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摘 要：文章从作者多年价格管理的实践出发，介绍了医疗服务价格监管的重要性，以及做好监管的体会，即注意加强自身业务素质的提高，熟练掌握价格调整动态，把握关键，注意细节，服务于临床和患者。
关键词：医疗服务 价格项目 项目内涵 含 不含 包括 除外内容
中图分类号：F233 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2017）02-256-02
医疗服务价格是医疗机构或医务人员向社会提供医疗技术服务时，向服务对象收取服务费用的标准{1}。它是国际上医疗服务费用收取的主要方式，亦是我国现阶段医疗服務费用收取的主要方式。其原则是中央管项目，地方定价格，并有省、市、县三个不同等级的价格标准（详见表1）。多年的医疗服务价格监管的实践证明，只有准确把握标准，才能做到收费规范。
一、深刻认识医疗服务价格监管的重要性
医疗服务价格监管既要维护患者利益，又是医院合法收入的关键所在，关系到千家万户的切身利益。长期以来倍受社会、媒体及患者和家属所关注，也是引发医患纠纷，患者投诉和招致媒体曝光的敏感问题之一。
二、注重自身业务素质的提高
医疗服务价格项目繁多，且不断地推陈出新。随着医疗技术的不断进步和广大患者医疗需求的不断提高，新增价格项目，修订、调整项目或价格，包括部分项目的取消。作为一名合格的价格管理者必须与时俱进，主动加强医疗服务价格政策规定的学习和研究，把握医疗服务项目价格标准的相关内涵，才能得心应手地指导临床，合法、规范收费，对单位负责，对患者负责，让领导放心，使患者满意。
三、了解现状，注意细节，把握关键，指导规范
自2001年《全国医疗服务价格项目规范》（试行）规定的3966项，之后2006年10月至2007年6月新增204项，修订141项{2}，共计4170项。又由于《规范》所列项目中有一部分项目没有列到终极项目，“项目内涵”中的“不含”、“包括”和项目的“总说明”及“说明”中实际蕴含着的一批子项目。为适应医院收费信息化发展的需要，各地在实施中自行将其分解为独立的项目可达7000～15000项。河南省自2001—2014年共出台了17个文件{3}。部分项目随医疗市场情况不断调整与新增或取消。
例如，“注射”的“项目内涵”规定：“含一次性输液器、过滤器、采血器、注射器等特殊消耗材料。含用药指导与观察、药物的配置”；“除外内容”规定：“除药品、血液和血液制品外，其它不得再收取任何费用”；“说明”中规定：“必须保证一次性用品的质量。不使用一次性材料按半价收取”{4}（详见表2）。
豫发改收费[2005]1379号《新增部分医疗服务项目试行价格》将“注射”的“项目内涵”调整为“含用药指导与观察、药物配置”；“除外内容”修订为“避光输液器、精密过滤输液器、石英输液器、无针密闭输液接头”{5}（详见表3）。
豫发改收费[2010]230号《关于新增和修订部分医疗服务项目价格的通知》对该项“除外内容”补充“在原有规定基础上新增：胰岛素注射笔用针头”{6}（详见表4）。
豫发改收费[2011]2377号《河南省发展改革委，河南省省卫生厅关于规范和新增部分医疗服务项目价格的通知》再次对该项的“项目内涵”、“除外内容”和“说明”作了修订。其中“项目内涵”规范为“含过滤器、采血器、注射器等特殊消耗材料；含用药指导与观察、药物的配置”。“除外内容”修订为“1.避光输液器、精密输液器；2.非DEHP输液器；3.无针密闭输液接头；4.药物、血液和血液制品；5.胰岛素注射笔用针头；6.点连式一次性医用高分子止血绷带”。并将“说明”项规范为“1.使用除外内容中的输液器，服务价格在相应级别价格基础上减收1元；2.按照药品使用说明的要求选择使用相应输液器，不得扩大范围使用；3.DEHP输液器使用范围：循环系统药物、脂溶性药物；4.以上修订适用于门诊输液和住院输液”{7}（详见表5）。
