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急性胰腺炎（Acute Pancreatitis AP）是一种全身性的炎症疾病，临床病情从轻度到重度不等。具资料显示，AP中约10%—20%发展为重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis SAP），其病死率为14%-25%【1】。SAP是一种危及生命安全的疾病，由腺泡细胞和粒细胞浸润胰腺的炎症损伤介导的后续。临床表现为：剧烈腹痛、黄疸、高热、中毒、腹水、消化道出血、休克、弥散性血管内凝血（DIC）等症状，严重者引起死亡。目前对如何提高SAP的疗效，降低其病死率依然是我们面对的挑战。随着“个体化治疗”方案的提出【2】，当前更注重个体化的综合治疗。其中外科治疗的作用不可忽视。外科治疗SAP主要包括：清除胰腺和胰周的坏死组织、引流【3】酶性渗出物和毒素、稀释炎性因子减少它的吸收，从而到达治疗甚至治愈的目的。21世纪是外科的微创时代。目前越来越多的患者和医生更喜欢选择微创手术（俗称打孔手术），打孔手术即微创手术取代了许多过去的开腹性手术，大大增加了手术选择的机会。腹腔镜手术已在普外科和妇产科广泛应用。其中，在胰腺外科，腹腔镜下置管腹腔灌洗引流术（Laparoscopic Peritoneallavage and Drainge LPLD）开创了SAP的治疗的新途径[4-5]。
1.急性胰腺炎的病因及发病机制
1.1急性胰腺炎的病因
胰腺（由内分泌和外分泌两部分组成）为身体内重要腺体，其主要作用是参与食物的消化、调节体内能量的储存与消耗。SAP的发病率较高，占整个急性胰腺炎的10%～20%，致死率高达25%【6】。本病误诊率高达60～90%。我国作为一个发展中国家，而且我国各民族的信仰和饮食习惯的不同，SAP的发病率较高但相比国外其发病率较低。其主要原因包括：酗酒（国外）、胆道疾病（国内）、外伤和手术创伤、寄生虫（少数地区）等。临床实践工作中，通常按照病因分为：胆源性胰腺炎和非胆源性胰腺炎。我国胆源性胰腺炎占发病人群的50%以上【7】。
1.2胰腺炎的发病机制
急性胰腺炎（AP）的发病机制比较复杂，至今尚未完全阐明。目前有以下学说：1）胰腺自身消化学说;2）炎性因子瀑布反应学说;3）胰腺微循环障碍学说;4）肠道细菌移位继发感染学说。炎性介质贯穿始终，导致机体的微循环障碍继发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome MODS）。从总体上来讲，临床上SAP的病程分三个时期但无明显的分界时间，为急性反应期、全身感染期和残余感染期[8-9]。1.急性炎症反应期：从发病开始至发病的第2周，胰腺组织的病理生理改变为：大量坏死的胰腺组织，胰腺组织的破坏导致胰性酶液的渗出、腹腔及血液中大量的炎症因子释放【10】。2.全身感染期：从病发的第2周～发病的前2个月，患者出现全身的各种细菌的感染、真菌的感染或两者兼有。患者血液系统中可同时有细菌和毒素的存在，此时我们称为脓毒血症、败血症、严重者患者出现DIC（弥散性血管内凝血）等。3.残余感染期：患者发病2～3个月之后，患者表现为全身的轻中度的营养不良，有时可能有消化道瘘的存在。SAP的病期在临床上并无明显的分界。
