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[摘要] 目的 探讨亲属活体肾移植供肾选取的策略和围手术期处理体会。 方法 回顾性分析安徽省立医院2008年3月～2012年5月所完成亲属活体供肾切除术121例。供体年龄38～71岁，男43例，女78例。所有供体经过术前充分评估，选取GFR相对较低的一侧肾脏，手术采取经腹开放取肾方式，术中尽可能保留肾脏变异血管。 结果 121例手术均成功完成。手术时间平均135 min，无输血病例；所有供肾开放血流后血供良好，无局部缺血现象；供体平均住院时间11.2 d。术后随访6～36个月，所有供体血清肌酐水平正常，全部恢复正常工作和生活。 结论 供体安全性是活体肾移植工作的“重中之重”。术前应认真全面评估供体的心理、生理及解剖状态，手术应选择术者最有把握的取肾方式以保证供体的安全和供肾的质量。
[关键词] 亲属活体肾移植；供体；肾切除术
[中图分类号] R699.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）12-39-03
亲属活体供肾移植是目前移植器官短缺情况下的“无奈之举”，其对供体所带来的是巨大的手术风险，以及由此而可能产生的远期心理和生理影响，因此在临床实施过程中对供肾的选择和处理尤为重要。本院2008年3月～2012年5月共完成亲属活体供肾移植121例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年3月～2012年5月，我院泌尿外科共完成亲属活体供肾切取术121例，供体年龄25～71岁，平均55岁，其中男43例，女78例。供受关系：父母捐给子94例，兄弟姐妹之间捐献9例，夫妻间捐献13例，子女捐给父母5例。所有供体均经医院伦理委员会审查通过及术前充分告知同意。
1.2 术前评估及供肾选择
常规术前检查排除手术禁忌证，血型鉴定符合输血原则，供受体淋巴毒试验<10%。肾小球滤过率检查分肾功能均高于年龄校正后正常GFR值，左右肾GFR差异明显者均选择低值一侧肾脏。CTU和CT血管重建明确尿路解剖及肾脏血管情况，在分肾功能无明显差异前提下优先选取无血管变异的一侧肾脏。
1.3 手术方法
所有供体均采取开放手术切取供肾。全麻后平卧位，取改良经腹直肌切口。进腹后先于结肠外侧切开后腹膜，然后向上切开脾结肠韧带或肝结肠韧带，使脾脏或肝脏充分上移以避免损伤；切开脂肪囊沿肾包膜外游离肾周，遇迷走动脉均予以保护；于肾门处仔细分离出肾静脉和其后方的肾动脉并向近心端游离，左侧游离至肾动脉开口处，右侧则游离至肾静脉-腔静脉入口处；于肾下极显露输尿管，保留部分周围组织向下游离至髂血管分叉处切断；最后分别切断肾动静脉，取出供肾即刻灌注，血管残端可靠缝扎。
变异血管的处理：左肾静脉属支变异较多，除肾上腺静脉及生殖静脉之外，常有腰静脉自肾静脉后方注入，应予以仔细游离切断，避免撕裂出血；本组遇双支肾静脉3例，2例于修肾时作“裤衩状”合并，另1例植肾时将两支静脉分别端侧吻合于髂外静脉和髂总静脉上；双支肾动脉2例，均予“裤衩状”合并；副肾动脉及迷走动脉5例，均予以保留，修肾时以软质细针插管单独灌注，口径较粗的副肾动脉与肾动脉主干作“搭桥式”端侧吻合，口径较细的迷走动脉在植肾术中与受体腹壁下动脉在显微镜下作端端吻合。
2 结果
本组手术均成功完成。手术时间110～157 min，平均135 min；供肾热缺血时间5～15 s，平均10 s；术中出血60～180 mL，无输血病例。副肾动脉及迷走动脉吻合通畅，供肾无局部缺血情况；所有供肾开放血流后血供良好，均于1～5 min内喷尿。术后发生切口脂肪液化3例，予加强局部换药10～13 d后愈合；发生淋巴漏1例，予持续引流2周后消失。本组所有供体术后7～19 d出院，平均住院11.2 d。术后随访3～36个月，所有供体血清肌酐水平均正常，全部恢复正常工作和生活。
3 讨论
