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冠心病心律失常伴有短暂性或频发性窦性停搏的患者给予基础治疗即:调脂,降压,降糖,减轻心脏负荷,增强心肌收缩力,改善心室重塑,抗血小板聚集等对症支持治疗,患者症状缓解不明显,遂加用营养心肌药物—甲硫氨酸维生素B1治疗,患者症状有明显好转。在我科自2008年12月~2009年5月共收治的6名患者均采用该药辅助治疗,取得一定疗效,效果满意。现报告如下:
1 病例介绍
1.1 例1,破某,女,65岁,退休,彝族。因“反复心悸,头昏6+年,加重1+月”入院,查体:T36.9C,P72次/分,R20次/分,BP130/80mmHg,神清,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗,心界不大,心率72次/分,肝脾未及,双下肢无水肿。心脏彩超提示:左房饱满,主动脉瓣及三尖瓣少量返流,查心肌酶及甲功无异常,血脂:CHO2 6.20mmol/L,TG 2.23mmol/L,空腹血糖 5.76mmol/L。动态心电图示,平均心率61次/分,最小47次/分,最大121次/分。大于1.5秒的窦性停搏4个,室早0个,房性早搏79个,2阵房速。经低右及丹参,能量合剂及血栓通静脉滴注,并口服单硝酸异山梨酯,阿司匹林及辛伐他汀等综合治疗1周,患者症状无改善,复查动态心电图:平均心率77次/分,最小51次/分,最大165次/分,大于1.5秒的窦性停搏215个,2阵房速,1阵房性三联律,5阵房颤,室早3个,考虑二度Ⅱ型房室传导阻滞。病窦综合征(快慢综合征),建议到上级医院进一步诊治,但因经济等多种原因,患者不愿意转院,继续我院治疗。在给予基础治疗的同时,加用甲硫氨酸维生素B1 80mg配液体静脉滴注,患者自觉心悸症状有逐渐缓解,治疗2周后复查动态心电图:平均心率62次/分,最小43次/分,最大116次/分,大于1.5秒的窦性停搏0个,室早14个,房早75个,有1阵房速。房颤0个,患者无明显特殊不适,好转出院。
1.2 例 2,邢某,男,72岁,退休,汉族,因“胸闷,心悸,乏力1+年,加重1周”入院,查体:T36.9C,P56次/分,R20次/分,BP140/70mmHg,神清,颈静脉怒张(+),心率56次/分,稀发早搏,心尖区可闻及Ⅲ/6及收缩期杂音,肝脾未及,双下肢无水肿。心脏彩超示:主动脉硬化,主动脉瓣中度返流,左房扩大,二尖瓣及三尖瓣轻度返流,右心扩大,左室舒张功能降低。血糖,血脂,电解质未见异常。心电图提示:窦律完全性右束支传导阻滞,患者既往有高血压病史4年,慢支炎,肺气肿病史2+年,冠心病病史2年。入院诊断:①冠心病,心律失常,心功能Ⅲ级 ;②高血压病;③慢性支气管炎,慢性阻塞性肺气肿。患者入院后完善相关检查,予能量合剂及硝酸甘油,血塞通及抗炎药物静滴,予硝苯地平等对症治疗,症状缓解不明显,行动态心电图提示:平均心率65次/分,最小42次/分,最大192次/分,大于1.5秒的窦性停搏453个,室早0个,房早1134个,有56阵房速。9阵房性2联律,6阵房性3联律,房颤0个,全天心电图均为完全性右束支传导阻滞。建议到上级医院进一步诊治,患者及家属也不愿意转院,遂同样加用甲硫氨酸维生素B1 80mg配液体静脉滴注,1周内患者感胸闷及心悸症状明显缓解,复查动态心电图:平均心率91次/分,最小48次/分,最大169次/分,大于1.5秒的窦性停搏0个,室早0个,房早0个,有0阵房速。0阵房性二联律,0阵房性三联律,患者全天心电图表现均为房颤,完全性右束枝传导阻滞。继续目前治疗,4天后患者感症状明显好转,要求出院。