根据以上修订与新增，需要把握：（1）特殊输液器的选用，应依据药品理化性质的要求选用，不能为多收费，而千篇一律地使用，因为普通输液器的费用低，输液费用已含输液器的费用，不能再单独收取。而特殊输液器价格较贵，是要依据文件规定加以选择的使用，如遇光易变质的药品（喹诺酮类抗菌药，左氧沙星注射液等）可使用避光输液器；抗肿瘤化学药品和一些中药注射剂可选用精密输液器；循环系统药物、脂溶性药物可用非DEHP [diethylhexyl phthalate，增塑剂、塑化剂：邻苯二甲酸二（2-乙基）己酯]。某些含有表面活性剂的药液（如抗肿瘤药物紫杉醇，钙拮抗剂尼莫地平注射液等）流经PVC管时，会使输液器中的DEHP溶出，随药液输入人体，特别是目前大量滥用的中药针剂，成分非常复杂，又未经过严格的临床前检测，用普通输液器存在很大隐患（对人体造成危害）。2011年4月国家开始要求：孕妇、新生儿，发育期男孩不用普通输液器（1元左右，PVC材质）。但现阶段我国大部分医院尚不具备其条件。由于一味追求利益最大化，有的医院全部改用特殊输液器的违规收费，多有媒体曝光。（2）随时了解有关政策变化，及时规范本院收费行为。如上述河南省医疗服务价格项目的修订、新增“注射”的相关内容。
四、用好“四大”尚方宝剑，即“含”、“包括”、“不含”和“除外内容”
日常工作常常遇到临床一线的医生、护士询问“这个项目能不能收费”？“那个项目怎么收费”？也会有患者和家属质疑或投诉“为什么收了我们这么多费用”！“这些不该收我们的费”！等等。其答案就是依据上述各项的规定。这其中就是要深刻领会并运用“含”、“不含”、“包括”和“除外内容”{8}，为临床医疗服务收费保驾护航。
1.含：“含”表示在服务中应当提供的服务内容，这些服务内容不得单独分解收费。如“吸痰护理”项目内涵：含“叩背、吸痰，含一次性吸痰管；不含雾化吸入。”根据规定，此处的“叩背、吸痰、一次吸痰管”不能另行收费，而“雾化吸入”则可单独计价。 2.包括：“包括”后面所列的不同服务内容和不同技术方法，均按本项目同一价格标准计价。如项目名称“静脉注射”的“项目内涵”包括“静脉采血”，即可按处项目“静脉注射”的价格标准收费。
3.不含：“不含”后面所列的服务内容应单独计价。如上“雾化吸入”即可按其计价标准收费。
4.除外内容：“除外内容”为在规范项目时未列入的服务或药械、材料内容，如果提供这些服务或药械、材料，则需在该项价格基础上另行计价。凡价格项目除外内容和项目说明中未明确规定的材料费一律不得收取；明确规定可另行加收的材料费，按进价顺加5%作价，并报同级价格主管部门备案后执行{4}。
综上所述，打铁需要自身硬，做好医疗服务价格监管，必须注意自身的素质建设，不断学习和探索医疗服务价格监管的关键，关注新动态，研究新问题，掌握新规定，并注重联系本单位医疗工作实际，规范医疗服务收费行为，杜绝由于医疗服务收费引发的纠纷和因违规收费造成的不良影响和损失。
注释：
{1}卫生部，国家中医药管理局，国家发展计划委员会.全国医疗服务价格项目规范（试行）[S].2001年版：计价格[2000]1751号
{2}国家发展和改革委员会、卫生部、国家中医药管理局.全国医疗服务价格项目规范.新增和修订项目[S]. 发改价格[2007]2193号
{3}河南省发展和改革委员会，河南省卫生厅.河南省最新医疗服务价格管理手册[S].2015：275～496
{4}河南省发展计划委员会，河南省卫生厅.关于规范和调整河南省医疗服务价格的通知[S].豫计收费[2001]1018号
{5}河南省发展和改革委员会，河南省卫生厅.关于规范和调整河南省医疗服务价格的通知[S].豫发改收费[2005]1379号
{6}河南省發展和改革委员会，河南省卫生厅.关于新增和修订部分医疗服务项目价格的通知[S].豫发改收费[2010]230号
{7}河南省发展改革委，河南省卫生厅.关于规范和新增部分医疗服务项目价格的通知[S].豫发改收费[2011]2377号
{8}河南省发展计划委员会，河南省卫生厅.河南省医疗服务价格（试行）使用说明[S].2001：7～8