近年来为解决供肾器官短缺的矛盾，在世界范围内活体供肾移植开展的数量越来越多。2009年一项涵盖69个国家肾移植情况的统计显示[1]，有62%的国家在过去的10年中活体肾移植增加了50%以上，其中美国每年完成6435例。在美国、英国、加拿大等国家，活体肾移植的比例约占肾移植总数的26%～42%，而在巴西、韩国、日本以及伊朗等国家，这一比例已经达到55%～80%[2]。在我国目前尚无该方面确切的统计数据，但从近期文献报道及会议交流来看，国内的活体肾移植数量亦有大幅度增加。由于种种原因，我院自2008年3月～2012年2月所完成的123例肾移植手术中，尸肾来源仅有2例，而活体供肾比例高达98%以上。如此高的比例意味着在挽救受体生命的同时，也给众多供体带来了巨大的手术风险，因此我们也在此呼吁国内尽早建立脑死亡法，以部分缓解供肾器官短缺的困难。
对于肾移植受体来说，其从亲属活体供肾中获益甚多：更好地组织相容性，最短的热、冷缺血时间，从容的取肾条件以及由此获得的质量更佳的供肾，比尸体供肾更高的远期人/肾存活率等，而受体的所有获益都是建立在供体“牺牲”之上的。对于供体来说，一侧肾脏的捐献意味着其从健康状态平白经受一次近期可能出现的各种围手术期风险和打击，以及远期的高血压、肾功能减退等风险[3]。本组供体围手术期并发症发生率为3.3%（4/121），无严重并发症发生，低于国外大宗报道[4]。
活体肾移植的首要原则是“供体无害”，因此在手术实施过程中对供体和供肾的选择及处理至关重要。从目前的情况看，国内活体肾移植大部分是父母供肾与子女，供体年龄均偏大，本组供体平均年龄52岁，全组中50岁以上者占67.6%（82/121），其中1例年龄达71岁。
目前认为[5]，年龄不是活体供肾的独立风险因素，但老年供体常合并心血管疾病，因此术前应认真评估其全身器官功能状态。对于合并高血压者，如病程长、药物控制效果不佳，或出现尿蛋白以及视网膜病变等靶器官损害，则不宜选作供体。 在左右肾的选择方面，应以双侧肾小球滤过率为首要参考因素，虽然传统认为双肾GFR差异不大时应首选血管变异少的一侧肾脏，但我们在此种情况下仍然为供体保留功能较好的一侧肾脏，因为在目前的技术条件下，变异血管均可通过术前认真阅读CTA、术中细致操作而得到妥善处理。
近年来越来越多的移植单位采用腹腔镜供肾切取术。与开放手术取肾相比较，腹腔镜手术具有出血少、创伤小、供体术后恢复快等优势[6-7]。不过从目前大宗病例的回顾性分析来看[8-9]，腹腔镜取肾的并发症发生率仍然略高于开放手术，供肾的热缺血时间也明显延长。尤其需要重视的是1991年之后文献报道的供体死亡病例均发生在腹腔镜手术中[10]，而这对于医患双方均是灾难性的后果。因此目前大多数对比研究认为腹腔镜取肾有利于供体的早期恢复，并且在人/肾存活率上与开放手术效果无差异，但在安全性上还存在疑虑之处。
所以从手术安全性以及患者的经济承受能力考虑，本组所有病例均采用经腹切口开放手术取肾。我们认为该方法虽然创伤较大，供体术后恢复时间相对较长，但由此换取的是良好的切口暴露、从容的手术解剖、最佳的血管长度，以及几乎可以忽略不计的热缺血时间，从而使手术安全性和供肾的质量得到最大程度的保证。
血管变异是取肾手术中经常遇到的问题。静脉变异比较容易处理，多支静脉中口径较小的静脉可予以直接结扎而不会影响回流；口径较大的双支静脉作“裤衩状”合并成一个开口即可。动脉变异临床意义较大，处理也较为复杂。国外文献报道单侧以及双侧多支肾动脉发生率分别为23%和10%[11]，本组动脉变异发生率为5.8%，略低于国外报道。多只动脉应根据具体情况灵活处理，但总的原则是应最大程度地予以保留，切勿轻易结扎。
本组有2例直径约3 mm左右的副肾动脉与肾动脉主干作“搭桥式”端侧吻合，另有3例更细的来自上极或下极的迷走动脉直径约1.5～2 mm，在显微镜下与受体腹壁下动脉作端端吻合，开放血流后均血供良好，全肾无缺血区，为受体最大程度地保留了肾单位。
总之，活体供肾切取是一种较为复杂且具有较高风险的手术，对供肾的选择和处理必须全面而细致，以使供体安全得到绝对保证，并让受体获得最大受益。
[参考文献]
[1] Horvot L，Shariff S.Global trends in the rates of living kidney donation[J].Kidney Int，2009，75（10）：1088-1098.