1.3 例3,张某,男,80岁,退休,汉族,因“反复劳力性胸闷,气促,乏力5年,咳嗽,咳痰半月,加重4天”入院,查体:T36.7C,P82次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,神清,唇微绀,咽充血(+),双下肺可闻及细湿罗音,心率82次/分,肝脾未及,双下肢无水肿。心脏彩超示:左房扩大,主动脉硬化,主动脉瓣轻度返流,二尖瓣轻度返流,左室舒张功能降低,心功能测定值正常。心电图提示:窦速。患者既往有冠心病病史5年。入院诊断:①肺炎;②冠心病,慢性心力衰竭,心功能Ⅲ一Ⅳ级。患者入院后完善相关检查:心肌酶,电解质,血脂均正常,予能量合剂及硝酸甘油,抗炎药物静滴,口服单硝酸异山梨酯,依那普利及冠心丹参滴丸治疗,查房时发现患者心律不规则,为房颤心律,行动态心电图示:平均心率86次/分,最小45次/分,最大133次/分,大于1.5秒的窦性停搏11个,全天多为房颤伴室内差异性传导阻滞,在房颤发生时,可见长于1.5秒的停搏,为二度房室传导阻滞,偶可見窦性心律,在窦性心律中偶见室早和逸搏发生,患者心率变异度为69,属于中度危险水平。嘱患者家属转院,患者及家属同样不愿意,在前述基础治疗的同时,加用甲硫氨酸维生素B1 80mg配液体静脉滴注,患者觉上述症状有一定缓解。1周后复查动态心电图:平均心率81次/分,最小40次/分,最大113次/分,大于1.5秒的窦性停搏0个,室早1244个,有101阵室性二联律,房早0个,患者多数时候为房颤,偶可见正常窦律,患者心率变异度为65,属于中度危险水平。治疗1周后患者好转出院。
1.4 例4,王某,男,81岁,退休,汉族,因“胸闷,心悸,乏力1+年,加重伴双下肢水肿3月”入院,查体:T38C,P60次/分,R20次/分,BP112/64mmHg,神清,颈静脉怒张(-),右中肺可闻及哮鸣音,心界无明显扩大,心率60次/分,短促脉搏,心律不齐,第一心音强弱不等,肝脾未及,双下肢Ⅱ度水肿。心脏彩超示:主动脉硬化,主动脉瓣轻度返流,右心扩大,三尖瓣轻中返流,左房饱满,二尖瓣轻度返流,肺动脉瓣返流,心律不齐,心功能测定值正常。心电图提示:房颤心律,心室率32~75次。X片提示右肺肺炎。空腹GLU:6.70mmol/L,血脂及电解质及心肌酶未见异常。入院诊断:①冠心病,房颤心律,心功能Ⅲ级;②肺炎。患者入院后完善相关检查,安置心电监护,予能量合剂,硝酸甘油,丹参及抗生素等治疗,行动态心电图示:房颤心律,平均心率50次/分,最小40次/分,最大79次/分,大于1.5秒的窦性停搏17073个,诊断二度房室传导阻滞,室早5个。患者及家属不愿到上级医院进一步诊治,在我科给予基础治疗的同时增加甲硫氨酸维生素B180mg配液体静脉滴注,10天后复查动态心电图:患者全天多数为房扑心率,少数为房颤心律,平均心率50次/分,最小40次/分,最大79次/分,大于1.5秒的窦性停搏300个,室早5个,房早0个,有0阵房速。0阵房性二联律,0阵房性三联律,患者目前在院进一步巩固治疗。