目前，想要降低病死率，需要在早期准确进行病情严重程度评价、适当的早期治疗、充分的液体疗法、清除胰腺周围渗出液及感染灶、以循环和呼吸为中心的综合治疗，这样才能有效及时控制病情。即“个体化综合治疗”。重症急性胰腺炎（SAP）是局部病变引起全身病理生理紊乱的疾病。大多说研究者认为重症急性胰腺炎（SAP）的基本发病机制是激活的胰酶大量释放入胰腺，造成胰腺的自身消化与周围组织、器官的损伤。其实质是一种严重的全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome SIRS）。
2.腹腔鏡在外科学的发展
经过一个多世纪的临床治疗研究，外科干预在SAP的治疗过程中起重要作用是毋庸置疑的。进入21世纪时，SAP的治疗理念由内科治疗逐渐转变到现在的注重内科治疗基础（肠内营养【11】）上进行适时的外科干预。而对SAP外科干预的认识经历“早期手术—扩大手术一缩小手术—以微创治疗为主结合个体化的综合治疗”的转变。当前，外科干预可以减轻腹腔与腹膜后高压，避免腹腔室隔综合征（ACS）【12】的发生、引流有毒胰性渗液，清除胰腺坏死组织、减少毒素及炎症因子吸收，并可以通过腹腔灌洗加强其效果。因为SAP是全身炎症的特点，现在逐渐形成多种综合治疗手段，达到个体化治疗目的，使本病的高死亡率明显下降，但在具体治疗细节方面仍面临很多争议，且面临治疗的瓶颈，所以胰腺炎治疗的细化与量化己成末来治疗的趋势。
传统手术创伤大，恢复慢。因此，大多临床工作者为避免手术刺激而忽略手术干预的重要性及必要性。腹腔镜手术已逐渐代替传统开腹手术。自1987年法国Mouret医生【13】首次成功腹腔镜胆囊切除术（LC）以来，腹腔镜手术因切口小、创伤轻、出血少、恢复快【14】等优点，被推广应用，腹腔镜手术不违背外科原则又能以最小的创伤完成传统手术，其微创特点在临床上得到公认。基本涵盖了所有外科领域包括普外科、妇产科等。使传统外科模式向现代精准外科模式转变。
目前，腹腔镜手术在胰腺外科也得到了一定的发展。主要有：①感染坏死组织的清除术，即腹腔镜下置管腹腔灌洗引流术（LPLD）;②假性胰腺囊肿腹腔镜下内引流术;③胰腺肿瘤腹腔镜下的切除术;④胰腺切除术等。其中腹腔镜下置管腹腔灌洗引流术（LPLD）是腹腔镜胰腺外科中难度最小最简单的操作。腹腔镜手术在SAP治疗中现已取得阶段性的疗效，减少开腹所带来的创伤，降低手术并发症，同时达到了全面探查、充分灌洗引流的。
3.腹腔镜在急性胰腺炎治疗中的应用
及时的外科手术干预在SAP的治疗及发展中有重要意义。近年来随着介入、腹腔镜等微创技术的发展，为SAP的微创治疗提供更广阔的天地，降低病死率，减少住院费用。当前已掌握的治疗SAP的方法包括：解除病因的治疗（针对我国的发病原因：胆源性的SAP）有腹腔镜胆囊切除术（LC）、腔镜下的胆总管探查、T管引流术以及其他的占位性病变引起的阻塞等。对于胰酶激活引起的自身及胰周组织的消化而使组织坏死，钙化、炎性因子释放的治疗有腔镜下坏死组织的清除，引流腹腔积液，稀释炎性因子及毒素。从而减少它们的吸收。减轻全身的炎性疾病。外科干预主要集中在局部的可切除性的病变。结合内科的基础营养治疗，降低其并发症的发生，提高其治愈率，降低死亡的风险。腹腔镜手术操作的前提是将腹腔内人工干预成气腹，这样利于手术视野及操作。由于CO2气体无色无味，易被排泄，而被广泛使用。目前有许多专家指出：在生理情况下，人体的气腹压力接近于标准大气压。在病理情况下由于胰腺组织的坏死和炎性因子的释放而是气腹压力升高，有时严重者可出现腹腔隔综合征。若此时在行人工干预充入CO2气体，腹腔内的压力会更高，影响腹腔内各器官的血流。或在手术结束时引起的各器官的缺血再灌注损伤等诸多问题都有待解决。 3.1腹腔镜治疗的优势及适应症
