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【摘 要】目的：探讨采用肠内营养乳剂（TPF）行肠内营养（EN）支持对老年认知功能障碍患者营养状况的改善作用。方法：将60例符合入选标准同期收治的老年认知功能障碍患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。治疗组额外加用肠内营养乳剂每日500ml，对照组不加用，进行EN支持90日。比较两组治疗前后的营养相关指标。结果：对照组治疗前后体重指数（BMI）、上臂肌围（AMC）、血清总蛋白（Tp）血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）和淋巴细胞总数（TLC）无明显好转，但治疗组经治疗后体重指数、血清总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白和淋巴细胞总数较治疗前有明显好转，差异有显著性（P<0.01）。结论：老年认知功能障碍患者加用肠内营养乳剂TPF行EN支持，可明显改善机体的营养状态。
【关键词】肠内营养乳剂；老年认知功能障碍；肠内营养支持
【中图分类号】R459.3 【文章编号】1004-7484（2014）05-2939-02
蛋白质热能营养不良是蛋白质和热能摄入不足的病理状态，是慢性疾病和无行为能力患者中最常见的营养不良形式。国外有研究报道：社区及居家老人营养不良发生率为15%，老年住院患者营养不良发生率为62%，老年院营养不良发生率为85%。进食困难、混合服药、贫穷、痴呆和抑郁都是老年人蛋白质热能营养不良的危险因素【1】。随着我国社会老龄化的进程，脑卒中、帕金森病和老年痴呆的患病率呈上升趋势，进而导致老年认知功能障碍人群明显增加.老年人营养不良发生率成逐渐增高趋势。营养对维持健康有重要作用。合理的营养有助于改善老年人的营养状况，促进健康和预防慢性退行性疾病，提高生命质量。本研究将进一步观察肠内营养乳剂对老年认知功能障碍患者营养状态的影响。
1 资料和方法
1.1一般资料 选择2012年1月至2013年10月间，我院老年病科收治的符合入选标准的老年认知功能障碍患者60例，随机分为治疗组和对照组。入选的老年认知功能障碍患者需满足以下纳入标准：1.年龄>60岁，2.认知功能障碍选样标准：MMSE（简易智能评估量表）<17分，CDT（画钟试验）五分法<3分；3.剔除合并严重心、肝、肾、内分泌疾病病人。其中治疗组30例，男17例，女13例，平均年龄为（67.3±6.6）岁。血管性痴呆20例，阿尔茨海默病性痴呆10例。对照组30例，其中男16例，女14例，平均年龄为（66.7±6.5）岁。血管性痴呆19例，阿尔茨海默病性痴呆10例，帕金森病性痴呆1例。两组病人的性别、年龄和疾病类型比较无统计学差异（P>0.01）。两组病人入院时各项营养指标对比，包括体重指数、上臂肌围、血清总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白和淋巴细胞总数均无统计学差异 （P>0.01），具有可比性。
1.2 营养支持方法 两组病人选择经口或经置入的鼻胃管或鼻空肠管行EN。热量按83.68～104.6 kJ（20—25 kcal）/（kg·d）标准计算用量。对照组单纯给予普食或自制营养匀浆（以牛奶、豆浆、鸡蛋、蔗糖按一定比例配制）；治疗组每日加用肠内营养乳剂（TPF）500ml（TPF，商品名瑞先，华瑞公司产品），其余营养采用普食或自制营养匀浆补充；两组总热量、含氮量相同。两组病人均连续治疗90天。
1.3观察指标 营养状态选用两套指标进行评估。①治疗前后测量病人的BMI和AMC；②治疗前后空腹抽取静脉血，采用罗氏P800全自动生化分析仪检测TP、ALB、Hb、和TLC。
1.4 临床观察 观察并记录与治疗相关的并发症，包括腹胀、腹泻、便秘、胃潴留和脑卒中相关性肺炎等。
1.5统计学方法 采用SPSSl3.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（X±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.01表示两组间有显著性差异。
2结果