1.5 例5,王某,男,83岁,汉族,因“反复心悸10年,加重伴流涕2天”入院。查体:T36.8C,P48次/分,R20次/分 ,BP134/84mmHg,神清,唇微绀,咽充血(+),双下肺可闻及大量湿罗音,心界无明显扩大,心率48次/分,腹平软,肝脾未及,双下肢Ⅰ水肿。入院行心脏彩超提示:主动脉硬化,主动脉瓣轻度返流,左房扩大,三尖瓣轻-中度返流,左室舒张功能重度降低,左室收缩功能降低。心电图提示:窦性静止交界性逸搏心律部分T波改变。X片示:肺部感染。B超示:双侧胸腔少量积液。肝功能示:白蛋白31.3g/L,血糖7.21mmol/L,血脂未见异常。患者既往有高血压史10+年,血压控制不太理想,时高时低。入院诊断:①肺炎;②高血压病;③冠心病,心律失常,交界性逸搏心律,心动过缓。患者入院后完善相关检查,安置心电监护,予卡托普利及硝苯地平降压,氢化可的松抗炎,阿托品提高心律,但患者仍然感心悸,气短,乏力。查:心肌酶谱:CKMB 29u/L(参考值0~25),LDH 292u/L(参考值114-240),HBDH 276u/L(参考值72~182),T 446.01nmol/L(参考值78.38~157.40),FT 31.81pmol/L(参考值2.23~5.35),hTSH0uIu/ml,加用甲状腺素片20mg,每日2次,同时予甲硫氨酸维生素B1及参麦,呋塞米等对症支持治疗,建议转上级医院诊治,患者家属不同意,5天后,患者感心累加重,心电监护见心率在80~100次/分之间波动,心电图示:窦性心动过速,肢导联低电压,偶发房早,部分ST-T改变,停用阿托品,此后数天见心电监护上患者心率在90~120次/分之间波动,查心肌酶:LDH273u/L,HBDH263u/L,甲功未见明显异常,暂时改甲状腺素片为每日20mg,余治疗同前。此后患者一般情况稳定,定期复查心肌酶,LDH,HBDH仍然较正常偏高,肝功能见白蛋白低,在29.0~35.7g/L之间波动,给予补充白蛋白治疗。电解质血钾不稳定,最低3.0~4.55mmol/L之间,予以补钾治疗。在入院第40天,患者突然出现心累,气促加重,伴喘息,精神差,复查心电图示:ST-T改变考虑广泛前壁心肌梗死,心肌酶谱:LDH250u/L,HBDH246u/L,CRP45mg/L,血沉67mm/H,心脏彩超提示:主动脉增宽伴硬化,二尖瓣轻度返流,左室壁节段性运动异常,左室舒张、收缩功能降低,心功能测值降低。加用血栓通,辅酶Q10,甲硫氨酸维生素B1,能量合剂及硝酸甘油,薯预皂苷片等治疗,10天后复查心电图仍然提示广泛前壁心肌梗死,治疗继续。2周后复查心电图提示:左房增大,部分T汲改变,心脏彩超未见“阶段性运动异常”。继续治疗。定期复查B超双侧胸腔仍然有少许积液,肝功能示白蛋白在31.3~37.0g/L之间波动,血钾在2.9~4.8mmol/L之间波动,因患者饮食比较特殊,长期素食,体质较差,一直在院对症支持治疗,在入院后100天复查动态心电图提示24小时未见窦性停搏,但有室早14个,房早23个,2阵房速。现继续在院予降压等对症支持治疗。