并非所有的外科手术都可以进行微创。毕竟传统的开腹手术也有其优点。腔镜手术也有不足之处。优势：1.切口小、创伤轻、恢复快、术后手术的疤痕小，这点受到广大年轻人的欢迎。2.微创手术基本上实现了传统外科手术的操作，对机体的打击小，故其手术指征较宽;3.在治疗SAP时充分灌洗及引流，减少发症;4.对于一些特殊患者（如肺部疾病患者长期咳嗽的）避免开腹手术时切口裂开的发生。适应症：1.查体时，有明显的移动性浊音或液波震颤;腹部彩超或CT示大量腹盆腔积液;腹腔穿刺出脓血性液且淀粉酶测定升高;2.腹部CT示胰周大量渗出，腹膜后大量积液，患者腹胀明显，腹内压升高，出现腹腔隔综合征;3.患者严重腹胀并出现弥漫性腹膜炎，血压下降，全身情况恶化，脓毒血症者;4.暴发性急性胰腺炎（Fulminant acute pancreatitia FAP）;5.明确的胆道梗阻非手术治疗无效者;6.有其他器官损伤的表现（肝、肾、肺等）;7.晚期出现有压迫症状的假性囊肿、胰腺坏死等以及择期需行胆囊切除、胆总管探查术治治疗的胆源性疾病等。
3.2不足之处
当前，据国内大量文献报道，随着手术时间的延长及手术难度的增加，气腹对肝脏、肾脏、肺、炎性因子等有不同程度的影响，从而影响机体的病理生理过程。腹腔内的压力随C02气体的注入而升高可引起腹腔内各脏器流量的下降己被很多研究证明。气腹压力所引起的腹腔室隔综合征（ACS）对各器官的影响不可小觑。腹腔镜手术对机体的创伤包括：1.腹壁上的打孔口;2.腹腔内的高压;3.CO2气体引起血液系统的高碳酸血症从而影响血流动力学的改变;4.腹腔内压力过高时可引起广泛的皮下气肿;4.手术结束腹腔内的压力降低而引起的各器官的缺血再灌注损伤。目前，一部分专家提出免气腹腹腔镜手术（临床较少）。
4.展望
SAP的发病机制及导致MODS的发生的中心环节有待进一步验证、明确。在临床实际工作中，胰腺炎治疗的细化与量化己成末来治疗的趋势。目前，胰腺再生机制的探索己成为新的研究热点，但仍需大量试验和临床研究加以论证。
【参考文献】：
【1】 张峰. S100A12在重症急性胰腺炎严重程度评估和疗效评价中的应用价值[D].浙江中医药大学，2016.
【2】王晓丰. 腹腔镜在重症急性胰腺炎引流术中的价值分析[J]. 中国现代普通外科进展，2016，（11）：900-901.
【3】段宏军，安媛，王峰，王永慧，王亚男. 持续高容量血液滤过联合胸腹腔引流在重症急性胰腺炎治疗中的应用[J]. 山东医药，2015，（35）：69-71.
【4】黄仍辉. 重症胰腺炎死亡相关因素的临床分析[J]. 深圳中西医结合杂志，2015，（06）：26-27.
【5】杨志勇. 早期高流量血液滤过联合微创置管引流术在重症急性胰腺炎腹腔间室综合征治疗中的应用价值[J]. 中国医药导报，2015，（22）：78-81+88.
【6】彭启明，李坷.重症急性胰腺炎治疗进展[J].使用诊断与治疗杂志，2005，19（1）：33.
【7】杜江. CO_2气腹对腹膜间皮细胞形态学和腹腔炎症因子影响的实验研究[D].第三军医大学，2011.
【8】胡冬梅. 探究早期肠内营养联合柴芍承气汤在重症急性胰腺炎治疗中的临床效果[J]. 醫学理论与实践，2016，（18）：3206-3208.
【9】董家鸿，黄志强.精准肝切除一21世纪肝脏外科新理念.中华外科杂志，2009，47（21）：1601一1605.
【10】 Oda S， Hirasawa H， Shiga H， et al.Continuous hemofiltration/ hemodi-afiltration in critical care .Ther Apher，2002，6（3）：193.