[2] Ghods AJ.Living kidney donation：the outcomes for donors[J].Int J Org Transplant Med，2010，1（2）：63-71.
[3] Weitz J，Koch M.Living-donor kidney transplantation：risk of the donor-benefits of the recipient[J].Clin Transplant，2006，20（Suppl 17）：13-16.
[4] Patel S，Cassuto J.Minimizing morbidity of organ donation：analysis of factors for perioperative comptications after living-donor nephrectomy in the United States[J].Transplantation，2008，85（4）：561-565.
[5] 郭丰富，邵志强.50岁以上亲属活体肾移植供体安全性分析[J].中华泌尿外科杂志，2009，30（12）：805-807.
[6] Greco F，Hoda MR.Laparoscopic living-donor nephrectomy：analysis of the existing literature[J].European Urology，2010，58（4）：498-509.
[7] Ungbhakorn P，Kongchareonsombat W.Comparative outcomes of open nephrectomy，hand-assisted laparoscopic nephrectomy，and full laparoscopic nephrectomy for living donors[J].Transplsnt Proc，2012，44（1）：22-25.
[8] Ghods AJ.Living kidney donation：the outcomes for donors[J].Int J Org Transplant Med，2010，1（2）：62-71.
[9] Tooher RL，Rao MM.A systematic review of laparoscopic live donor nephrectomy[J].Transplantation，2004，78（3）：404-414.
[10] Ahmed A，Shokeir.Open versus laparoscopic live donor nephrectomy：a focus on the safety of donors and the need for a donor registry[J].J Urol，2007，178（5）：1860-1866.
[11] Yildirim M，Kucuk HF.Outcomes of renal transplantations with multiple vessels[J].Transplant Proc，2011，43（3）：816-818.
（收稿日期：2013-04-19）
[关键词] 亲属活体肾移植；供体；肾切除术
[中图分类号] R699.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）12-39-03
亲属活体供肾移植是目前移植器官短缺情况下的“无奈之举”，其对供体所带来的是巨大的手术风险，以及由此而可能产生的远期心理和生理影响，因此在临床实施过程中对供肾的选择和处理尤为重要。本院2008年3月～2012年5月共完成亲属活体供肾移植121例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年3月～2012年5月，我院泌尿外科共完成亲属活体供肾切取术121例，供体年龄25～71岁，平均55岁，其中男43例，女78例。供受关系：父母捐给子94例，兄弟姐妹之间捐献9例，夫妻间捐献13例，子女捐给父母5例。所有供体均经医院伦理委员会审查通过及术前充分告知同意。
1.2 术前评估及供肾选择
常规术前检查排除手术禁忌证，血型鉴定符合输血原则，供受体淋巴毒试验<10%。肾小球滤过率检查分肾功能均高于年龄校正后正常GFR值，左右肾GFR差异明显者均选择低值一侧肾脏。CTU和CT血管重建明确尿路解剖及肾脏血管情况，在分肾功能无明显差异前提下优先选取无血管变异的一侧肾脏。
1.3 手术方法