1.6 例6,何某,男,74岁,退休,汉族,因“头晕1月,突发晕厥3次”入院。查体:T37C,P80次/分,R20次/分,BP130/80mmHg,神清,颈静脉怒张(-),心界无扩大,心率80次/分,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。心脏彩超示:左室舒张功能降低,主动脉瓣轻度返流。血脂CHOL5.66mmol/L,LDL-C3.9mmol/L,血糖及电解质未见异常。X片提示:颈4椎体失稳,颈椎退行性改变。动态心电图提示:大于1.5秒的竇性停搏300个,房早264个,有4阵房速。2阵房性3联律。入院诊断:①病态窦房结综合征;②颈椎病。给予甲硫氨酸维生素B1等对症的同时建议患者转上级医院诊治,患者在我科治疗2天,自觉症状有轻微改善,现患者已转院治疗。
2 讨 论
以上6名患者中,入院后予以基础治疗,患者症状缓解不明显,加用甲硫氨酸维生素B1后,患者症状明显缓解,复查动态心电图,窦性停搏次数明显减少甚至消失。由此可见,甲硫氨酸维生素B1辅助治疗短暂性、频发性窦性停搏,有一定疗效。甲硫氨酸为人体必需八种氨基酸之一,人体内不能合成,必须依靠外源补充。甲硫氨酸在人体内与ATP结合生成S-腺苷氨酸,可以促进肝细胞膜磷脂甲基化,减少肝内胆汁淤积,转硫基作用加强;有利于肝细胞恢复正常生理功能,促进黄疸消退和肝功能恢复;供给甲基,促进胆碱的合成,后者与肝脏的脂肪结合形成卵磷脂,有降脂作用,有促进肝脂肪代谢及保肝、解毒等作用;促进体内脂肪代谢的转运,防止脂肪沉积的作用。维生素B1在体内与焦磷酸结合成辅羧酶,参与糖代谢中丙酮酸和α—酮戊二酸的氧化脱羧反应,是糖类代谢所必需。缺乏时,氧化受阻形成丙酮酸,乳酸堆积并影响机体能量供应。其症状主要表现在神经和心血管系统,出现感觉神经与运动神经均受影响的多发性周围神经炎,表现为感觉异常、神经痛、四肢无力、以及肌肉酸痛和萎缩等症状。心血管方面由于丙酮酸和乳酸增多,使小动脉扩张,舒张压下降,心肌代谢失调,故易出现心悸、气促、胸闷、心脏肥大、肝脏充血和周围水肿等心脏功能不全的症状。用维生素B1能预防和治疗上述症状,同时还能辅助治疗心肌炎,对肥胖引起的代谢综合症有预防和治疗的作用。甲硫氨酸维生素B1不仅能治疗肝脏疾病,在心血管疾病中也有较大的作用。①清除心、脑和肾等器官多余的脂肪,治疗各种因动脉硬化引起的疾病;②其转硫作用生成的牛磺酸有明显的降压作用;③可以调节病人的情绪,治疗抑郁症。窦性停搏:可由冠心病、窦房结变性和颅内压增高等病变所致,亦
可由各种原因引起的迷走神经张力增高和某些药物(如洋地黄、β受体阻滞剂等抗快速性心律失常药物、钾盐、乙酰胆碱)等所致。青年人多由于强烈的迷走神经反射所致,常见于咽部受刺激、气管插管、按压颈动脉窦或眼球、应用洋地黄、硫酸奎尼丁等药物。有时炎症、缺血、损伤、退行性变等各种因素,损伤了窦房结的自律细胞,造成窦性停搏,其时间长短不一,长时间的窦性停搏后,下位的潜在起搏点,如房室交界处或心室,有时为心房,可发出单个逸搏或逸搏性心律控制心室律,过长时间的窦性停搏如无逸搏发生,患者出现黑蒙,抽搐,短暂意识障碍或晕厥,严重者可发生Adams-Stokes综合征以致死亡。窦性停搏的治疗主要是:①针对病因治疗:积极治疗引起窦性停搏的原发病,同时输注提高心率的药物。②对于频发持续时间长的窦性停搏有头昏或晕厥发作,即“心脑综合症”。可试用阿托品异丙肾上腺素(喘息定)、麻黄碱等治疗。③对有反复晕厥、阿—斯综合征发作且药物治疗无效者,应考虑安置人工心脏起搏器。
甲硫氨酸维生素B1治疗短暂性,频发性窦性停搏例数有限,无双盲对照,属经验性用药,在经济条件差,病人又不愿意安装永久性起搏器治疗时,其近期疗效明显,远期疗效有待进一步观察。
参考文献