【11】杨志勇. 早期高流量血液滤过联合微创置管引流术在重症急性胰腺炎腹腔间室综合征治疗中的应用价值[J]. 中国医药导报，2015，（22）：78-81+88.]
【12】Sargen K， Kingsnorth AN. Management of gallstone pancreatitis： Effects of deviation from clinical guidelines.JOP，2001，2（5）：317-322.
【13】何峰. CO_2气腹对重症急性胰腺炎兔肾脏病理及功能的影响[D].南华大学，2010.
【14】孙备，许守平，姜洪池. 对暴发性急性胰腺炎治疗的若干认识[J]. 中国实用外科杂志，2009，03：223-225.
1.急性胰腺炎的病因及发病机制
1.1急性胰腺炎的病因
胰腺（由内分泌和外分泌两部分组成）为身体内重要腺体，其主要作用是参与食物的消化、调节体内能量的储存与消耗。SAP的发病率较高，占整个急性胰腺炎的10%～20%，致死率高达25%【6】。本病误诊率高达60～90%。我国作为一个发展中国家，而且我国各民族的信仰和饮食习惯的不同，SAP的发病率较高但相比国外其发病率较低。其主要原因包括：酗酒（国外）、胆道疾病（国内）、外伤和手术创伤、寄生虫（少数地区）等。临床实践工作中，通常按照病因分为：胆源性胰腺炎和非胆源性胰腺炎。我国胆源性胰腺炎占发病人群的50%以上【7】。
1.2胰腺炎的发病机制
急性胰腺炎（AP）的发病机制比较复杂，至今尚未完全阐明。目前有以下学说：1）胰腺自身消化学说;2）炎性因子瀑布反应学说;3）胰腺微循环障碍学说;4）肠道细菌移位继发感染学说。炎性介质贯穿始终，导致机体的微循环障碍继发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome MODS）。从总体上来讲，临床上SAP的病程分三个时期但无明显的分界时间，为急性反应期、全身感染期和残余感染期[8-9]。1.急性炎症反应期：从发病开始至发病的第2周，胰腺组织的病理生理改变为：大量坏死的胰腺组织，胰腺组织的破坏导致胰性酶液的渗出、腹腔及血液中大量的炎症因子释放【10】。2.全身感染期：从病发的第2周～发病的前2个月，患者出现全身的各种细菌的感染、真菌的感染或两者兼有。患者血液系统中可同时有细菌和毒素的存在，此时我们称为脓毒血症、败血症、严重者患者出现DIC（弥散性血管内凝血）等。3.残余感染期：患者发病2～3个月之后，患者表现为全身的轻中度的营养不良，有时可能有消化道瘘的存在。SAP的病期在临床上并无明显的分界。
目前，想要降低病死率，需要在早期准确进行病情严重程度评价、适当的早期治疗、充分的液体疗法、清除胰腺周围渗出液及感染灶、以循环和呼吸为中心的综合治疗，这样才能有效及时控制病情。即“个体化综合治疗”。重症急性胰腺炎（SAP）是局部病变引起全身病理生理紊乱的疾病。大多说研究者认为重症急性胰腺炎（SAP）的基本发病机制是激活的胰酶大量释放入胰腺，造成胰腺的自身消化与周围组织、器官的损伤。其实质是一种严重的全身炎症反应综合征（Systemic inflammatory response syndrome SIRS）。
2.腹腔鏡在外科学的发展
