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【关键词】肝硬化；腹膜炎 文章编号：1004-7484（2013）-12-6917-01
自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水的常见并发症。病死率较高，如不及时诊断和治疗，病情会迅速进展，出现多种并发症，发生死亡[1]。但多可通过及时准确的抗菌治疗而得到控制。本文总结了58例肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎患者的临床及实验室检查资料，报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料58例肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎患者均为我院2009年至2012年收治的住院患者，肝炎肝硬化诊断符合2000年《病毒性肝炎防治方案》[2]标准，SBP诊断参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[2]。58例患者中男48例、女10例，年龄19-82岁，平均48.5岁，肝炎肝硬化51例，酒精性肝硬化3例，肝炎合并酒精性肝硬2例，隐原性肝硬化1例，原发性胆汁性肝硬化1例。
1.2诊断标准肝硬化的诊断依据：病史、典型的临床表现以及肝功能、超声检查，部分病例行肝脏CT扫描检查，除外肝脏占位性病变。SBP诊断依据：①典型的腹膜炎症状、体征，如发热、腹痛、腹泻、短期内腹水量迅速增多，反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激征；②腹水常规检查多形核白细胞（PMN）>0.25×109/L；③腹水细菌培养阳性。具备上述标准中的两项或两项以上者，并除外结核性、继发性腹膜炎或肿瘤等情况。
1.3统计学处理计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1临床表现常见的临床表现有发热、腹痛、压痛、反跳痛及腹肌紧张等。本组发热44例，腹痛12例，压痛41例，反跳痛例，腹肌紧张9例。血象WBC>10×109/L者25例，N>76%44例。腹水常规检查WBC>0.5×109/L者25例，PMN>0.25×109/L55例，腹水蛋白<1.5mg/L33例。腹水细菌培养阳性10例，其中革兰阴性菌8例，分别是大肠埃希菌5例，肺炎克雷伯菌3例；革兰阳性菌2例，表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌各1例。凝血酶原时间（PT）延长超过正常3s者48例。总胆红素>17.1μmo1/L者52例。
2.2治疗均给予第三代头孢菌素如头孢哌酮或头孢曲松抗感染治疗，疗程10-14天，同时予护肝支持等治疗。治愈28例，好转22例，死亡8例，治疗有效率为86.2%。死亡8例中除1例直接死于腹膜炎、感染性休克外，其余均死于常见并发症，如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征。
2.3预后58例分为存活组（50例）和死亡组（8例）进行比较，有六项指标与预后相关。Child-pughA级10例无一例死亡，B级24例，死亡2例，C级24例死亡6例，级别越高病死率越高，χ2=4.54，P<0.05。58例中无并发症者37例死亡1例，有一种并发症者11例死亡2例，有两种或以上并发症者10例死亡5例，χ2=14.20，P<0.01，并发症越多病死率越高。PT>21s者24例死亡6例；≤21s者34例，死亡2例，χ2=4.79，P<0.05。总胆红素>85μmol/L者22例，死亡6例；≤85μmol/L者36例，死亡2例，χ2=4.22，P<0.05。血象白细胞>10×109/L者25例，死亡6例；≤10×109/L者33例，死亡2例，χ2=4.24，P<0.05。腹水白细胞>0.5×109/L者24例，死亡6例；≤0.5×109/L者34例，死亡2例，χ2=5.37，P<0.05。
3讨论
肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎的临床表现复杂而不典型，处理十分棘手，预后凶险，且易漏诊，早期诊治极为重要，对肝硬化腹水患者有下列情况应警惕SBP的发生：①不明原因的发热；②突发腹部不适及轻度压痛；③腹泻；④腹水经常规治疗较长时间不消退或腹水短时间内迅速增多或消退后又增多者；⑤无明确诱因的肝性脑病；⑥外周血WBC突然相对升高。SBP大多症状轻微，有的病人并无腹部体征，可能由于漏出的腹水使炎性渗出的腹膜刺激症状缓和；另外病人衰竭也使局部反应迟钝，其及时诊断取决于医生的警惕性。现在普遍倾向于无论有无症状或（和）体征均作诊断性穿刺检查腹水常规和培养。凡短期内腹水大量增加，无诱因的肝性脑病，无原因的肾功能迅速减退，原因未明的发热，外周血象白细胞升高或不高者但中性粒细胞升高者均要考虑SBP的可能性。尽管腹水培养对SBP有确诊意义，但阳性率不高，本组为17.24%。临床诊断主要依据腹水PMN>0.25×109这一标准。其预后取決于近期胃食管静脉出血，感染程度和肝肾衰竭的情况。50%SBP患者在住院期间死亡[3]，幸存者69%将在1年内复发，又将有50%死亡。肝硬化Child-Pugh分级积分越高预后越差。本组Child-A、B、C级之间病死率有明显差异，可作为SBP预后的指标。肝硬化伴SBP后常加重肝实质损害，肝功能急剧下降，往往容易出现并发症，使病情进一步恶化，病死率增加。主要死亡原因为肝硬化并发症，其中肝肾综合征为首位，其次为肝性脑病，上消化道出血，感染性休克。而SBP可加重原发肝病，诱发其他并发症的发生或加重，所以临床上若能早发现、早诊断，及时给予正确的治疗，就应给予经验性抗菌治疗，而不一定知道致病菌的特点及体外药敏试验结果，一般首选头孢类广谱抗生素对减轻原发病、减少并发症的发生发展，提高患者的生活质量，改善预后，提高救治成功率有重要意义。
参考文献
[1]李易，韩盛玺，齐建康，等.肝硬化自发性细菌性腹膜炎的影响因素分析[J].西部医学，2009，21（4）：590-591.
[2]中华医学会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志，2001，19（1）：56-62.
[3]曾欣，林勇.肝硬化腹水的处理[J].中华消化杂志，2005，25（12）：757-759.
自发性细菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化腹水的常见并发症。病死率较高，如不及时诊断和治疗，病情会迅速进展，出现多种并发症，发生死亡[1]。但多可通过及时准确的抗菌治疗而得到控制。本文总结了58例肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎患者的临床及实验室检查资料，报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料58例肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎患者均为我院2009年至2012年收治的住院患者，肝炎肝硬化诊断符合2000年《病毒性肝炎防治方案》[2]标准，SBP诊断参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[2]。58例患者中男48例、女10例，年龄19-82岁，平均48.5岁，肝炎肝硬化51例，酒精性肝硬化3例，肝炎合并酒精性肝硬2例，隐原性肝硬化1例，原发性胆汁性肝硬化1例。
1.2诊断标准肝硬化的诊断依据：病史、典型的临床表现以及肝功能、超声检查，部分病例行肝脏CT扫描检查，除外肝脏占位性病变。SBP诊断依据：①典型的腹膜炎症状、体征，如发热、腹痛、腹泻、短期内腹水量迅速增多，反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激征；②腹水常规检查多形核白细胞（PMN）>0.25×109/L；③腹水细菌培养阳性。具备上述标准中的两项或两项以上者，并除外结核性、继发性腹膜炎或肿瘤等情况。