1 叶任高等.内科学.第6版.人民卫生出版社
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4 冠心病心律失常治验3则.学术期刊.新中医,2006(11)
5 杨思静.大剂量迪力(注射用肌苷冻干粉针)治疗心脏疾病的临床观察.中华实用医药杂志,2004.7;4(14)
6 窦性停搏应该如何治疗.医学教育网.临床医学理论
1 病例介绍
1.1 例1,破某,女,65岁,退休,彝族。因“反复心悸,头昏6+年,加重1+月”入院,查体:T36.9C,P72次/分,R20次/分,BP130/80mmHg,神清,颈静脉充盈,双肺呼吸音粗,心界不大,心率72次/分,肝脾未及,双下肢无水肿。心脏彩超提示:左房饱满,主动脉瓣及三尖瓣少量返流,查心肌酶及甲功无异常,血脂:CHO2 6.20mmol/L,TG 2.23mmol/L,空腹血糖 5.76mmol/L。动态心电图示,平均心率61次/分,最小47次/分,最大121次/分。大于1.5秒的窦性停搏4个,室早0个,房性早搏79个,2阵房速。经低右及丹参,能量合剂及血栓通静脉滴注,并口服单硝酸异山梨酯,阿司匹林及辛伐他汀等综合治疗1周,患者症状无改善,复查动态心电图:平均心率77次/分,最小51次/分,最大165次/分,大于1.5秒的窦性停搏215个,2阵房速,1阵房性三联律,5阵房颤,室早3个,考虑二度Ⅱ型房室传导阻滞。病窦综合征(快慢综合征),建议到上级医院进一步诊治,但因经济等多种原因,患者不愿意转院,继续我院治疗。在给予基础治疗的同时,加用甲硫氨酸维生素B1 80mg配液体静脉滴注,患者自觉心悸症状有逐渐缓解,治疗2周后复查动态心电图:平均心率62次/分,最小43次/分,最大116次/分,大于1.5秒的窦性停搏0个,室早14个,房早75个,有1阵房速。房颤0个,患者无明显特殊不适,好转出院。
1.2 例 2,邢某,男,72岁,退休,汉族,因“胸闷,心悸,乏力1+年,加重1周”入院,查体:T36.9C,P56次/分,R20次/分,BP140/70mmHg,神清,颈静脉怒张(+),心率56次/分,稀发早搏,心尖区可闻及Ⅲ/6及收缩期杂音,肝脾未及,双下肢无水肿。心脏彩超示:主动脉硬化,主动脉瓣中度返流,左房扩大,二尖瓣及三尖瓣轻度返流,右心扩大,左室舒张功能降低。血糖,血脂,电解质未见异常。心电图提示:窦律完全性右束支传导阻滞,患者既往有高血压病史4年,慢支炎,肺气肿病史2+年,冠心病病史2年。入院诊断:①冠心病,心律失常,心功能Ⅲ级 ;②高血压病;③慢性支气管炎,慢性阻塞性肺气肿。患者入院后完善相关检查,予能量合剂及硝酸甘油,血塞通及抗炎药物静滴,予硝苯地平等对症治疗,症状缓解不明显,行动态心电图提示:平均心率65次/分,最小42次/分,最大192次/分,大于1.5秒的窦性停搏453个,室早0个,房早1134个,有56阵房速。9阵房性2联律,6阵房性3联律,房颤0个,全天心电图均为完全性右束支传导阻滞。建议到上级医院进一步诊治,患者及家属也不愿意转院,遂同样加用甲硫氨酸维生素B1 80mg配液体静脉滴注,1周内患者感胸闷及心悸症状明显缓解,复查动态心电图:平均心率91次/分,最小48次/分,最大169次/分,大于1.5秒的窦性停搏0个,室早0个,房早0个,有0阵房速。0阵房性二联律,0阵房性三联律,患者全天心电图表现均为房颤,完全性右束枝传导阻滞。继续目前治疗,4天后患者感症状明显好转,要求出院。