2.1 营养指标 本研究表明，应用肠内营养乳剂支持治疗90天后，治疗组病人体重指数、血清总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白和淋巴细胞总数值均有显著提高，明显高于对照组，两组间比较有显著性差异，（P<0.01）上臂肌围稍增加，与对照组比较差异无统计学意义（P>0.01）。对照组治疗前后體重指数（BMI）、上臂肌围（AMC）、血清总蛋白（Tp）、血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb） 和淋巴细胞总数（TLC）数值比较差异无统计学意义（P>0.01）。具体数据如表1所示。说明肠内营养乳剂对改善老年认知功能障碍患者营养状态有效。
2.2不良反应 两组病人在治疗过程中均出现不同程度的并发症。其中治疗组病人出现腹泻1例，不良反应占该组病人总数的3.3%。而对照组中出现腹胀2例，腹泻4例，脑卒中相关性肺炎3例，不良反应占该组病人总数的30%。治疗组病人不良反应发生率显著低于对照组，两组间比较有显著性差异 （P<0.01）。并发症经对症处理后症状消失。
3 讨论
如今，由于老龄化社会的影响，老年人口的比例在不断增加，老年认知功能障碍患者人群也在不断扩大。老年人代谢特点为蛋白质合成减少，葡萄糖代谢率下降，脂肪分解代谢能力下降，加之老年认知功能障碍患者经常合并多器官疾病，消化液分泌减少，胃肠蠕动功能下降，且部分患者合并吞咽困难，进而容易出现食欲不振，营养不良。Leder等【2】调查了4 038例≥60岁病人的情况，发现17.6%有吞咽困难。另有研究指出：急性脑卒中患者吞咽困难发生率约为22%～65%【3】。吞咽困难易致病人出现误吸和营养不良，因此老年认知功能障碍患者营养不良发生率高。
肠道是机体最大的免疫器官，是机体应激时的中心器官之一。T淋巴细胞是免疫监视系统中的主要细胞，Th和Ts细胞亚群的平衡是机体免疫功能稳定的基础，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值是衡量细胞免疫状态的重要指标。营养不良可降低病人的免疫功能，损害患者的细胞免疫和体液免疫，表现为淋巴细胞总数下降，粒细胞的趋化性和对细菌的杀伤力减弱，补体生成减少，进而导致多种并发症出现，病死率上升。营养支持除有供给营养作用外，还有免疫调节的作用。有研究表明：合理、及时、有效的营养支持，可通过良好的膳食供应，满足营养需求，提高机体免疫功能【4】。 肠内营养（EN）是指经口或管饲将营养物质经胃肠道途径供给患者的营养支持方式。相对于肠外营养（PN），EN具有以下优点：①营养物质经胃肠道、门静脉系统吸收输送至肝，有利于内脏（尤其是肝）的蛋白质合成和代谢调节；并可发挥肝脏的解毒作用，符合生理状态，对循环干扰小。②膳食的直接刺激有助于促进胃肠运动及消化道激素、酶的分泌，食物中的谷氨酰胺等可直接被肠黏膜吸收利用，有利于改善和维持肠道黏膜细胞结构和功能的完整性，维护肠黏膜屏障功能，有防止肠道细菌易位的作用；③在同样热量与氮量的条件下，应用EN的病人体重增长、氮潴留均优于PN，而且人体组成的改善也较明显；④EN价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。当患者肠功能存在且能安全使用时，营养供给的最佳途径就是胃肠道。黎介寿院士的研究【5】也指出，EN具有“价廉、简便、有效、合乎生理”的优越性。营养不良和营养不良风险病人是使用营养支持的重要适应证。
本研究应用的肠内营养乳剂TPF（瑞先）是一种新型整蛋白型EN乳剂，富含膳食纤维（DF）、高热量、高蛋白及特殊的改良脂肪，并适量添加维生素和微量元素等，属高热量纤维型浓缩营养配方，其配方合理，营养成分完全，糖、蛋白质、脂肪比例合理，易于吸收，能提供机体所需的各种营养物质，且保证了热量供应，适合于需长期营养支持的病人，具有良好的肠道耐受性，且长期使用能降低血脂代谢异常和心脑血管疾病的风险【6】。具体而言，根据瑞先所含营养成分，其可能通过以下机制发挥营养支持和免疫调节作用：①果胶成分可延迟小肠的糖吸收，有利于改善糖代谢；②膳食纤维（DF）双向调节胃肠功能，丰富的DF，能增加粪便体积，刺激胃肠蠕动，有利于防止便秘；DF还能促进结肠对水和电解质的再吸收，起到预防腹泻的作用。改善肠黏膜缺血、缺氧状态，减少肠源性感染的发生【7】； DF在结肠内经肠道细菌酵解，产生易被吸收的短链脂肪酸。短链脂肪酸能为结肠黏膜细胞提供热量，是结肠细胞的主要能量来源，并可保护肠黏膜细胞结构和功能完整性，促进分泌型IgA产生，维持肠道免疫功能【8】；③改善菌群结构，促进益生菌生长，显著降低肠道菌群、内毒素易位；④其中∞一3脂肪酸成分可减少炎性递质产生，调节机体免疫功能；优化的脂肪供能系统，可使病人长期使用，并降低血脂升高的风险；⑤富含人体必需的微量元素和维生素，能提供合理、充分的热量支持，维持重要器官的正常功能。而普食或自制营养匀浆（以牛奶、豆浆、鸡蛋、蔗糖按一定比例配制）膳食，相对于肠内营养乳剂，则有饮食内容配比随意性较大，难以充分科学包含代谢所需的必需氨基酸、微量元素，营养成分不易吸收，难以满足机体代谢需求，易出现营养不良。本研究显示，在相同的热量、含氮量供给下，治疗后治疗组病人体重指数、血清总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白和淋巴细胞总数值均有显著提高，明显高于對照组，且患者耐受性较好。提示肠内营养乳剂人体吸收良好，能更好地补充营养，改善营养状况。满足病人的营养供给。
