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【摘要】 目的：探讨重度颅脑损伤患者气管切开术的护理方法，总结护理经验，提高护理质量 方法：对2006-2009年在我科救治的64例重度颅脑损伤气管切开的临床资料及护理方法进行分析探讨结果：64例患者采取了我们的护理措施后，除6例因特重颅脑损伤死亡外，56例顺利拔管，有2例发生了不同程度的肺部感染，但经积极抢救治疗护理后，最终拔管。结论：对重症颅脑损伤患者气管切开术后做好全面系统的基础护理，严格的消毒隔离措施，掌握熟练的护理技术与操作技能， 采取有效的气道湿化，正确及时的清除呼吸道分泌物是防止并发症、缩短气管导管留置时间，提高治愈率的关键。
【关键词】 重度颅脑损伤；气管切开；护理
气管切开后呼吸道的护理尤为重要，护理不当常可引起肺部感染、出血以及窒息等危及生命的并发症，直接影响抢救成功与预后。现将64例重度颅脑损伤患者气管切开后的护理体会报道如下：
1 临床资料
我科2006～2009年收治的64例重度颅脑损伤气管切开患者，男35例，女29例，年龄8～76岁，平均带管治疗（40.00 ± 5.08）d，其中最长62 d，最短15 d。
2 护理措施
2.1 气管套管、吸痰管的正确选择 根据患者的年龄，在合理应用范围内选用较粗的气管套管，因可减轻呼吸道阻力、便于吸痰选择低压型单套气囊，一般注入气囊内的气体量为3～5 ml，维持囊内压在2.45 kPa以内。注意当气管壁受压超过4 kPa时，可使血流中断，引起气管黏膜缺血性坏死、溃疡。
2.2 气管切口处皮肤的护理 气管切开局部保持清洁、干燥；根据分泌物的多少及敷料的清洁程度决定换药次数，每日最少换药2次，被痰液浸渍的纱布随时更换；切口周围用0.5%碘伏棉球消毒，2次/d；并观察有无感染、出血及皮下血肿发生；经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。对于护理过程中不合作、不清醒的患者，应给予适当约束保护，随时擦拭外管口的分泌物，并对外管口下垫衬的纱布及时更换。
2.3 口腔护理 每天应进行2次口腔护理，口腔护理时注意清洁口咽深部分泌物，可减少口腔内细菌的寄生、繁殖，预防呼吸道感染。
2.4 鼻饲的护理 鼻饲前应确诊胃管在胃内，并抽空胃液；鼻饲时抬高床头15－30度，鼻饲半小时内不宜翻身及吸痰刺激，以防食物返流。
2.5 气道湿化护理 患者气管切开后失去了湿化功能，容易产生气管阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。我们对本组38例痰多、粘稠且不易吸出的患者以输液泵控制速度气管内持续滴注湿化液，将硫酸庆大霉素8万U、地塞米松5mg、糜蛋白酶4 000 U加入0.9%氯化钠200 ml～250 ml中，将输液瓶連接输液器， 再将输液器装入输液泵内，调整好速度持续泵入，一般以3 ml/h～9 ml/h为宜，将头皮针去掉针头，软管直接放入套管内5 cm～6 cm，用胶布固定于外周；并且在气管套管口进行雾化吸入，每6 h一次，雾化液是0.9%的生理盐水加氨溴索30 mg和地塞米松5 mg，气管套管口盖双层无菌湿纱布，以增加吸入空气湿度，以防空气中细菌、灰尘及异物吸入；痰液粘稠难吸且有呼吸道阻力增加，在患者呼气末向气管内轻快、准确注入湿化液5～10m等1-2分钟后吸引，这样的冲洗吸痰可以重复3-5次，直到听不到痰鸣音为止，每次冲洗吸痰应将冲洗液吸净，以免坠积，此方法取得满意的效果。