经过一个多世纪的临床治疗研究，外科干预在SAP的治疗过程中起重要作用是毋庸置疑的。进入21世纪时，SAP的治疗理念由内科治疗逐渐转变到现在的注重内科治疗基础（肠内营养【11】）上进行适时的外科干预。而对SAP外科干预的认识经历“早期手术—扩大手术一缩小手术—以微创治疗为主结合个体化的综合治疗”的转变。当前，外科干预可以减轻腹腔与腹膜后高压，避免腹腔室隔综合征（ACS）【12】的发生、引流有毒胰性渗液，清除胰腺坏死组织、减少毒素及炎症因子吸收，并可以通过腹腔灌洗加强其效果。因为SAP是全身炎症的特点，现在逐渐形成多种综合治疗手段，达到个体化治疗目的，使本病的高死亡率明显下降，但在具体治疗细节方面仍面临很多争议，且面临治疗的瓶颈，所以胰腺炎治疗的细化与量化己成末来治疗的趋势。
传统手术创伤大，恢复慢。因此，大多临床工作者为避免手术刺激而忽略手术干预的重要性及必要性。腹腔镜手术已逐渐代替传统开腹手术。自1987年法国Mouret医生【13】首次成功腹腔镜胆囊切除术（LC）以来，腹腔镜手术因切口小、创伤轻、出血少、恢复快【14】等优点，被推广应用，腹腔镜手术不违背外科原则又能以最小的创伤完成传统手术，其微创特点在临床上得到公认。基本涵盖了所有外科领域包括普外科、妇产科等。使传统外科模式向现代精准外科模式转变。
目前，腹腔镜手术在胰腺外科也得到了一定的发展。主要有：①感染坏死组织的清除术，即腹腔镜下置管腹腔灌洗引流术（LPLD）;②假性胰腺囊肿腹腔镜下内引流术;③胰腺肿瘤腹腔镜下的切除术;④胰腺切除术等。其中腹腔镜下置管腹腔灌洗引流术（LPLD）是腹腔镜胰腺外科中难度最小最简单的操作。腹腔镜手术在SAP治疗中现已取得阶段性的疗效，减少开腹所带来的创伤，降低手术并发症，同时达到了全面探查、充分灌洗引流的。
3.腹腔镜在急性胰腺炎治疗中的应用
及时的外科手术干预在SAP的治疗及发展中有重要意义。近年来随着介入、腹腔镜等微创技术的发展，为SAP的微创治疗提供更广阔的天地，降低病死率，减少住院费用。当前已掌握的治疗SAP的方法包括：解除病因的治疗（针对我国的发病原因：胆源性的SAP）有腹腔镜胆囊切除术（LC）、腔镜下的胆总管探查、T管引流术以及其他的占位性病变引起的阻塞等。对于胰酶激活引起的自身及胰周组织的消化而使组织坏死，钙化、炎性因子释放的治疗有腔镜下坏死组织的清除，引流腹腔积液，稀释炎性因子及毒素。从而减少它们的吸收。减轻全身的炎性疾病。外科干预主要集中在局部的可切除性的病变。结合内科的基础营养治疗，降低其并发症的发生，提高其治愈率，降低死亡的风险。腹腔镜手术操作的前提是将腹腔内人工干预成气腹，这样利于手术视野及操作。由于CO2气体无色无味，易被排泄，而被广泛使用。目前有许多专家指出：在生理情况下，人体的气腹压力接近于标准大气压。在病理情况下由于胰腺组织的坏死和炎性因子的释放而是气腹压力升高，有时严重者可出现腹腔隔综合征。若此时在行人工干预充入CO2气体，腹腔内的压力会更高，影响腹腔内各器官的血流。或在手术结束时引起的各器官的缺血再灌注损伤等诸多问题都有待解决。 3.1腹腔镜治疗的优势及适应症
并非所有的外科手术都可以进行微创。毕竟传统的开腹手术也有其优点。腔镜手术也有不足之处。优势：1.切口小、创伤轻、恢复快、术后手术的疤痕小，这点受到广大年轻人的欢迎。2.微创手术基本上实现了传统外科手术的操作，对机体的打击小，故其手术指征较宽;3.在治疗SAP时充分灌洗及引流，减少发症;4.对于一些特殊患者（如肺部疾病患者长期咳嗽的）避免开腹手术时切口裂开的发生。适应症：1.查体时，有明显的移动性浊音或液波震颤;腹部彩超或CT示大量腹盆腔积液;腹腔穿刺出脓血性液且淀粉酶测定升高;2.腹部CT示胰周大量渗出，腹膜后大量积液，患者腹胀明显，腹内压升高，出现腹腔隔综合征;3.患者严重腹胀并出现弥漫性腹膜炎，血压下降，全身情况恶化，脓毒血症者;4.暴发性急性胰腺炎（Fulminant acute pancreatitia FAP）;5.明确的胆道梗阻非手术治疗无效者;6.有其他器官损伤的表现（肝、肾、肺等）;7.晚期出现有压迫症状的假性囊肿、胰腺坏死等以及择期需行胆囊切除、胆总管探查术治治疗的胆源性疾病等。
