论文部分内容阅读
摘要：1例57岁女性因右侧股骨下段粉碎性骨折及左侧胫骨平台粉碎性骨折在住院期间出现胫骨平台切口感染铜绿假单胞菌使用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗，约11天后患者出现再度发热症状，考虑可能与哌拉西林钠他唑巴坦钠有关。在排除新发感染和在原有感染得到控制情况下，停用该药物并改为头孢他啶抗感染治疗后发热症状消失，原有伤口感染得到痊愈。
关键词：哌拉西林钠他唑巴坦钠;药物热;药品不良反应;铜绿假单胞菌;骨科术后感染
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）08-036-01
临床资料
患者女性，57岁，因“车祸伤致全身多处疼痛伴双膝肿胀活动受限2小时”于2020年6月2日入院。临床诊断为：1.右股骨下段粉碎性骨折;2.左胫骨平台粉碎性骨折;3.中度贫血。经过术前肢体消肿、纠正贫血、术前头孢呋辛预防感染等准备，于2020年6月8日在全麻下行右股骨下段粉碎性骨折及左胫骨平台粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定术+植骨术，术后予以头孢呋辛预防感染、甘露醇消肿、药物镇痛等治疗。于2020年6月9日致2020年6月16日出现反复发热（最高为38.6℃），期间患者伤口外观无红肿、皮温不高、压痛阳性、无浅表分泌物。于2020年6月16日换药时见左侧胫骨平台外侧切口深部少许分泌物从皮肤切口溢出，为淡血性坏死组织，皮肤少许坏死，并取分泌物培养，2020年6月17日分泌物培养为革兰氏阴性杆菌，铜绿假单胞菌可能性大，并于2020年6月18日培养结果提示铜绿假单胞菌，予以注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g（8：1，4.5g，瑞阳制药有限公司）q8h抗感染治疗，3天后（2020年6月21日）在硬膜外麻醉下行切口深部组织清创缝合、伤口持续冲洗引流术，术后患者体温下降（最高37.5℃）。待冲洗液颜色清亮后于2020年6月28日拔除冲洗管及引流管。于2020年6月29日17点致18点间患者再次发热38.2℃，并抽取血培养1次及伤口取样培养，2020年6月29日致2020年7月3日期间反复发热，体温波动36.7℃～38.9℃，患者自诉每日输注第二组注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠时出现输液部位疼痛、胸部不适、肌肉酸痛、寒战，期间高热时再次抽取血培养1次，结果2次血培养及1次切口取样均未获得病原菌，且患者切口处无红肿、皮温不高、无压痛、无分泌物等局部感染表现，多次复查炎症指标均下降或接近正常，积极寻找其他部位隐匿性感染均为获得阳性结果。2020年7月3日请药剂科、感染科会诊后建议停用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠，于2020年7月4日改为头孢他啶维持抗感染，当日患者体温逐渐下降，约20小时后患者体温下降致36.8℃，体温正常1周以及炎症指标正常后停用抗生素治疗，伤口痊愈。
讨论
本例患者术后切口存在铜绿假单胞菌感染，临床表现为伤口渗液、组织坏死伴发热，处理不当可造成切口不愈合、内固定植入物细菌生物膜形成及内固定植入物外露，一旦感染无法控制，会导致骨髓炎并发症，临床上治疗以抗感染及清创处理为主，多可获得较好临床结果。在外科清创处理基础上，联合注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠对铜绿假单胞菌具有较好的治疗效果。
本例患者由于在使用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠前本身存在感染，伴有发热及炎症指标异常，且由于铜绿假单胞菌容易形成生物膜，一段时间后可能造成抗感染治疗失败或因新发其他部位感染而再次发热，对临床判断药物热带来一定困难，且目前对药物热诊断缺乏特异性指标[1]。该患者因切口感染使用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗，从患者抗感染开始后的体温变化、临床表现及实验室指标分析推断哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗有效，再次出现发热症状在使用哌拉西林钠他唑巴坦钠后约11天，呈规律发热，约13天致16天更为明显，多发生在输注后10致30分钟出现症状，包括发热、胸部不适、输注部位疼痛、肌肉酸痛及寒战表现，经对症处理可好转或自行缓解，实验室检查炎症指标均下降或接近正常，排除其他部位隐匿性感染且多次细菌培养均阴性，结合注射前/后患者主诉、临床表现、实验室检查以及排除隐匿部位感染所致发热等因素，临床医师需考虑药物热可能。结合文献报道及本例患者处理经验，笔者总结归纳以下几点可指导临床医师识别及处理药物热[2-8]。①药物使用达到一定时间及量的积累;②重视患者主诉及临床表现，在使用该药物后不久患者往往表现出不适症状，如发热、畏寒、肌肉酸痛、胸部不适、注射部位疼痛等表现;③一般经对症处理多可缓解或可自行缓解;④发热具有一定规律，与哌拉西林钠他唑巴坦钠输注频次有关，本例患者发热主要表现在输注第二组药物开始后约10致30分钟;⑤临床表现及实验室检查支持原有感染得到控制，未得到新发其他部位感染的证据;⑥停药或更换药物后症状缓解，多在停药数小时后缓解;⑦多学科诊疗模式鉴别其他引起发热的潜在原因，积极排查与发热有关的原因;⑧尽早停药以免发生肝肾功能受损、多器官功能受损等严重不良反应[9]。
参考文献
[1]郑新，路玫. 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠致药物热的临床分析[J].中国药房，2015，26（18）：2503-2505.
