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摘要：多普勒引导下痔上动脉结扎并痔核悬吊术将带有超声探头的肛肠镜置于痔区快速确定痔动脉的位置，再通过操作窗口缝扎痔动脉，从而使动脉血流减少，肛垫内压力降低，痔萎缩，出血和疼痛停止，达到治疗痔疮的目的。总结了104例多普勒引导下痔上动脉结扎并痔核悬吊术手术配合；术前访视做好患者的心理护理，缓解其恐惧、焦虑等心理以最佳心态接受手术，提高手术耐受力；术中配合手术使手术顺利进行。通过观察该手术疗效确切，术后疼痛轻、患者住院时间短等优势将成为目前最理想的痔病治疗方式。
关键词：彩色多普勒引导下痔动脉结扎术；手术效果；护理；手术配合
多普勒超声痔动脉结扎技术是在超声多普勒血管检查仪指引下对痔动脉进行单纯结扎，是由中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会联合发布的最新《痔临床诊治指南》强力推荐术种之一。
超声引导下痔动脉结扎术（Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation，DGHAL）是由Morinaga等[1] 于1995年提出。术中经超声识别所有直肠粘膜下动脉的终末支并结扎，结扎后痔组织内的流入/流出比降低、肛垫内组织的重新架构、内痔痔核缩小、减轻脱垂程度。在日本、欧美开展的一种新型痔疮微创手术，该手术不用开刀，不用切除痔疮组织，该手术借助多普勒超声检查仪，将带有超声探头的肛肠镜置于痔区，探查和发现痔核内的动脉血管，经准确定位后将其缝扎，这样大大减少了进入痔核的血流，改变了血液在痔核内的滞留状态，无创伤、无术后并发症，对肛门功能不产生影响，安全、有效，是一个低侵袭的无痛、微创外科手术。我院于2010年引进该新技术，本文报道我院自2011.12-2014.6行庤动脉结扎术104例，疗效满意、术后疼痛轻、患者住院时间短，收到满意效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组104例，男73例，女31例最高年龄76岁，最低年龄18岁，平均年龄 52.4岁，术前诊断均为混合痔3°-4°，其中混合痔合并肛瘘2例，混合痔合并肛乳头肥大2例，混合痔合并外痔23例。手术方式庤动脉结扎术（HAL）28例，庤动脉结扎+悬吊术（RAR）49例，HAL-RAR+外痔剥离术23例，HAL-RAR+肛瘘切除术2例，HAL-RAR+肛乳头肥大2例。
1.2 手术方式
骶管麻醉成功后，取膀胱截石位，常规手术区域消毒铺巾，医生对患者进行指检并扩肛，将特制的肛门镜与多普勒痔动脉检测仪器连接好，将连接好的多普勒超声痔动脉检测诊断仪的肛门镜置入直肠内，并使多普勒超声探头置于齿线上2-3cm处，沿着肛管直肠纵轴旋转多普勒超声肛门镜，在多普勒痔动脉诊断仪引导下找到痔动脉，接收多普勒信号；在接收到多普勒超声信号最明显处，通过多普勒超声探头上方的手术操作窗用5/8弧3-0可吸收缝线对痔动脉进行8字缝合阻断血流。在痔组织脱垂处相应的齿线上约2cm用2-0可吸收缝线行粘膜与粘膜间柱状纵向缝合，以脱垂痔组织上移有效为标准。术中注意缝扎点不要在同一水平面。完成所有的痔动脉结扎后退出多普勒超声肛门镜，肛内指诊检查缝合的位置。在痔组织脱垂处相应的齿线上约2cm用3-0可吸收缝线行粘膜与粘膜间柱状纵向缝合，以脱垂痔组织上移有效为标准。一般见外痔体积较前明显缩小，内痔回缩至肛内。对于伴有急性血栓性外痔的患者，用止血钳提起外痔顶端作一小V形切口，剥除血栓，以剪刀修剪切口两侧皮肤，注意使创口呈线形对合，如有直肠息肉缝扎后切除。肛内指诊缝合部位未触及搏动区。仔细止血后无活动性出血，肛门纳栓，放置肛管，凡士林纱条填塞肛门压迫止血，丁字带包扎固定。
1.3 结果术后疼痛程度：0级6人，1级25人，2级68人，3级5人。术后当天3例因疼痛使用了1次止痛剂，未再次使用止痛药物，其余均未使用任何止痛药物，患者主要症状均明显改善。术后1-6月随访患者2例诉偶有坠涨感，余均无不适、无坠涨感、无出血血、无肛门狭窄，均对手术效果满意。