（作者单位：杨怀玉，郑州大学第五附属医院 河南郑州 450052；冯国旗，郑州陇海医院 河南郑州 450004）
（责编：若佳）
关键词：医疗服务 价格项目 项目内涵 含 不含 包括 除外内容
中图分类号：F233 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2017）02-256-02
医疗服务价格是医疗机构或医务人员向社会提供医疗技术服务时，向服务对象收取服务费用的标准{1}。它是国际上医疗服务费用收取的主要方式，亦是我国现阶段医疗服務费用收取的主要方式。其原则是中央管项目，地方定价格，并有省、市、县三个不同等级的价格标准（详见表1）。多年的医疗服务价格监管的实践证明，只有准确把握标准，才能做到收费规范。
一、深刻认识医疗服务价格监管的重要性
医疗服务价格监管既要维护患者利益，又是医院合法收入的关键所在，关系到千家万户的切身利益。长期以来倍受社会、媒体及患者和家属所关注，也是引发医患纠纷，患者投诉和招致媒体曝光的敏感问题之一。
二、注重自身业务素质的提高
医疗服务价格项目繁多，且不断地推陈出新。随着医疗技术的不断进步和广大患者医疗需求的不断提高，新增价格项目，修订、调整项目或价格，包括部分项目的取消。作为一名合格的价格管理者必须与时俱进，主动加强医疗服务价格政策规定的学习和研究，把握医疗服务项目价格标准的相关内涵，才能得心应手地指导临床，合法、规范收费，对单位负责，对患者负责，让领导放心，使患者满意。
三、了解现状，注意细节，把握关键，指导规范
自2001年《全国医疗服务价格项目规范》（试行）规定的3966项，之后2006年10月至2007年6月新增204项，修订141项{2}，共计4170项。又由于《规范》所列项目中有一部分项目没有列到终极项目，“项目内涵”中的“不含”、“包括”和项目的“总说明”及“说明”中实际蕴含着的一批子项目。为适应医院收费信息化发展的需要，各地在实施中自行将其分解为独立的项目可达7000～15000项。河南省自2001—2014年共出台了17个文件{3}。部分项目随医疗市场情况不断调整与新增或取消。
例如，“注射”的“项目内涵”规定：“含一次性输液器、过滤器、采血器、注射器等特殊消耗材料。含用药指导与观察、药物的配置”；“除外内容”规定：“除药品、血液和血液制品外，其它不得再收取任何费用”；“说明”中规定：“必须保证一次性用品的质量。不使用一次性材料按半价收取”{4}（详见表2）。
豫发改收费[2005]1379号《新增部分医疗服务项目试行价格》将“注射”的“项目内涵”调整为“含用药指导与观察、药物配置”；“除外内容”修订为“避光输液器、精密过滤输液器、石英输液器、无针密闭输液接头”{5}（详见表3）。
豫发改收费[2010]230号《关于新增和修订部分医疗服务项目价格的通知》对该项“除外内容”补充“在原有规定基础上新增：胰岛素注射笔用针头”{6}（详见表4）。
豫发改收费[2011]2377号《河南省发展改革委，河南省省卫生厅关于规范和新增部分医疗服务项目价格的通知》再次对该项的“项目内涵”、“除外内容”和“说明”作了修订。其中“项目内涵”规范为“含过滤器、采血器、注射器等特殊消耗材料；含用药指导与观察、药物的配置”。“除外内容”修订为“1.避光输液器、精密输液器；2.非DEHP输液器；3.无针密闭输液接头；4.药物、血液和血液制品；5.胰岛素注射笔用针头；6.点连式一次性医用高分子止血绷带”。并将“说明”项规范为“1.使用除外内容中的输液器，服务价格在相应级别价格基础上减收1元；2.按照药品使用说明的要求选择使用相应输液器，不得扩大范围使用；3.DEHP输液器使用范围：循环系统药物、脂溶性药物；4.以上修订适用于门诊输液和住院输液”{7}（详见表5）。