总之，应用肠内营养乳剂进行EN支持可明显改善老年认知功能障碍患者的营养状态、有效调节免疫功能，且病人耐受良好，有积极的临床应用价值。对于胃肠功能恢复的患者，应尽早开始实施肠内营养，越早越好。
参考文献：
[1] 宋岳涛 ，老年综合评估，北京：中国协和医科大学出版社，2012.6.ISBN 978-7-81136-679-2.
[2] Leder SB，Suiter DM，An epidemiologic study on aging and dysphagia in the acute care hospitalized population：2000-2007.Gerontology，2009，55（6）：714_718.
[3] Debbrah jc，David G。Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients.Stroke，2003，34（5）：1252·1257.
[4] 张丽娅，卢锦华，严国康.联合营养支持疗法对重症脑卒中患者血浆蛋白及并发症影响的研究.白求恩军医学院学报，2011，9（4）：254-256.
[5] 黎介寿.临床营养支持的发展趋势.肠外与肠内营养，2010，17（1）：l一4.
[6] 王军，吴志峰.肠内营养乳剂在高龄吞咽困难病人营养支持中的应用.肠外与肠内营养，2013，20（2）：83-86。
[7] Lim R，Barker G，Wall CA，et a1.Dietary phytophenols reduce infeetion—-induced inflammatory pathways in human gestational tissues.Mol Hum Reprod，2013，Mar 7.[Epub ahead of print]
[8] Bakshi A，Stephen S，Borum ML，et a1.Emerging therapeutic options for celiac disease：Potential altematives to a gluten.free diet.Gastroenterol Hepatol（N Y），2012，8（9）：582-588.
【关键词】肠内营养乳剂；老年认知功能障碍；肠内营养支持
【中图分类号】R459.3 【文章编号】1004-7484（2014）05-2939-02
蛋白质热能营养不良是蛋白质和热能摄入不足的病理状态，是慢性疾病和无行为能力患者中最常见的营养不良形式。国外有研究报道：社区及居家老人营养不良发生率为15%，老年住院患者营养不良发生率为62%，老年院营养不良发生率为85%。进食困难、混合服药、贫穷、痴呆和抑郁都是老年人蛋白质热能营养不良的危险因素【1】。随着我国社会老龄化的进程，脑卒中、帕金森病和老年痴呆的患病率呈上升趋势，进而导致老年认知功能障碍人群明显增加.老年人营养不良发生率成逐渐增高趋势。营养对维持健康有重要作用。合理的营养有助于改善老年人的营养状况，促进健康和预防慢性退行性疾病，提高生命质量。本研究将进一步观察肠内营养乳剂对老年认知功能障碍患者营养状态的影响。
1 资料和方法
1.1一般资料 选择2012年1月至2013年10月间，我院老年病科收治的符合入选标准的老年认知功能障碍患者60例，随机分为治疗组和对照组。入选的老年认知功能障碍患者需满足以下纳入标准：1.年龄>60岁，2.认知功能障碍选样标准：MMSE（简易智能评估量表）<17分，CDT（画钟试验）五分法<3分；3.剔除合并严重心、肝、肾、内分泌疾病病人。其中治疗组30例，男17例，女13例，平均年龄为（67.3±6.6）岁。血管性痴呆20例，阿尔茨海默病性痴呆10例。对照组30例，其中男16例，女14例，平均年龄为（66.7±6.5）岁。血管性痴呆19例，阿尔茨海默病性痴呆10例，帕金森病性痴呆1例。两组病人的性别、年龄和疾病类型比较无统计学差异（P>0.01）。两组病人入院时各项营养指标对比，包括体重指数、上臂肌围、血清总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白和淋巴细胞总数均无统计学差异 （P>0.01），具有可比性。
