门诊病历作为医疗文件的一个重要部分，有着不可低估的作用。门诊病历是一系列医疗活动的起始阶段，由于病人接受门诊医生的诊疗活动是不固定的，门诊医生对疾病的发生、发展及变化往往缺少连续和系统的观察，对病情的认识通常依靠门诊病历的记载，门诊病历的质量直接影响到临床医师对疾病的诊疗质量。因此，切实加强门诊病历管理，是提高门诊病历质量不可忽视的一项重要工作。现结合我院实际情况，就如何加强门诊病历质量进行分析探讨。
　　
　　1门诊病历存在的主要问题
　　
　　1.1封面填写不完整。封面填写由分诊护士指导病人或由病人自己填写，一般仅填写姓名、性别、年龄、住址，其他如职业、过敏史、工作单位、身份证号、特殊检查号码绝大多数为空白。
　　1.2项目书写不全。主要为体温、脉搏、呼吸、血压等该有项目欠缺；其次为有意义的既往史遗漏较多（从住院病史中可以认定），再次为处理意见或医生签名缺。
　　1.3内容书写过于简单。如主诉、现病史各一句话，无病情发展及演变过程；鉴别诊断内容太少或甚至没有，重要的阴阳体征不记载；进一步检查及治疗意见记录不全。
　　
　　2存在问题的原因
　　
　　2.1临床医生不重视。门诊病历由多个经治医生共同完成，住院病历写的好与差，直接反映一个人的工作态度及业务水平，门诊病历往往是多个人的共同成果，由于不连贯性，很难说明某一个医生的业务水平，事实上医院对门诊业务的考核也是重视不够，医院对门诊业务的考核也过于简单，奖惩力度不够，故临床医师不予重视。
　　2.2治疗活动不连贯。由于多种因素影响，门诊病历难以一次性完成，如辅助检查的不及时报告，医生无法客观地分析病情及正确的诊断；病人的文化程度不一样，而门诊医生没有充足的时间进行“去粗取精”，收集和记录病情，因而影响了门诊病历的内在质量。
　　2.3缺少上级医生的监督和指导。门诊治疗过程医生与病人是一对一的进行，医生对病史的采集及疾病的判断是一次性完成，无法复查。因此，上级医生无法监督及指导下级医师，使门诊病历质量难以保证。
　　2.4法律意识淡薄。医生对门诊病历的重要性认识不足，没有认识到病历是具有法律效力的医疗文件。
　　
　　3加强管理的对策
　　
　　3.1加强岗位培训。加强岗位培训，提高对病历书写的认识、使每个临床医生都认识到门诊病历质量的重要性。门诊病历质量不仅是对病人和医院负责、也是对自己负责，门诊病历由病人保管并携带，随着病人的流动而到处展示，展示对象可以是本院不同科室也可是不同医院。这也是展示可比较出各科室或各个医院的形象及诊疗水平。因此，门诊病历质量的高低，是防止医患纠纷、自我保护的重要措施之一。应把岗位培训学习的内容与临床实践中存在的问题结合起来，完善各类制度，以制度管人，把医务人员基本功的培养与优胜劣汰，末位离岗考核聘用等结合起来。
　　3.2强化质量意识，加强质量管理意识。强化门诊病历的质量意识，使每一个临床医生都认识到门诊病历的重要性。门诊病历不仅仅反映病人即时的疾病状态及处理情况，也为以后反复诊断提供了资料和依据；门诊病历是由病人保管并携带，随着病人流动而到处展示，展示对象可能是本院不同科室，也可能是不同医院。这一展示比较出各科室和各个医院的形象及水准。因此，每个医师都要有较强的质量意识。在开展质量教育（培训）时，要注意发现问题，做到有的放矢。如：有一患者药物过敏需要退药，而诊治医师没有把患者对某类药物过敏记录下来。这样就给工作带来不便。如果在医疗诊治过程中，由于病历记录不全和不完整，这样会使医生和医院处于被动地位。所以，病历书写是来不得半点马虎的，一定要从思想上消除轻视门诊病历的倾向。对于新分配到医院的住院医生，从一开始就要形成良好的质量意识，上级医师要注意树立榜样，以身作则，这样才能培养出良好的下级医师。
　　3.3加强考核，责任到人。书写门诊病历要严格按照卫生部《病历书写基本规范》执行，检查中着重加强对门诊病历，问题出在哪个环节，该由谁负责，职责分清。对于各科室接诊的新病人，接诊医师除审阅入院前病情资料外，同时要注意检查，同时要注意检查门诊病历质量，对存在明显质量问题或重大缺陷应及时反馈给相关科室负责人，科室在进行三级查房和住院病历质量检查时，应用一定的时间检查门诊病历质量，发现门诊及时指出和提出改正措施。要将考核情况与奖惩挂钩。
　　3.4做好业务管理链。医院质量管理委员会定期组织有关部门人员到门诊抽查门诊病历，检查质量。抽查情况应以临床科室单位进行分类、汇总、通报评分，将检查结果作为科室工作考核的重要内容之一，考核结果与科室奖惩挂钩，加大考核力度，营造出比、学、赶、超的良好氛围，更有效的发挥医院质量管理委员会的监控作用。
　　
　　作者单位：650101昆明医学院第二附属医院