根据以上修订与新增，需要把握：（1）特殊输液器的选用，应依据药品理化性质的要求选用，不能为多收费，而千篇一律地使用，因为普通输液器的费用低，输液费用已含输液器的费用，不能再单独收取。而特殊输液器价格较贵，是要依据文件规定加以选择的使用，如遇光易变质的药品（喹诺酮类抗菌药，左氧沙星注射液等）可使用避光输液器；抗肿瘤化学药品和一些中药注射剂可选用精密输液器；循环系统药物、脂溶性药物可用非DEHP [diethylhexyl phthalate，增塑剂、塑化剂：邻苯二甲酸二（2-乙基）己酯]。某些含有表面活性剂的药液（如抗肿瘤药物紫杉醇，钙拮抗剂尼莫地平注射液等）流经PVC管时，会使输液器中的DEHP溶出，随药液输入人体，特别是目前大量滥用的中药针剂，成分非常复杂，又未经过严格的临床前检测，用普通输液器存在很大隐患（对人体造成危害）。2011年4月国家开始要求：孕妇、新生儿，发育期男孩不用普通输液器（1元左右，PVC材质）。但现阶段我国大部分医院尚不具备其条件。由于一味追求利益最大化，有的医院全部改用特殊输液器的违规收费，多有媒体曝光。（2）随时了解有关政策变化，及时规范本院收费行为。如上述河南省医疗服务价格项目的修订、新增“注射”的相关内容。
四、用好“四大”尚方宝剑，即“含”、“包括”、“不含”和“除外内容”
日常工作常常遇到临床一线的医生、护士询问“这个项目能不能收费”？“那个项目怎么收费”？也会有患者和家属质疑或投诉“为什么收了我们这么多费用”！“这些不该收我们的费”！等等。其答案就是依据上述各项的规定。这其中就是要深刻领会并运用“含”、“不含”、“包括”和“除外内容”{8}，为临床医疗服务收费保驾护航。
1.含：“含”表示在服务中应当提供的服务内容，这些服务内容不得单独分解收费。如“吸痰护理”项目内涵：含“叩背、吸痰，含一次性吸痰管；不含雾化吸入。”根据规定，此处的“叩背、吸痰、一次吸痰管”不能另行收费，而“雾化吸入”则可单独计价。 2.包括：“包括”后面所列的不同服务内容和不同技术方法，均按本项目同一价格标准计价。如项目名称“静脉注射”的“项目内涵”包括“静脉采血”，即可按处项目“静脉注射”的价格标准收费。
3.不含：“不含”后面所列的服务内容应单独计价。如上“雾化吸入”即可按其计价标准收费。
4.除外内容：“除外内容”为在规范项目时未列入的服务或药械、材料内容，如果提供这些服务或药械、材料，则需在该项价格基础上另行计价。凡价格项目除外内容和项目说明中未明确规定的材料费一律不得收取；明确规定可另行加收的材料费，按进价顺加5%作价，并报同级价格主管部门备案后执行{4}。
综上所述，打铁需要自身硬，做好医疗服务价格监管，必须注意自身的素质建设，不断学习和探索医疗服务价格监管的关键，关注新动态，研究新问题，掌握新规定，并注重联系本单位医疗工作实际，规范医疗服务收费行为，杜绝由于医疗服务收费引发的纠纷和因违规收费造成的不良影响和损失。
注释：
{1}卫生部，国家中医药管理局，国家发展计划委员会.全国医疗服务价格项目规范（试行）[S].2001年版：计价格[2000]1751号
{2}国家发展和改革委员会、卫生部、国家中医药管理局.全国医疗服务价格项目规范.新增和修订项目[S]. 发改价格[2007]2193号
{3}河南省发展和改革委员会，河南省卫生厅.河南省最新医疗服务价格管理手册[S].2015：275～496
{4}河南省发展计划委员会，河南省卫生厅.关于规范和调整河南省医疗服务价格的通知[S].豫计收费[2001]1018号
{5}河南省发展和改革委员会，河南省卫生厅.关于规范和调整河南省医疗服务价格的通知[S].豫发改收费[2005]1379号
{6}河南省發展和改革委员会，河南省卫生厅.关于新增和修订部分医疗服务项目价格的通知[S].豫发改收费[2010]230号
{7}河南省发展改革委，河南省卫生厅.关于规范和新增部分医疗服务项目价格的通知[S].豫发改收费[2011]2377号
{8}河南省发展计划委员会，河南省卫生厅.河南省医疗服务价格（试行）使用说明[S].2001：7～8
（作者单位：杨怀玉，郑州大学第五附属医院 河南郑州 450052；冯国旗，郑州陇海医院 河南郑州 450004）
（责编：若佳）