1.2 营养支持方法 两组病人选择经口或经置入的鼻胃管或鼻空肠管行EN。热量按83.68～104.6 kJ（20—25 kcal）/（kg·d）标准计算用量。对照组单纯给予普食或自制营养匀浆（以牛奶、豆浆、鸡蛋、蔗糖按一定比例配制）；治疗组每日加用肠内营养乳剂（TPF）500ml（TPF，商品名瑞先，华瑞公司产品），其余营养采用普食或自制营养匀浆补充；两组总热量、含氮量相同。两组病人均连续治疗90天。
1.3观察指标 营养状态选用两套指标进行评估。①治疗前后测量病人的BMI和AMC；②治疗前后空腹抽取静脉血，采用罗氏P800全自动生化分析仪检测TP、ALB、Hb、和TLC。
1.4 临床观察 观察并记录与治疗相关的并发症，包括腹胀、腹泻、便秘、胃潴留和脑卒中相关性肺炎等。
1.5统计学方法 采用SPSSl3.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（X±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.01表示两组间有显著性差异。
2结果
2.1 营养指标 本研究表明，应用肠内营养乳剂支持治疗90天后，治疗组病人体重指数、血清总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白和淋巴细胞总数值均有显著提高，明显高于对照组，两组间比较有显著性差异，（P<0.01）上臂肌围稍增加，与对照组比较差异无统计学意义（P>0.01）。对照组治疗前后體重指数（BMI）、上臂肌围（AMC）、血清总蛋白（Tp）、血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb） 和淋巴细胞总数（TLC）数值比较差异无统计学意义（P>0.01）。具体数据如表1所示。说明肠内营养乳剂对改善老年认知功能障碍患者营养状态有效。
2.2不良反应 两组病人在治疗过程中均出现不同程度的并发症。其中治疗组病人出现腹泻1例，不良反应占该组病人总数的3.3%。而对照组中出现腹胀2例，腹泻4例，脑卒中相关性肺炎3例，不良反应占该组病人总数的30%。治疗组病人不良反应发生率显著低于对照组，两组间比较有显著性差异 （P<0.01）。并发症经对症处理后症状消失。
3 讨论
如今，由于老龄化社会的影响，老年人口的比例在不断增加，老年认知功能障碍患者人群也在不断扩大。老年人代谢特点为蛋白质合成减少，葡萄糖代谢率下降，脂肪分解代谢能力下降，加之老年认知功能障碍患者经常合并多器官疾病，消化液分泌减少，胃肠蠕动功能下降，且部分患者合并吞咽困难，进而容易出现食欲不振，营养不良。Leder等【2】调查了4 038例≥60岁病人的情况，发现17.6%有吞咽困难。另有研究指出：急性脑卒中患者吞咽困难发生率约为22%～65%【3】。吞咽困难易致病人出现误吸和营养不良，因此老年认知功能障碍患者营养不良发生率高。
肠道是机体最大的免疫器官，是机体应激时的中心器官之一。T淋巴细胞是免疫监视系统中的主要细胞，Th和Ts细胞亚群的平衡是机体免疫功能稳定的基础，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值是衡量细胞免疫状态的重要指标。营养不良可降低病人的免疫功能，损害患者的细胞免疫和体液免疫，表现为淋巴细胞总数下降，粒细胞的趋化性和对细菌的杀伤力减弱，补体生成减少，进而导致多种并发症出现，病死率上升。营养支持除有供给营养作用外，还有免疫调节的作用。有研究表明：合理、及时、有效的营养支持，可通过良好的膳食供应，满足营养需求，提高机体免疫功能【4】。 肠内营养（EN）是指经口或管饲将营养物质经胃肠道途径供给患者的营养支持方式。相对于肠外营养（PN），EN具有以下优点：①营养物质经胃肠道、门静脉系统吸收输送至肝，有利于内脏（尤其是肝）的蛋白质合成和代谢调节；并可发挥肝脏的解毒作用，符合生理状态，对循环干扰小。②膳食的直接刺激有助于促进胃肠运动及消化道激素、酶的分泌，食物中的谷氨酰胺等可直接被肠黏膜吸收利用，有利于改善和维持肠道黏膜细胞结构和功能的完整性，维护肠黏膜屏障功能，有防止肠道细菌易位的作用；③在同样热量与氮量的条件下，应用EN的病人体重增长、氮潴留均优于PN，而且人体组成的改善也较明显；④EN价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。当患者肠功能存在且能安全使用时，营养供给的最佳途径就是胃肠道。黎介寿院士的研究【5】也指出，EN具有“价廉、简便、有效、合乎生理”的优越性。营养不良和营养不良风险病人是使用营养支持的重要适应证。