2护理
2.1术前护理
2.1.1 心理护理 由于直肠肛门周围神经末梢丰富，术后疼痛剧烈，加之患者对麻醉、手术的不了解，易产生焦虑或抑郁情绪[2]。使患者术前产生恐惧、焦虑等心理问题，巨大的心理压力使患者害怕手术，术中不能很好地配合麻醉及手术。我们采用图片的形式向患者介绍手术室环境、仪器设备、麻醉的体位，使其对之有一个感性认识，并认真讲解手术目的、手术过程、手术方式，相关麻醉知识，使患者对麻醉、手术、疼痛的恐惧心理大为减少，以积极心态接受手术，提高手术耐受力。
2．1.2 饮食及肠道准备 术前一天应进少渣半流质饮食，为了减少肠内粪便，嘱患者术前1天进少渣半流质饮食术前12h禁食、术前8h禁水；术前肠道准备能减轻术中污染，预防术后感染，一般采用术晨清洁灌肠，目的是以排空肠内容物，清洁肠道，减少肠道内细菌含量，降低术后感染率。嘱患者术晨排空大便后，清洗肛周。告知患者禁食禁水肠道准备目的意义及注意事项，取得患者理解。
2. 1.3保证充足睡眠环境的改变，对麻醉，手术的担心常使患者术前晚难以入眠，手术时精神差，使患者处于高敏状态，可降低患者痛阈及耐痛阈。必要时使用镇静剂。
2. 2 手术配合
2.2.1 用物准备
采用由奥地利A.M.I.公司生产的DG－HAL第二代超声引导痔动脉结扎仪及其所属附件：HAL探头、RAR探头、RAR套管、手柄。除主机外其他用物需低温灭菌；手术器械均为25cm深部手术器械，有推结器、持针器（持针器上标记有针的准确位置，使结扎过程更容易进行）、長镊子、长弯血管钳等。5/8弧3-0可吸收缝线。水溶性润滑剂.
2.2.2患者入室即建立静脉通道，对紧张不安患者予以语言及动作安抚，如手握患者，抚摸患者额头，更利于消除恐惧。注意保暖，尽可能少暴露患者，减轻其羞耻感。
2.2.3巡回护士与手术医师、麻醉师共同做好手术安全核查和手术风险评估后，配合麻醉师施行骶管麻醉。对麻醉操作过程中带来的坠胀、麻木不适给予解释，注意观察有无发生局麻药中毒的症状。
2.2.4麻醉效果满意后，取截石位，腘窝下放置软垫，防止腓总神经损伤，协助医师消毒铺巾，术中严密观察患者生命体征变化，必要时配合麻醉师及时处理。
2.2.5巡回护士连接主机，调节音量，方便医生根据声音判断痔动脉。观察手术进程，及时补充手术用物，记录庤动脉结扎点及悬吊部位并打印留存。
3.讨论
超声引导下痔动脉结扎术的作用机理结扎后动脉血流减少，肛垫内压力降低，痔萎缩，出血和疼痛停止。有利于痔萎缩最终决定痔疮脱垂减少，整个过程支持“肛垫理论”。在术中缝合时直接将直肠黏膜及痔上极直接缝合固定在肌层上，阻止了肛垫的下移。结扎后，对脱垂的肛垫起悬吊、复位作用，由于结扎的部位高，并保存了大部分肛垫组织，故术后反应明显减少。
本组资料表明，DG－HAL术具有手术操作简便，手术时间短，住院时间短，术后疼痛轻微和术后恢复快的优势，是一种高效、简便、安全、微痛、微创、住院时间短等特点。区别于传统手术最重要的一点，就是保持内扩约肌的完整性，不破坏肛门的正常结构，避免了对人体生理组织的永久性创伤，是一种微创手术。
与常规的痔切除术相比，多普勒引导痔动脉结扎术创伤面小，恢复速度快，可在短时间内恢复正常活动。在成功结扎了动脉后，痔疮的血流供应减少，痔疮开始萎缩，从而出血和疼痛症状均可得到有效控制。在痔疮病变处的张力降低后，其中的结缔组织开始再生，进一步促进痔疮的收缩，最终使痔脱垂消失。其“微创、无痛、精确、低复发率”等优势将成为目前最理想的痔病治疗方式并最终达到理想的治疗效果。
参考文献：
[1]MorinagaK，Hasuda K，Ikeda T（1995）A novel therapy for internal hemorrhoids：ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument（Moricorn）in conjunction with a Doppler flowmeter.Am J Gastroenterol 90：610-613