[2]宋芳，常姗，王霜. 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠致药物热1例[J].临床合理用药，2016，9（2A）：143.
[3]马彦彪，陈桂卿. 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠致发热1例[J].中国民族民间医药，2012，9（8）：38.
[4]朱秀美，卜艳丽. 哌拉西林钠他唑巴坦钠所致不良反应文献概述[J].中国药物滥用防治杂志，2014，20（2）：112-113.
[5]刘静，严郁，徐挺. 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠致白细胞减少及高热1例[J].中国药业，2015，24（13）：95.
[6]陈毅文，李远杰. 临床药师参与注射用哌拉西林他唑巴坦钠致药物热会诊的实践[J].现代医药卫生，2017，33（24）：3855-3856.
[7]王从容. 29例由注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠引起药物热的回顾性分析[J].中国医院药学杂志，2019，39（22）：2334-2337.
[8]邵利江. 哌拉西林他唑巴坦致药物热的临床特征[J]，中国药物滥用防治杂志，2012，18（3）：153-154.
[9]刘钰，李梦华，杨萍，等. 联合应用万古霉素与头孢哌酮钠舒巴坦钠致肾衰竭患者超敏反应综合征[J].药物不良反应杂志2018，20（6）：454-456.
基金项目：重庆市丰都县科学技术局指导性科技計划项目[丰科局发2020（10）号]
关键词：哌拉西林钠他唑巴坦钠;药物热;药品不良反应;铜绿假单胞菌;骨科术后感染
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）08-036-01
临床资料
患者女性，57岁，因“车祸伤致全身多处疼痛伴双膝肿胀活动受限2小时”于2020年6月2日入院。临床诊断为：1.右股骨下段粉碎性骨折;2.左胫骨平台粉碎性骨折;3.中度贫血。经过术前肢体消肿、纠正贫血、术前头孢呋辛预防感染等准备，于2020年6月8日在全麻下行右股骨下段粉碎性骨折及左胫骨平台粉碎性骨折切开复位钢板螺钉内固定术+植骨术，术后予以头孢呋辛预防感染、甘露醇消肿、药物镇痛等治疗。于2020年6月9日致2020年6月16日出现反复发热（最高为38.6℃），期间患者伤口外观无红肿、皮温不高、压痛阳性、无浅表分泌物。于2020年6月16日换药时见左侧胫骨平台外侧切口深部少许分泌物从皮肤切口溢出，为淡血性坏死组织，皮肤少许坏死，并取分泌物培养，2020年6月17日分泌物培养为革兰氏阴性杆菌，铜绿假单胞菌可能性大，并于2020年6月18日培养结果提示铜绿假单胞菌，予以注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g（8：1，4.5g，瑞阳制药有限公司）q8h抗感染治疗，3天后（2020年6月21日）在硬膜外麻醉下行切口深部组织清创缝合、伤口持续冲洗引流术，术后患者体温下降（最高37.5℃）。待冲洗液颜色清亮后于2020年6月28日拔除冲洗管及引流管。于2020年6月29日17点致18点间患者再次发热38.2℃，并抽取血培养1次及伤口取样培养，2020年6月29日致2020年7月3日期间反复发热，体温波动36.7℃～38.9℃，患者自诉每日输注第二组注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠时出现输液部位疼痛、胸部不适、肌肉酸痛、寒战，期间高热时再次抽取血培养1次，结果2次血培养及1次切口取样均未获得病原菌，且患者切口处无红肿、皮温不高、无压痛、无分泌物等局部感染表现，多次复查炎症指标均下降或接近正常，积极寻找其他部位隐匿性感染均为获得阳性结果。2020年7月3日请药剂科、感染科会诊后建议停用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠，于2020年7月4日改为头孢他啶维持抗感染，当日患者体温逐渐下降，约20小时后患者体温下降致36.8℃，体温正常1周以及炎症指标正常后停用抗生素治疗，伤口痊愈。
讨论