1.3 例3,张某,男,80岁,退休,汉族,因“反复劳力性胸闷,气促,乏力5年,咳嗽,咳痰半月,加重4天”入院,查体:T36.7C,P82次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,神清,唇微绀,咽充血(+),双下肺可闻及细湿罗音,心率82次/分,肝脾未及,双下肢无水肿。心脏彩超示:左房扩大,主动脉硬化,主动脉瓣轻度返流,二尖瓣轻度返流,左室舒张功能降低,心功能测定值正常。心电图提示:窦速。患者既往有冠心病病史5年。入院诊断:①肺炎;②冠心病,慢性心力衰竭,心功能Ⅲ一Ⅳ级。患者入院后完善相关检查:心肌酶,电解质,血脂均正常,予能量合剂及硝酸甘油,抗炎药物静滴,口服单硝酸异山梨酯,依那普利及冠心丹参滴丸治疗,查房时发现患者心律不规则,为房颤心律,行动态心电图示:平均心率86次/分,最小45次/分,最大133次/分,大于1.5秒的窦性停搏11个,全天多为房颤伴室内差异性传导阻滞,在房颤发生时,可见长于1.5秒的停搏,为二度房室传导阻滞,偶可見窦性心律,在窦性心律中偶见室早和逸搏发生,患者心率变异度为69,属于中度危险水平。嘱患者家属转院,患者及家属同样不愿意,在前述基础治疗的同时,加用甲硫氨酸维生素B1 80mg配液体静脉滴注,患者觉上述症状有一定缓解。1周后复查动态心电图:平均心率81次/分,最小40次/分,最大113次/分,大于1.5秒的窦性停搏0个,室早1244个,有101阵室性二联律,房早0个,患者多数时候为房颤,偶可见正常窦律,患者心率变异度为65,属于中度危险水平。治疗1周后患者好转出院。
1.4 例4,王某,男,81岁,退休,汉族,因“胸闷,心悸,乏力1+年,加重伴双下肢水肿3月”入院,查体:T38C,P60次/分,R20次/分,BP112/64mmHg,神清,颈静脉怒张(-),右中肺可闻及哮鸣音,心界无明显扩大,心率60次/分,短促脉搏,心律不齐,第一心音强弱不等,肝脾未及,双下肢Ⅱ度水肿。心脏彩超示:主动脉硬化,主动脉瓣轻度返流,右心扩大,三尖瓣轻中返流,左房饱满,二尖瓣轻度返流,肺动脉瓣返流,心律不齐,心功能测定值正常。心电图提示:房颤心律,心室率32~75次。X片提示右肺肺炎。空腹GLU:6.70mmol/L,血脂及电解质及心肌酶未见异常。入院诊断:①冠心病,房颤心律,心功能Ⅲ级;②肺炎。患者入院后完善相关检查,安置心电监护,予能量合剂,硝酸甘油,丹参及抗生素等治疗,行动态心电图示:房颤心律,平均心率50次/分,最小40次/分,最大79次/分,大于1.5秒的窦性停搏17073个,诊断二度房室传导阻滞,室早5个。患者及家属不愿到上级医院进一步诊治,在我科给予基础治疗的同时增加甲硫氨酸维生素B180mg配液体静脉滴注,10天后复查动态心电图:患者全天多数为房扑心率,少数为房颤心律,平均心率50次/分,最小40次/分,最大79次/分,大于1.5秒的窦性停搏300个,室早5个,房早0个,有0阵房速。0阵房性二联律,0阵房性三联律,患者目前在院进一步巩固治疗。