所有供体均采取开放手术切取供肾。全麻后平卧位，取改良经腹直肌切口。进腹后先于结肠外侧切开后腹膜，然后向上切开脾结肠韧带或肝结肠韧带，使脾脏或肝脏充分上移以避免损伤；切开脂肪囊沿肾包膜外游离肾周，遇迷走动脉均予以保护；于肾门处仔细分离出肾静脉和其后方的肾动脉并向近心端游离，左侧游离至肾动脉开口处，右侧则游离至肾静脉-腔静脉入口处；于肾下极显露输尿管，保留部分周围组织向下游离至髂血管分叉处切断；最后分别切断肾动静脉，取出供肾即刻灌注，血管残端可靠缝扎。
变异血管的处理：左肾静脉属支变异较多，除肾上腺静脉及生殖静脉之外，常有腰静脉自肾静脉后方注入，应予以仔细游离切断，避免撕裂出血；本组遇双支肾静脉3例，2例于修肾时作“裤衩状”合并，另1例植肾时将两支静脉分别端侧吻合于髂外静脉和髂总静脉上；双支肾动脉2例，均予“裤衩状”合并；副肾动脉及迷走动脉5例，均予以保留，修肾时以软质细针插管单独灌注，口径较粗的副肾动脉与肾动脉主干作“搭桥式”端侧吻合，口径较细的迷走动脉在植肾术中与受体腹壁下动脉在显微镜下作端端吻合。
2 结果
本组手术均成功完成。手术时间110～157 min，平均135 min；供肾热缺血时间5～15 s，平均10 s；术中出血60～180 mL，无输血病例。副肾动脉及迷走动脉吻合通畅，供肾无局部缺血情况；所有供肾开放血流后血供良好，均于1～5 min内喷尿。术后发生切口脂肪液化3例，予加强局部换药10～13 d后愈合；发生淋巴漏1例，予持续引流2周后消失。本组所有供体术后7～19 d出院，平均住院11.2 d。术后随访3～36个月，所有供体血清肌酐水平均正常，全部恢复正常工作和生活。
3 讨论
近年来为解决供肾器官短缺的矛盾，在世界范围内活体供肾移植开展的数量越来越多。2009年一项涵盖69个国家肾移植情况的统计显示[1]，有62%的国家在过去的10年中活体肾移植增加了50%以上，其中美国每年完成6435例。在美国、英国、加拿大等国家，活体肾移植的比例约占肾移植总数的26%～42%，而在巴西、韩国、日本以及伊朗等国家，这一比例已经达到55%～80%[2]。在我国目前尚无该方面确切的统计数据，但从近期文献报道及会议交流来看，国内的活体肾移植数量亦有大幅度增加。由于种种原因，我院自2008年3月～2012年2月所完成的123例肾移植手术中，尸肾来源仅有2例，而活体供肾比例高达98%以上。如此高的比例意味着在挽救受体生命的同时，也给众多供体带来了巨大的手术风险，因此我们也在此呼吁国内尽早建立脑死亡法，以部分缓解供肾器官短缺的困难。
对于肾移植受体来说，其从亲属活体供肾中获益甚多：更好地组织相容性，最短的热、冷缺血时间，从容的取肾条件以及由此获得的质量更佳的供肾，比尸体供肾更高的远期人/肾存活率等，而受体的所有获益都是建立在供体“牺牲”之上的。对于供体来说，一侧肾脏的捐献意味着其从健康状态平白经受一次近期可能出现的各种围手术期风险和打击，以及远期的高血压、肾功能减退等风险[3]。本组供体围手术期并发症发生率为3.3%（4/121），无严重并发症发生，低于国外大宗报道[4]。
活体肾移植的首要原则是“供体无害”，因此在手术实施过程中对供体和供肾的选择及处理至关重要。从目前的情况看，国内活体肾移植大部分是父母供肾与子女，供体年龄均偏大，本组供体平均年龄52岁，全组中50岁以上者占67.6%（82/121），其中1例年龄达71岁。
目前认为[5]，年龄不是活体供肾的独立风险因素，但老年供体常合并心血管疾病，因此术前应认真评估其全身器官功能状态。对于合并高血压者，如病程长、药物控制效果不佳，或出现尿蛋白以及视网膜病变等靶器官损害，则不宜选作供体。 在左右肾的选择方面，应以双侧肾小球滤过率为首要参考因素，虽然传统认为双肾GFR差异不大时应首选血管变异少的一侧肾脏，但我们在此种情况下仍然为供体保留功能较好的一侧肾脏，因为在目前的技术条件下，变异血管均可通过术前认真阅读CTA、术中细致操作而得到妥善处理。
近年来越来越多的移植单位采用腹腔镜供肾切取术。与开放手术取肾相比较，腹腔镜手术具有出血少、创伤小、供体术后恢复快等优势[6-7]。不过从目前大宗病例的回顾性分析来看[8-9]，腹腔镜取肾的并发症发生率仍然略高于开放手术，供肾的热缺血时间也明显延长。尤其需要重视的是1991年之后文献报道的供体死亡病例均发生在腹腔镜手术中[10]，而这对于医患双方均是灾难性的后果。因此目前大多数对比研究认为腹腔镜取肾有利于供体的早期恢复，并且在人/肾存活率上与开放手术效果无差异，但在安全性上还存在疑虑之处。