本例患者术后切口存在铜绿假单胞菌感染，临床表现为伤口渗液、组织坏死伴发热，处理不当可造成切口不愈合、内固定植入物细菌生物膜形成及内固定植入物外露，一旦感染无法控制，会导致骨髓炎并发症，临床上治疗以抗感染及清创处理为主，多可获得较好临床结果。在外科清创处理基础上，联合注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠对铜绿假单胞菌具有较好的治疗效果。
本例患者由于在使用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠前本身存在感染，伴有发热及炎症指标异常，且由于铜绿假单胞菌容易形成生物膜，一段时间后可能造成抗感染治疗失败或因新发其他部位感染而再次发热，对临床判断药物热带来一定困难，且目前对药物热诊断缺乏特异性指标[1]。该患者因切口感染使用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗，从患者抗感染开始后的体温变化、临床表现及实验室指标分析推断哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗有效，再次出现发热症状在使用哌拉西林钠他唑巴坦钠后约11天，呈规律发热，约13天致16天更为明显，多发生在输注后10致30分钟出现症状，包括发热、胸部不适、输注部位疼痛、肌肉酸痛及寒战表现，经对症处理可好转或自行缓解，实验室检查炎症指标均下降或接近正常，排除其他部位隐匿性感染且多次细菌培养均阴性，结合注射前/后患者主诉、临床表现、实验室检查以及排除隐匿部位感染所致发热等因素，临床医师需考虑药物热可能。结合文献报道及本例患者处理经验，笔者总结归纳以下几点可指导临床医师识别及处理药物热[2-8]。①药物使用达到一定时间及量的积累;②重视患者主诉及临床表现，在使用该药物后不久患者往往表现出不适症状，如发热、畏寒、肌肉酸痛、胸部不适、注射部位疼痛等表现;③一般经对症处理多可缓解或可自行缓解;④发热具有一定规律，与哌拉西林钠他唑巴坦钠输注频次有关，本例患者发热主要表现在输注第二组药物开始后约10致30分钟;⑤临床表现及实验室检查支持原有感染得到控制，未得到新发其他部位感染的证据;⑥停药或更换药物后症状缓解，多在停药数小时后缓解;⑦多学科诊疗模式鉴别其他引起发热的潜在原因，积极排查与发热有关的原因;⑧尽早停药以免发生肝肾功能受损、多器官功能受损等严重不良反应[9]。
参考文献
[1]郑新，路玫. 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠致药物热的临床分析[J].中国药房，2015，26（18）：2503-2505.
[2]宋芳，常姗，王霜. 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠致药物热1例[J].临床合理用药，2016，9（2A）：143.
[3]马彦彪，陈桂卿. 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠致发热1例[J].中国民族民间医药，2012，9（8）：38.
[4]朱秀美，卜艳丽. 哌拉西林钠他唑巴坦钠所致不良反应文献概述[J].中国药物滥用防治杂志，2014，20（2）：112-113.
[5]刘静，严郁，徐挺. 注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠致白细胞减少及高热1例[J].中国药业，2015，24（13）：95.
[6]陈毅文，李远杰. 临床药师参与注射用哌拉西林他唑巴坦钠致药物热会诊的实践[J].现代医药卫生，2017，33（24）：3855-3856.
[7]王从容. 29例由注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠引起药物热的回顾性分析[J].中国医院药学杂志，2019，39（22）：2334-2337.
[8]邵利江. 哌拉西林他唑巴坦致药物热的临床特征[J]，中国药物滥用防治杂志，2012，18（3）：153-154.
[9]刘钰，李梦华，杨萍，等. 联合应用万古霉素与头孢哌酮钠舒巴坦钠致肾衰竭患者超敏反应综合征[J].药物不良反应杂志2018，20（6）：454-456.
基金项目：重庆市丰都县科学技术局指导性科技計划项目[丰科局发2020（10）号]