2.6 严格掌握吸痰指征，正确有效的吸痰 当气道内分泌物多时才吸引，原则上尽力减少刺激，将吸引的频率减少到最低限度，以避免引起颅内压增高和不必要的损伤。正确选用吸痰管及维持吸引负压，通常吸痰管的外径不超过气管套管内径的1/2，吸痰管不能插入过深，负压维持在100 mmHg～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为宜。为避免吸痰引起的低氧血症，吸痰前后给予吸入纯氧1 min～2 min或吸痰时持续吸氧，患者颅内压较高时，应缩短吸痰时间，一般不超过10 s，吸引动作要轻柔，以免刺激引起颅内压增高［1］。我们吸痰方法是：检查吸痰管是否通畅后松开负压，进管到气管隆突处刺激咳嗽后稍往上提0.5～1cm加负压边提边吸边旋转退管，切忌在同一部位长时间反复提插，避免拉锯式动作以免刺激迷走神经兴奋引起心跳骤停。
3 护理结果
本组治愈56 例，占87.5%；护理过程中6因颅脑损伤严重死亡，占9.375%；2例发生肺部感染，占3.125％，见表 1。在治愈的患者中，有3例出现功能障碍，主要有一侧肢体活动受限，语言表达不清，精神状况及辨识力、记忆力等减退，大小便失禁等。死亡病例均为脑疝形成，死亡原因是功能脏器损伤，呼吸循环衰竭，外伤性体克等。
表1 64 例患者的治疗结果构成比(%)
4 小结与体会
重度颅脑损伤患者意识障碍、反射迟钝、加之气管切开后因声门失去作用，不能形成咳嗽前的气道高压，因而不能达到有效的咳嗽，呼吸道分泌物易于积聚阻塞气道而出现气道阻力增高、通气不畅进而导致呼吸功能障碍，加重脑缺氧。而肺部感染的危险随吸痰次数增加而增加［2］，因此严格掌握吸痰指征，正确有效的吸痰对保持气道通畅、改善通气和控制感染极为重要。此外，重型颅脑损伤患者常伴有肺部感染发，原发病的危重程度是致死最主要的原因。对重度颅脑损伤患者早期预防、合理应用敏感抗菌药物，可预防肺部感染的发生。
参考文献
[1]余莉, 曾劲松. 急性重度颅脑损伤患者早期机械通气的临床研究[J]. 护理研究. 2002, 16(3):135.
[2]余琬如, 许淑琴. ICU机械通气患者肺部感染相关因素分析及护理对策[J]. 实用护理杂志. 2001, 17(9):7
【关键词】 重度颅脑损伤；气管切开；护理
气管切开后呼吸道的护理尤为重要，护理不当常可引起肺部感染、出血以及窒息等危及生命的并发症，直接影响抢救成功与预后。现将64例重度颅脑损伤患者气管切开后的护理体会报道如下：
1 临床资料
我科2006～2009年收治的64例重度颅脑损伤气管切开患者，男35例，女29例，年龄8～76岁，平均带管治疗（40.00 ± 5.08）d，其中最长62 d，最短15 d。
2 护理措施
2.1 气管套管、吸痰管的正确选择 根据患者的年龄，在合理应用范围内选用较粗的气管套管，因可减轻呼吸道阻力、便于吸痰选择低压型单套气囊，一般注入气囊内的气体量为3～5 ml，维持囊内压在2.45 kPa以内。注意当气管壁受压超过4 kPa时，可使血流中断，引起气管黏膜缺血性坏死、溃疡。
2.2 气管切口处皮肤的护理 气管切开局部保持清洁、干燥；根据分泌物的多少及敷料的清洁程度决定换药次数，每日最少换药2次，被痰液浸渍的纱布随时更换；切口周围用0.5%碘伏棉球消毒，2次/d；并观察有无感染、出血及皮下血肿发生；经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹。对于护理过程中不合作、不清醒的患者，应给予适当约束保护，随时擦拭外管口的分泌物，并对外管口下垫衬的纱布及时更换。