1.3统计学处理计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1临床表现常见的临床表现有发热、腹痛、压痛、反跳痛及腹肌紧张等。本组发热44例，腹痛12例，压痛41例，反跳痛例，腹肌紧张9例。血象WBC>10×109/L者25例，N>76%44例。腹水常规检查WBC>0.5×109/L者25例，PMN>0.25×109/L55例，腹水蛋白<1.5mg/L33例。腹水细菌培养阳性10例，其中革兰阴性菌8例，分别是大肠埃希菌5例，肺炎克雷伯菌3例；革兰阳性菌2例，表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌各1例。凝血酶原时间（PT）延长超过正常3s者48例。总胆红素>17.1μmo1/L者52例。
2.2治疗均给予第三代头孢菌素如头孢哌酮或头孢曲松抗感染治疗，疗程10-14天，同时予护肝支持等治疗。治愈28例，好转22例，死亡8例，治疗有效率为86.2%。死亡8例中除1例直接死于腹膜炎、感染性休克外，其余均死于常见并发症，如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征。
2.3预后58例分为存活组（50例）和死亡组（8例）进行比较，有六项指标与预后相关。Child-pughA级10例无一例死亡，B级24例，死亡2例，C级24例死亡6例，级别越高病死率越高，χ2=4.54，P<0.05。58例中无并发症者37例死亡1例，有一种并发症者11例死亡2例，有两种或以上并发症者10例死亡5例，χ2=14.20，P<0.01，并发症越多病死率越高。PT>21s者24例死亡6例；≤21s者34例，死亡2例，χ2=4.79，P<0.05。总胆红素>85μmol/L者22例，死亡6例；≤85μmol/L者36例，死亡2例，χ2=4.22，P<0.05。血象白细胞>10×109/L者25例，死亡6例；≤10×109/L者33例，死亡2例，χ2=4.24，P<0.05。腹水白细胞>0.5×109/L者24例，死亡6例；≤0.5×109/L者34例，死亡2例，χ2=5.37，P<0.05。
3讨论
肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎的临床表现复杂而不典型，处理十分棘手，预后凶险，且易漏诊，早期诊治极为重要，对肝硬化腹水患者有下列情况应警惕SBP的发生：①不明原因的发热；②突发腹部不适及轻度压痛；③腹泻；④腹水经常规治疗较长时间不消退或腹水短时间内迅速增多或消退后又增多者；⑤无明确诱因的肝性脑病；⑥外周血WBC突然相对升高。SBP大多症状轻微，有的病人并无腹部体征，可能由于漏出的腹水使炎性渗出的腹膜刺激症状缓和；另外病人衰竭也使局部反应迟钝，其及时诊断取决于医生的警惕性。现在普遍倾向于无论有无症状或（和）体征均作诊断性穿刺检查腹水常规和培养。凡短期内腹水大量增加，无诱因的肝性脑病，无原因的肾功能迅速减退，原因未明的发热，外周血象白细胞升高或不高者但中性粒细胞升高者均要考虑SBP的可能性。尽管腹水培养对SBP有确诊意义，但阳性率不高，本组为17.24%。临床诊断主要依据腹水PMN>0.25×109这一标准。其预后取決于近期胃食管静脉出血，感染程度和肝肾衰竭的情况。50%SBP患者在住院期间死亡[3]，幸存者69%将在1年内复发，又将有50%死亡。肝硬化Child-Pugh分级积分越高预后越差。本组Child-A、B、C级之间病死率有明显差异，可作为SBP预后的指标。肝硬化伴SBP后常加重肝实质损害，肝功能急剧下降，往往容易出现并发症，使病情进一步恶化，病死率增加。主要死亡原因为肝硬化并发症，其中肝肾综合征为首位，其次为肝性脑病，上消化道出血，感染性休克。而SBP可加重原发肝病，诱发其他并发症的发生或加重，所以临床上若能早发现、早诊断，及时给予正确的治疗，就应给予经验性抗菌治疗，而不一定知道致病菌的特点及体外药敏试验结果，一般首选头孢类广谱抗生素对减轻原发病、减少并发症的发生发展，提高患者的生活质量，改善预后，提高救治成功率有重要意义。
参考文献
[1]李易，韩盛玺，齐建康，等.肝硬化自发性细菌性腹膜炎的影响因素分析[J].西部医学，2009，21（4）：590-591.
[2]中华医学会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志，2001，19（1）：56-62.
[3]曾欣，林勇.肝硬化腹水的处理[J].中华消化杂志，2005，25（12）：757-759.