[2] 张丽红 术前访视对手术患者心理状态的影响 齐鲁护理杂志2006年11月第12卷第11期2270【2006 Vol 12 No.11B】
作者简介：汪俊芳，女，（1969年10月），湖北武汉，大专，主管护师。
通讯作者：孙萍，女，本科，护士长，主任护师。
关键词：彩色多普勒引导下痔动脉结扎术；手术效果；护理；手术配合
多普勒超声痔动脉结扎技术是在超声多普勒血管检查仪指引下对痔动脉进行单纯结扎，是由中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会联合发布的最新《痔临床诊治指南》强力推荐术种之一。
超声引导下痔动脉结扎术（Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation，DGHAL）是由Morinaga等[1] 于1995年提出。术中经超声识别所有直肠粘膜下动脉的终末支并结扎，结扎后痔组织内的流入/流出比降低、肛垫内组织的重新架构、内痔痔核缩小、减轻脱垂程度。在日本、欧美开展的一种新型痔疮微创手术，该手术不用开刀，不用切除痔疮组织，该手术借助多普勒超声检查仪，将带有超声探头的肛肠镜置于痔区，探查和发现痔核内的动脉血管，经准确定位后将其缝扎，这样大大减少了进入痔核的血流，改变了血液在痔核内的滞留状态，无创伤、无术后并发症，对肛门功能不产生影响，安全、有效，是一个低侵袭的无痛、微创外科手术。我院于2010年引进该新技术，本文报道我院自2011.12-2014.6行庤动脉结扎术104例，疗效满意、术后疼痛轻、患者住院时间短，收到满意效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组104例，男73例，女31例最高年龄76岁，最低年龄18岁，平均年龄 52.4岁，术前诊断均为混合痔3°-4°，其中混合痔合并肛瘘2例，混合痔合并肛乳头肥大2例，混合痔合并外痔23例。手术方式庤动脉结扎术（HAL）28例，庤动脉结扎+悬吊术（RAR）49例，HAL-RAR+外痔剥离术23例，HAL-RAR+肛瘘切除术2例，HAL-RAR+肛乳头肥大2例。
1.2 手术方式
骶管麻醉成功后，取膀胱截石位，常规手术区域消毒铺巾，医生对患者进行指检并扩肛，将特制的肛门镜与多普勒痔动脉检测仪器连接好，将连接好的多普勒超声痔动脉检测诊断仪的肛门镜置入直肠内，并使多普勒超声探头置于齿线上2-3cm处，沿着肛管直肠纵轴旋转多普勒超声肛门镜，在多普勒痔动脉诊断仪引导下找到痔动脉，接收多普勒信号；在接收到多普勒超声信号最明显处，通过多普勒超声探头上方的手术操作窗用5/8弧3-0可吸收缝线对痔动脉进行8字缝合阻断血流。在痔组织脱垂处相应的齿线上约2cm用2-0可吸收缝线行粘膜与粘膜间柱状纵向缝合，以脱垂痔组织上移有效为标准。术中注意缝扎点不要在同一水平面。完成所有的痔动脉结扎后退出多普勒超声肛门镜，肛内指诊检查缝合的位置。在痔组织脱垂处相应的齿线上约2cm用3-0可吸收缝线行粘膜与粘膜间柱状纵向缝合，以脱垂痔组织上移有效为标准。一般见外痔体积较前明显缩小，内痔回缩至肛内。对于伴有急性血栓性外痔的患者，用止血钳提起外痔顶端作一小V形切口，剥除血栓，以剪刀修剪切口两侧皮肤，注意使创口呈线形对合，如有直肠息肉缝扎后切除。肛内指诊缝合部位未触及搏动区。仔细止血后无活动性出血，肛门纳栓，放置肛管，凡士林纱条填塞肛门压迫止血，丁字带包扎固定。
1.3 结果术后疼痛程度：0级6人，1级25人，2级68人，3级5人。术后当天3例因疼痛使用了1次止痛剂，未再次使用止痛药物，其余均未使用任何止痛药物，患者主要症状均明显改善。术后1-6月随访患者2例诉偶有坠涨感，余均无不适、无坠涨感、无出血血、无肛门狭窄，均对手术效果满意。
2护理
2.1术前护理