本研究应用的肠内营养乳剂TPF（瑞先）是一种新型整蛋白型EN乳剂，富含膳食纤维（DF）、高热量、高蛋白及特殊的改良脂肪，并适量添加维生素和微量元素等，属高热量纤维型浓缩营养配方，其配方合理，营养成分完全，糖、蛋白质、脂肪比例合理，易于吸收，能提供机体所需的各种营养物质，且保证了热量供应，适合于需长期营养支持的病人，具有良好的肠道耐受性，且长期使用能降低血脂代谢异常和心脑血管疾病的风险【6】。具体而言，根据瑞先所含营养成分，其可能通过以下机制发挥营养支持和免疫调节作用：①果胶成分可延迟小肠的糖吸收，有利于改善糖代谢；②膳食纤维（DF）双向调节胃肠功能，丰富的DF，能增加粪便体积，刺激胃肠蠕动，有利于防止便秘；DF还能促进结肠对水和电解质的再吸收，起到预防腹泻的作用。改善肠黏膜缺血、缺氧状态，减少肠源性感染的发生【7】； DF在结肠内经肠道细菌酵解，产生易被吸收的短链脂肪酸。短链脂肪酸能为结肠黏膜细胞提供热量，是结肠细胞的主要能量来源，并可保护肠黏膜细胞结构和功能完整性，促进分泌型IgA产生，维持肠道免疫功能【8】；③改善菌群结构，促进益生菌生长，显著降低肠道菌群、内毒素易位；④其中∞一3脂肪酸成分可减少炎性递质产生，调节机体免疫功能；优化的脂肪供能系统，可使病人长期使用，并降低血脂升高的风险；⑤富含人体必需的微量元素和维生素，能提供合理、充分的热量支持，维持重要器官的正常功能。而普食或自制营养匀浆（以牛奶、豆浆、鸡蛋、蔗糖按一定比例配制）膳食，相对于肠内营养乳剂，则有饮食内容配比随意性较大，难以充分科学包含代谢所需的必需氨基酸、微量元素，营养成分不易吸收，难以满足机体代谢需求，易出现营养不良。本研究显示，在相同的热量、含氮量供给下，治疗后治疗组病人体重指数、血清总蛋白、血清白蛋白、血红蛋白和淋巴细胞总数值均有显著提高，明显高于對照组，且患者耐受性较好。提示肠内营养乳剂人体吸收良好，能更好地补充营养，改善营养状况。满足病人的营养供给。
总之，应用肠内营养乳剂进行EN支持可明显改善老年认知功能障碍患者的营养状态、有效调节免疫功能，且病人耐受良好，有积极的临床应用价值。对于胃肠功能恢复的患者，应尽早开始实施肠内营养，越早越好。
参考文献：
[1] 宋岳涛 ，老年综合评估，北京：中国协和医科大学出版社，2012.6.ISBN 978-7-81136-679-2.
[2] Leder SB，Suiter DM，An epidemiologic study on aging and dysphagia in the acute care hospitalized population：2000-2007.Gerontology，2009，55（6）：714_718.
[3] Debbrah jc，David G。Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients.Stroke，2003，34（5）：1252·1257.
[4] 张丽娅，卢锦华，严国康.联合营养支持疗法对重症脑卒中患者血浆蛋白及并发症影响的研究.白求恩军医学院学报，2011，9（4）：254-256.
[5] 黎介寿.临床营养支持的发展趋势.肠外与肠内营养，2010，17（1）：l一4.
[6] 王军，吴志峰.肠内营养乳剂在高龄吞咽困难病人营养支持中的应用.肠外与肠内营养，2013，20（2）：83-86。
[7] Lim R，Barker G，Wall CA，et a1.Dietary phytophenols reduce infeetion—-induced inflammatory pathways in human gestational tissues.Mol Hum Reprod，2013，Mar 7.[Epub ahead of print]
[8] Bakshi A，Stephen S，Borum ML，et a1.Emerging therapeutic options for celiac disease：Potential altematives to a gluten.free diet.Gastroenterol Hepatol（N Y），2012，8（9）：582-588.