3.2不足之处
当前，据国内大量文献报道，随着手术时间的延长及手术难度的增加，气腹对肝脏、肾脏、肺、炎性因子等有不同程度的影响，从而影响机体的病理生理过程。腹腔内的压力随C02气体的注入而升高可引起腹腔内各脏器流量的下降己被很多研究证明。气腹压力所引起的腹腔室隔综合征（ACS）对各器官的影响不可小觑。腹腔镜手术对机体的创伤包括：1.腹壁上的打孔口;2.腹腔内的高压;3.CO2气体引起血液系统的高碳酸血症从而影响血流动力学的改变;4.腹腔内压力过高时可引起广泛的皮下气肿;4.手术结束腹腔内的压力降低而引起的各器官的缺血再灌注损伤。目前，一部分专家提出免气腹腹腔镜手术（临床较少）。
4.展望
SAP的发病机制及导致MODS的发生的中心环节有待进一步验证、明确。在临床实际工作中，胰腺炎治疗的细化与量化己成末来治疗的趋势。目前，胰腺再生机制的探索己成为新的研究热点，但仍需大量试验和临床研究加以论证。
【参考文献】：
【1】 张峰. S100A12在重症急性胰腺炎严重程度评估和疗效评价中的应用价值[D].浙江中医药大学，2016.
【2】王晓丰. 腹腔镜在重症急性胰腺炎引流术中的价值分析[J]. 中国现代普通外科进展，2016，（11）：900-901.
【3】段宏军，安媛，王峰，王永慧，王亚男. 持续高容量血液滤过联合胸腹腔引流在重症急性胰腺炎治疗中的应用[J]. 山东医药，2015，（35）：69-71.
【4】黄仍辉. 重症胰腺炎死亡相关因素的临床分析[J]. 深圳中西医结合杂志，2015，（06）：26-27.
【5】杨志勇. 早期高流量血液滤过联合微创置管引流术在重症急性胰腺炎腹腔间室综合征治疗中的应用价值[J]. 中国医药导报，2015，（22）：78-81+88.
【6】彭启明，李坷.重症急性胰腺炎治疗进展[J].使用诊断与治疗杂志，2005，19（1）：33.
【7】杜江. CO_2气腹对腹膜间皮细胞形态学和腹腔炎症因子影响的实验研究[D].第三军医大学，2011.
【8】胡冬梅. 探究早期肠内营养联合柴芍承气汤在重症急性胰腺炎治疗中的临床效果[J]. 醫学理论与实践，2016，（18）：3206-3208.
【9】董家鸿，黄志强.精准肝切除一21世纪肝脏外科新理念.中华外科杂志，2009，47（21）：1601一1605.
【10】 Oda S， Hirasawa H， Shiga H， et al.Continuous hemofiltration/ hemodi-afiltration in critical care .Ther Apher，2002，6（3）：193.
【11】杨志勇. 早期高流量血液滤过联合微创置管引流术在重症急性胰腺炎腹腔间室综合征治疗中的应用价值[J]. 中国医药导报，2015，（22）：78-81+88.]
【12】Sargen K， Kingsnorth AN. Management of gallstone pancreatitis： Effects of deviation from clinical guidelines.JOP，2001，2（5）：317-322.
【13】何峰. CO_2气腹对重症急性胰腺炎兔肾脏病理及功能的影响[D].南华大学，2010.
【14】孙备，许守平，姜洪池. 对暴发性急性胰腺炎治疗的若干认识[J]. 中国实用外科杂志，2009，03：223-225.