所以从手术安全性以及患者的经济承受能力考虑，本组所有病例均采用经腹切口开放手术取肾。我们认为该方法虽然创伤较大，供体术后恢复时间相对较长，但由此换取的是良好的切口暴露、从容的手术解剖、最佳的血管长度，以及几乎可以忽略不计的热缺血时间，从而使手术安全性和供肾的质量得到最大程度的保证。
血管变异是取肾手术中经常遇到的问题。静脉变异比较容易处理，多支静脉中口径较小的静脉可予以直接结扎而不会影响回流；口径较大的双支静脉作“裤衩状”合并成一个开口即可。动脉变异临床意义较大，处理也较为复杂。国外文献报道单侧以及双侧多支肾动脉发生率分别为23%和10%[11]，本组动脉变异发生率为5.8%，略低于国外报道。多只动脉应根据具体情况灵活处理，但总的原则是应最大程度地予以保留，切勿轻易结扎。
本组有2例直径约3 mm左右的副肾动脉与肾动脉主干作“搭桥式”端侧吻合，另有3例更细的来自上极或下极的迷走动脉直径约1.5～2 mm，在显微镜下与受体腹壁下动脉作端端吻合，开放血流后均血供良好，全肾无缺血区，为受体最大程度地保留了肾单位。
总之，活体供肾切取是一种较为复杂且具有较高风险的手术，对供肾的选择和处理必须全面而细致，以使供体安全得到绝对保证，并让受体获得最大受益。
[参考文献]
[1] Horvot L，Shariff S.Global trends in the rates of living kidney donation[J].Kidney Int，2009，75（10）：1088-1098.
[2] Ghods AJ.Living kidney donation：the outcomes for donors[J].Int J Org Transplant Med，2010，1（2）：63-71.
[3] Weitz J，Koch M.Living-donor kidney transplantation：risk of the donor-benefits of the recipient[J].Clin Transplant，2006，20（Suppl 17）：13-16.
[4] Patel S，Cassuto J.Minimizing morbidity of organ donation：analysis of factors for perioperative comptications after living-donor nephrectomy in the United States[J].Transplantation，2008，85（4）：561-565.
[5] 郭丰富，邵志强.50岁以上亲属活体肾移植供体安全性分析[J].中华泌尿外科杂志，2009，30（12）：805-807.
[6] Greco F，Hoda MR.Laparoscopic living-donor nephrectomy：analysis of the existing literature[J].European Urology，2010，58（4）：498-509.
[7] Ungbhakorn P，Kongchareonsombat W.Comparative outcomes of open nephrectomy，hand-assisted laparoscopic nephrectomy，and full laparoscopic nephrectomy for living donors[J].Transplsnt Proc，2012，44（1）：22-25.
[8] Ghods AJ.Living kidney donation：the outcomes for donors[J].Int J Org Transplant Med，2010，1（2）：62-71.
[9] Tooher RL，Rao MM.A systematic review of laparoscopic live donor nephrectomy[J].Transplantation，2004，78（3）：404-414.
[10] Ahmed A，Shokeir.Open versus laparoscopic live donor nephrectomy：a focus on the safety of donors and the need for a donor registry[J].J Urol，2007，178（5）：1860-1866.
[11] Yildirim M，Kucuk HF.Outcomes of renal transplantations with multiple vessels[J].Transplant Proc，2011，43（3）：816-818.
（收稿日期：2013-04-19）