1.5 例5,王某,男,83岁,汉族,因“反复心悸10年,加重伴流涕2天”入院。查体:T36.8C,P48次/分,R20次/分 ,BP134/84mmHg,神清,唇微绀,咽充血(+),双下肺可闻及大量湿罗音,心界无明显扩大,心率48次/分,腹平软,肝脾未及,双下肢Ⅰ水肿。入院行心脏彩超提示:主动脉硬化,主动脉瓣轻度返流,左房扩大,三尖瓣轻-中度返流,左室舒张功能重度降低,左室收缩功能降低。心电图提示:窦性静止交界性逸搏心律部分T波改变。X片示:肺部感染。B超示:双侧胸腔少量积液。肝功能示:白蛋白31.3g/L,血糖7.21mmol/L,血脂未见异常。患者既往有高血压史10+年,血压控制不太理想,时高时低。入院诊断:①肺炎;②高血压病;③冠心病,心律失常,交界性逸搏心律,心动过缓。患者入院后完善相关检查,安置心电监护,予卡托普利及硝苯地平降压,氢化可的松抗炎,阿托品提高心律,但患者仍然感心悸,气短,乏力。查:心肌酶谱:CKMB 29u/L(参考值0~25),LDH 292u/L(参考值114-240),HBDH 276u/L(参考值72~182),T 446.01nmol/L(参考值78.38~157.40),FT 31.81pmol/L(参考值2.23~5.35),hTSH0uIu/ml,加用甲状腺素片20mg,每日2次,同时予甲硫氨酸维生素B1及参麦,呋塞米等对症支持治疗,建议转上级医院诊治,患者家属不同意,5天后,患者感心累加重,心电监护见心率在80~100次/分之间波动,心电图示:窦性心动过速,肢导联低电压,偶发房早,部分ST-T改变,停用阿托品,此后数天见心电监护上患者心率在90~120次/分之间波动,查心肌酶:LDH273u/L,HBDH263u/L,甲功未见明显异常,暂时改甲状腺素片为每日20mg,余治疗同前。此后患者一般情况稳定,定期复查心肌酶,LDH,HBDH仍然较正常偏高,肝功能见白蛋白低,在29.0~35.7g/L之间波动,给予补充白蛋白治疗。电解质血钾不稳定,最低3.0~4.55mmol/L之间,予以补钾治疗。在入院第40天,患者突然出现心累,气促加重,伴喘息,精神差,复查心电图示:ST-T改变考虑广泛前壁心肌梗死,心肌酶谱:LDH250u/L,HBDH246u/L,CRP45mg/L,血沉67mm/H,心脏彩超提示:主动脉增宽伴硬化,二尖瓣轻度返流,左室壁节段性运动异常,左室舒张、收缩功能降低,心功能测值降低。加用血栓通,辅酶Q10,甲硫氨酸维生素B1,能量合剂及硝酸甘油,薯预皂苷片等治疗,10天后复查心电图仍然提示广泛前壁心肌梗死,治疗继续。2周后复查心电图提示:左房增大,部分T汲改变,心脏彩超未见“阶段性运动异常”。继续治疗。定期复查B超双侧胸腔仍然有少许积液,肝功能示白蛋白在31.3~37.0g/L之间波动,血钾在2.9~4.8mmol/L之间波动,因患者饮食比较特殊,长期素食,体质较差,一直在院对症支持治疗,在入院后100天复查动态心电图提示24小时未见窦性停搏,但有室早14个,房早23个,2阵房速。现继续在院予降压等对症支持治疗。
1.6 例6,何某,男,74岁,退休,汉族,因“头晕1月,突发晕厥3次”入院。查体:T37C,P80次/分,R20次/分,BP130/80mmHg,神清,颈静脉怒张(-),心界无扩大,心率80次/分,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。心脏彩超示:左室舒张功能降低,主动脉瓣轻度返流。血脂CHOL5.66mmol/L,LDL-C3.9mmol/L,血糖及电解质未见异常。X片提示:颈4椎体失稳,颈椎退行性改变。动态心电图提示:大于1.5秒的竇性停搏300个,房早264个,有4阵房速。2阵房性3联律。入院诊断:①病态窦房结综合征;②颈椎病。给予甲硫氨酸维生素B1等对症的同时建议患者转上级医院诊治,患者在我科治疗2天,自觉症状有轻微改善,现患者已转院治疗。
