杰主编 妇产科学 第五版，第6页
[4] 周赞华 黄丽丽。米非司酮药物流产后子宫一场初学与内膜MMP-9， TIMP-1的关系研究。中国计划生育学杂志。 2010，160（2）：87-90
[5] 孟瑜，方爱华。 药物流产及其临床应用。中国实用妇科与产科杂志。2009，25（10）：738-741
[6] 吴尚纯，邹燕。宫内节育器应用现状和研究进展。中国实用妇科与产科杂志。2009，25（10）：795-797
[7] 王莉，杨素勉，焦荣红等。丙泊酚联合米索前列醇用于剖宫产后无痛取IU临床观察。中国计划生育学杂志。2012，20（3）：201-203
[8] 牛刚，罗璐，何科等。剖宫产子宫瘢痕憩室经阴道切除34例临床分析。【J】中国实用妇科与产科杂志。2012，28（3）：209-211
自2010年1月至2013年1月我站共放置宫内节育器5590例，其中，剖宫产术后放置2640例，占同期放置宫内节育器总人数的44%，2460例剖宫产术后放置宫内节育器受术者中，术前B超测量宫颈长度≥3.5cm，479例占剖宫产术后放置宫内节育器的19.47%，成年妇女：宫颈管长度2.5-3.0cm3.。所有剖宫产术后放置宫内节育器手术均一次放置成功，无子宫穿孔，术中出血，心脑综合症等并发症发生。放置宫内节育器后分别于1、3、6、12个月进行随访。放置宫内节育器器后月经期延长、月经量增多、腹痛、节育器下移等副作用与同期无剖宫产史放置宫内节育器人群无显著差异。值得关注的是剖宫产术后放置宫内节育器人群中，随访到3例宫内节育器下移并嵌顿与剖宫产子宫瘢痕出，所幸均为宫内节育器部分性嵌顿，未穿透子宫肌层和浆膜层，并未对子宫临近组织和器官造成进一步损伤。我们在B超监视下由有经验的医师及时顺利将嵌顿的节育器取出。回顾2460例剖宫产术后放置宫内节育器的手术，对于术前、术中、术后进行分析，为最大程度减少或避免并发症的发生，我们除严格按照《计划生育手术操作常规》的要求施行每一例手术外，还着重做到以下几点：
1 放置时间的选择增加了
1.1 药物流产后转经并连续3次正常月经后放置。有研究报道，人工流产平均阴道流血时间为9天4，而药物流产阴道流血平均时间为14-15天，最长可达68天，19.2%的妇女完全流产后出血时间〉3周。药物流产后阴道流血主要是绒毛蜕膜残留、子宫收缩不良、子宫内膜修复障碍等原因造成。阴道流血时间长容易引起感染、贫血等并发症4。因此，药物流产后待身体子宫完全恢复后放置宫内节育器。
1.2 哺乳期闭经者除排除可确诊的妊娠外，还要继续坚持确实有效避孕20天以上放置宫内节育器，这样避免了受精到血液尿液中hcG可检测间隙放置宫内节育器，也就避免了置器前怀孕，以及由放置宫内节育器引起的宫外孕等并发症，既保障了育龄妇女的安全，也减少了医疗纠纷。
2 术前检查：
除血液、尿液、白带常规检查外，对每一例剖宫产术后放置宫内节育器者行B超检查，要求超声医师详细描述受术者子宫位置、大小、倾曲度、子宫内膜厚度、宫颈管长度，作为手术者操作时的参考。
3 手术操作过程中注意
3.1 宫颈准备：对于剖宫产术后宫颈管狭长，宫颈内口过紧者，不可勉强放置宫内节育器，应选择4-5.5号宫颈扩张棒依次扩张宫颈，或2%盐酸利多卡因宫颈管粘膜浸润麻醉，可有效避免宫颈损伤和子宫穿孔的发生。
3.2 准确测量宫腔，根据2640例剖宫产后超声测量统计，选择合适的宫内节育器。由于剖宫产术后有大约有14.97%受术者宫颈管长度≥3.5cm，手术中测得子宫长度减去B超测得的宫颈管长度，为实际宫腔大小，根据这一数值选自宫内节育器的大小、形状较适合宫腔，有效减少置器后腹痛，出血，下移等副反应的发生。
3.3 子宫过度倾屈者 有时通过宫颈管钳钳夹牵拉宫颈也不能有效纠正子宫屈度，一次性宫内节育器的探针通常不能随宫腔的倾屈度变化，这样很难置器到位，应选择不锈钢探针，及宫内节育器放置器，时期弯曲到宫腔的屈度，方可将节育器送至宫腔的底部。
4 放置宫内节育器后的随访：
在放置宫内节育器后1、3、6、12个月常规随访。如有异常感觉随时就诊，全部随访应用超声检查，观察节育器的位置、形状、大小与宫腔是否适合。剖宫产术后放置宫内节育器后，环下移的情况要特别注意下移的节育器与剖宫产子宫瘢痕之间的关系，在我们的随访中就发现3例节育器嵌顿于子宫瘢痕处，所幸这3例均为部分性嵌顿于子宫瘢痕处，未穿破子宫肌层和浆膜层，能较顺利经阴道取出，未造成其他并发症的发生。
5 讨论：
在各种避孕措施中，宫内节育器以其长效、高效、安全、简便、可逆的优点，已成为我国使用最广泛、可接受性最强的长效避孕方法。目前，我国采取宫内节育器避孕的妇女已占已婚育龄妇女采取避孕措施人群的近50%，占世界使用宫内节育器的70%6。然而，随着我国剖宫产率的逐年提高，子宫瘢痕与周围组织粘连使子宫解剖位置和形态特征发生变化，容易造成宫颈管狭窄、狭长7，给宫内节育器的放置带来困难和增加并发症的发生风险。另外，剖宫产术后在瘢痕形成的过程中，可能由于剖宫产切口选择过高，切口位置血供欠佳，缝合切口时过密过多引起局部缺血坏死，切口裂开出血，或切口感染等原因，导致术后切口形成一薄弱处，子宫内膜及肌层成疝状逐渐向外突出形成憩室8。宫内节育器在下移过程中，刺激子宫引起子宫的反射性收缩，容易将宫内节育器排挤入剖宫产术后瘢痕薄弱处，并嵌顿于此。本人对于我站2010年1月至2013年1月剖宫产术后放置的宫内节育器2460例进行了分析，提出了放置宫内节育器术前、术中、术后随访中着重注意的几点意见，以期望最大限度减少并发症的发生，特别是宫内节育器嵌顿与剖宫产瘢痕处，这种情况是剖宫产术后放置宫内节育器特有的并发症，值得我们提高警惕，术后加强随访，发现宫内节育器异位及时取出避免严重并发症的发生。
参考文献：
[1] 廖予妹，耿正惠。中國剖宫产现状及其远期影响。中国实用妇科与产科杂志。2010，26（8）：630-632
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[8] 牛刚，罗璐，何科等。剖宫产子宫瘢痕憩室经阴道切除34例临床分析。【J】中国实用妇科与产科杂志。2012，28（3）：209-211