2.1.1 心理护理 由于直肠肛门周围神经末梢丰富，术后疼痛剧烈，加之患者对麻醉、手术的不了解，易产生焦虑或抑郁情绪[2]。使患者术前产生恐惧、焦虑等心理问题，巨大的心理压力使患者害怕手术，术中不能很好地配合麻醉及手术。我们采用图片的形式向患者介绍手术室环境、仪器设备、麻醉的体位，使其对之有一个感性认识，并认真讲解手术目的、手术过程、手术方式，相关麻醉知识，使患者对麻醉、手术、疼痛的恐惧心理大为减少，以积极心态接受手术，提高手术耐受力。
2．1.2 饮食及肠道准备 术前一天应进少渣半流质饮食，为了减少肠内粪便，嘱患者术前1天进少渣半流质饮食术前12h禁食、术前8h禁水；术前肠道准备能减轻术中污染，预防术后感染，一般采用术晨清洁灌肠，目的是以排空肠内容物，清洁肠道，减少肠道内细菌含量，降低术后感染率。嘱患者术晨排空大便后，清洗肛周。告知患者禁食禁水肠道准备目的意义及注意事项，取得患者理解。
2. 1.3保证充足睡眠环境的改变，对麻醉，手术的担心常使患者术前晚难以入眠，手术时精神差，使患者处于高敏状态，可降低患者痛阈及耐痛阈。必要时使用镇静剂。
2. 2 手术配合
2.2.1 用物准备
采用由奥地利A.M.I.公司生产的DG－HAL第二代超声引导痔动脉结扎仪及其所属附件：HAL探头、RAR探头、RAR套管、手柄。除主机外其他用物需低温灭菌；手术器械均为25cm深部手术器械，有推结器、持针器（持针器上标记有针的准确位置，使结扎过程更容易进行）、長镊子、长弯血管钳等。5/8弧3-0可吸收缝线。水溶性润滑剂.
2.2.2患者入室即建立静脉通道，对紧张不安患者予以语言及动作安抚，如手握患者，抚摸患者额头，更利于消除恐惧。注意保暖，尽可能少暴露患者，减轻其羞耻感。
2.2.3巡回护士与手术医师、麻醉师共同做好手术安全核查和手术风险评估后，配合麻醉师施行骶管麻醉。对麻醉操作过程中带来的坠胀、麻木不适给予解释，注意观察有无发生局麻药中毒的症状。
2.2.4麻醉效果满意后，取截石位，腘窝下放置软垫，防止腓总神经损伤，协助医师消毒铺巾，术中严密观察患者生命体征变化，必要时配合麻醉师及时处理。
2.2.5巡回护士连接主机，调节音量，方便医生根据声音判断痔动脉。观察手术进程，及时补充手术用物，记录庤动脉结扎点及悬吊部位并打印留存。
3.讨论
超声引导下痔动脉结扎术的作用机理结扎后动脉血流减少，肛垫内压力降低，痔萎缩，出血和疼痛停止。有利于痔萎缩最终决定痔疮脱垂减少，整个过程支持“肛垫理论”。在术中缝合时直接将直肠黏膜及痔上极直接缝合固定在肌层上，阻止了肛垫的下移。结扎后，对脱垂的肛垫起悬吊、复位作用，由于结扎的部位高，并保存了大部分肛垫组织，故术后反应明显减少。
本组资料表明，DG－HAL术具有手术操作简便，手术时间短，住院时间短，术后疼痛轻微和术后恢复快的优势，是一种高效、简便、安全、微痛、微创、住院时间短等特点。区别于传统手术最重要的一点，就是保持内扩约肌的完整性，不破坏肛门的正常结构，避免了对人体生理组织的永久性创伤，是一种微创手术。
与常规的痔切除术相比，多普勒引导痔动脉结扎术创伤面小，恢复速度快，可在短时间内恢复正常活动。在成功结扎了动脉后，痔疮的血流供应减少，痔疮开始萎缩，从而出血和疼痛症状均可得到有效控制。在痔疮病变处的张力降低后，其中的结缔组织开始再生，进一步促进痔疮的收缩，最终使痔脱垂消失。其“微创、无痛、精确、低复发率”等优势将成为目前最理想的痔病治疗方式并最终达到理想的治疗效果。
参考文献：
[1]MorinagaK，Hasuda K，Ikeda T（1995）A novel therapy for internal hemorrhoids：ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument（Moricorn）in conjunction with a Doppler flowmeter.Am J Gastroenterol 90：610-613
[2] 张丽红 术前访视对手术患者心理状态的影响 齐鲁护理杂志2006年11月第12卷第11期2270【2006 Vol 12 No.11B】
作者简介：汪俊芳，女，（1969年10月），湖北武汉，大专，主管护师。
通讯作者：孙萍，女，本科，护士长，主任护师。