2.3 口腔护理 每天应进行2次口腔护理，口腔护理时注意清洁口咽深部分泌物，可减少口腔内细菌的寄生、繁殖，预防呼吸道感染。
2.4 鼻饲的护理 鼻饲前应确诊胃管在胃内，并抽空胃液；鼻饲时抬高床头15－30度，鼻饲半小时内不宜翻身及吸痰刺激，以防食物返流。
2.5 气道湿化护理 患者气管切开后失去了湿化功能，容易产生气管阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。我们对本组38例痰多、粘稠且不易吸出的患者以输液泵控制速度气管内持续滴注湿化液，将硫酸庆大霉素8万U、地塞米松5mg、糜蛋白酶4 000 U加入0.9%氯化钠200 ml～250 ml中，将输液瓶連接输液器， 再将输液器装入输液泵内，调整好速度持续泵入，一般以3 ml/h～9 ml/h为宜，将头皮针去掉针头，软管直接放入套管内5 cm～6 cm，用胶布固定于外周；并且在气管套管口进行雾化吸入，每6 h一次，雾化液是0.9%的生理盐水加氨溴索30 mg和地塞米松5 mg，气管套管口盖双层无菌湿纱布，以增加吸入空气湿度，以防空气中细菌、灰尘及异物吸入；痰液粘稠难吸且有呼吸道阻力增加，在患者呼气末向气管内轻快、准确注入湿化液5～10m等1-2分钟后吸引，这样的冲洗吸痰可以重复3-5次，直到听不到痰鸣音为止，每次冲洗吸痰应将冲洗液吸净，以免坠积，此方法取得满意的效果。
2.6 严格掌握吸痰指征，正确有效的吸痰 当气道内分泌物多时才吸引，原则上尽力减少刺激，将吸引的频率减少到最低限度，以避免引起颅内压增高和不必要的损伤。正确选用吸痰管及维持吸引负压，通常吸痰管的外径不超过气管套管内径的1/2，吸痰管不能插入过深，负压维持在100 mmHg～200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为宜。为避免吸痰引起的低氧血症，吸痰前后给予吸入纯氧1 min～2 min或吸痰时持续吸氧，患者颅内压较高时，应缩短吸痰时间，一般不超过10 s，吸引动作要轻柔，以免刺激引起颅内压增高［1］。我们吸痰方法是：检查吸痰管是否通畅后松开负压，进管到气管隆突处刺激咳嗽后稍往上提0.5～1cm加负压边提边吸边旋转退管，切忌在同一部位长时间反复提插，避免拉锯式动作以免刺激迷走神经兴奋引起心跳骤停。
3 护理结果
本组治愈56 例，占87.5%；护理过程中6因颅脑损伤严重死亡，占9.375%；2例发生肺部感染，占3.125％，见表 1。在治愈的患者中，有3例出现功能障碍，主要有一侧肢体活动受限，语言表达不清，精神状况及辨识力、记忆力等减退，大小便失禁等。死亡病例均为脑疝形成，死亡原因是功能脏器损伤，呼吸循环衰竭，外伤性体克等。
表1 64 例患者的治疗结果构成比(%)
4 小结与体会
重度颅脑损伤患者意识障碍、反射迟钝、加之气管切开后因声门失去作用，不能形成咳嗽前的气道高压，因而不能达到有效的咳嗽，呼吸道分泌物易于积聚阻塞气道而出现气道阻力增高、通气不畅进而导致呼吸功能障碍，加重脑缺氧。而肺部感染的危险随吸痰次数增加而增加［2］，因此严格掌握吸痰指征，正确有效的吸痰对保持气道通畅、改善通气和控制感染极为重要。此外，重型颅脑损伤患者常伴有肺部感染发，原发病的危重程度是致死最主要的原因。对重度颅脑损伤患者早期预防、合理应用敏感抗菌药物，可预防肺部感染的发生。
参考文献
[1]余莉, 曾劲松. 急性重度颅脑损伤患者早期机械通气的临床研究[J]. 护理研究. 2002, 16(3):135.
[2]余琬如, 许淑琴. ICU机械通气患者肺部感染相关因素分析及护理对策[J]. 实用护理杂志. 2001, 17(9):7