2 讨 论
以上6名患者中,入院后予以基础治疗,患者症状缓解不明显,加用甲硫氨酸维生素B1后,患者症状明显缓解,复查动态心电图,窦性停搏次数明显减少甚至消失。由此可见,甲硫氨酸维生素B1辅助治疗短暂性、频发性窦性停搏,有一定疗效。甲硫氨酸为人体必需八种氨基酸之一,人体内不能合成,必须依靠外源补充。甲硫氨酸在人体内与ATP结合生成S-腺苷氨酸,可以促进肝细胞膜磷脂甲基化,减少肝内胆汁淤积,转硫基作用加强;有利于肝细胞恢复正常生理功能,促进黄疸消退和肝功能恢复;供给甲基,促进胆碱的合成,后者与肝脏的脂肪结合形成卵磷脂,有降脂作用,有促进肝脂肪代谢及保肝、解毒等作用;促进体内脂肪代谢的转运,防止脂肪沉积的作用。维生素B1在体内与焦磷酸结合成辅羧酶,参与糖代谢中丙酮酸和α—酮戊二酸的氧化脱羧反应,是糖类代谢所必需。缺乏时,氧化受阻形成丙酮酸,乳酸堆积并影响机体能量供应。其症状主要表现在神经和心血管系统,出现感觉神经与运动神经均受影响的多发性周围神经炎,表现为感觉异常、神经痛、四肢无力、以及肌肉酸痛和萎缩等症状。心血管方面由于丙酮酸和乳酸增多,使小动脉扩张,舒张压下降,心肌代谢失调,故易出现心悸、气促、胸闷、心脏肥大、肝脏充血和周围水肿等心脏功能不全的症状。用维生素B1能预防和治疗上述症状,同时还能辅助治疗心肌炎,对肥胖引起的代谢综合症有预防和治疗的作用。甲硫氨酸维生素B1不仅能治疗肝脏疾病,在心血管疾病中也有较大的作用。①清除心、脑和肾等器官多余的脂肪,治疗各种因动脉硬化引起的疾病;②其转硫作用生成的牛磺酸有明显的降压作用;③可以调节病人的情绪,治疗抑郁症。窦性停搏:可由冠心病、窦房结变性和颅内压增高等病变所致,亦
可由各种原因引起的迷走神经张力增高和某些药物(如洋地黄、β受体阻滞剂等抗快速性心律失常药物、钾盐、乙酰胆碱)等所致。青年人多由于强烈的迷走神经反射所致,常见于咽部受刺激、气管插管、按压颈动脉窦或眼球、应用洋地黄、硫酸奎尼丁等药物。有时炎症、缺血、损伤、退行性变等各种因素,损伤了窦房结的自律细胞,造成窦性停搏,其时间长短不一,长时间的窦性停搏后,下位的潜在起搏点,如房室交界处或心室,有时为心房,可发出单个逸搏或逸搏性心律控制心室律,过长时间的窦性停搏如无逸搏发生,患者出现黑蒙,抽搐,短暂意识障碍或晕厥,严重者可发生Adams-Stokes综合征以致死亡。窦性停搏的治疗主要是:①针对病因治疗:积极治疗引起窦性停搏的原发病,同时输注提高心率的药物。②对于频发持续时间长的窦性停搏有头昏或晕厥发作,即“心脑综合症”。可试用阿托品异丙肾上腺素(喘息定)、麻黄碱等治疗。③对有反复晕厥、阿—斯综合征发作且药物治疗无效者,应考虑安置人工心脏起搏器。
甲硫氨酸维生素B1治疗短暂性,频发性窦性停搏例数有限,无双盲对照,属经验性用药,在经济条件差,病人又不愿意安装永久性起搏器治疗时,其近期疗效明显,远期疗效有待进一步观察。
参考文献
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6 窦性停搏应该如何治疗.医学教育网.临床医学理论