论文部分内容阅读
【摘要】目的：探讨创伤性失血性休克患者麻醉措施和救治措施。方法：对2014年1月～2016年1月收治的30例创伤性失血性休克患者的麻醉情况进行回顾性分析。结果：3例患者于手术过程中死亡，27例患者于手术室完成手术，25例患者麻醉苏醒、定向力恢复后回病房，2例患者未恢复自主呼吸带气管插管回病房。结论：快速有效的纠正低血容量性休克，选择恰当的麻醉方法，合理的用药是麻醉成功实施的关键。
【关键词】创伤性失血性休克；麻醉；手术；
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）04-0023-01
创伤性失血性休克是外科手术中较为常见的临床综合征[1]，因组织严重创伤、血液循环障碍等而造成一系列病理生理变化，如机体代谢障碍、组织缺氧缺血等，病情复杂多变，常常危及患者的生命安全，死亡率高，是麻醉的难点。随着交通运输的发展，交通事故增多，创伤性失血性休克手术患者有所增加，临床治疗依靠单纯的输血治疗并不能够有效的维持患者生命体征，必须立即进行止血并结合抗休克的治疗。在这一过程中，手术麻醉处理与休克救治方法对创伤性失血性休克患者的生命安全具有极其关键的影响[2]。如何安全有效的实施麻醉，保证手术顺利完成，是麻醉医师关注的重点。为此，我们回顾性分析了30例创伤性失血性休克手术患者的麻醉资料，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 我院2014年1月～2016年1月收治30例创伤性失血性休克手术病例，男性21例，女性9例；年龄：27～68岁，平均47.5岁；创伤类型：开放性骨折、肝、脾破裂、胸腹联合伤合并骨折、严重复合伤；致伤原因：交通事故伤、高空坠落伤挤压伤、锐器伤；失血情况：估计失血量800-4000ml。
1.2麻醉与救治方法 患者入手术室后保证呼吸道通畅并充分供氧，术中加强心电、血压、心率、血气、尿量、脉搏等指标监测，建立有效静脉通道快速扩容（通常开放2-3条静脉通路），给予咪唑安定0.15mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，芬太尼0.002-0.004mg/kg，稀释后快速诱导，加压给氧后，经口明视气管内插管，接麻醉机，采用间歇正压通气（IPPV）。潮气量参数：9ml/kg，呼吸频率参数13次/min左右。间断采用阿曲库铵、芬太尼等进行麻醉维持，依据患者中心静脉压及失血量确定红细胞悬液、血浆、晶体液等输注量。血压长时间处于降低状态时予多巴胺8～15μg/（kg.min）静脉微泵注入，MAP>60mmHg时，改为3～5μg/（kg.min） 维持MAP 在60mmHg左右。当患者Hb<70 g/L（或HCT<0.21）时应及时补充浓缩红细胞或全血，术中根据尿量等情况合理使用利尿剂，以防肾功能衰竭。全部患者给予5%碳酸氢钠150～250 ml静脉滴注。术毕待循环稳定后，静注5mg托烷司琼防止呕吐。适当早期的糖皮质激素的应用有利于消炎、消肿、抗休克、改变循环反应、增强机体耐受能力。
2结果
本组30例患者3例患者于麻醉手术过程中死亡，死亡率10.0%。27例患者于手术室完成手术，25例患者麻醉苏醒、定向力恢复后回病房，2例患者未恢复自主呼吸带气管插管回病房。抢救成功率90.0%。
3讨论
休克指有效循环血量减少而导致组织器官出现灌注不足从而引起组织细胞出现缺血缺氧损伤的一系列病理过程。众所周知，手术止血是救治创伤性失血性休克患者的唯一方法，因此麻醉医生不应过多强调麻醉的危险性，而耽误了最佳的手术时间[3]，关键时刻应当挺身而出，勇于担当。快速液体复苏、血液输注、及时止血等有效的早期救治措施对患者的生命安全具有极其重要的意义[4]，血管活性药物的应用在充分扩容的基础上。切实有效抑制有害应激反应和消除病人的精神紧张和不安，避免或慎用对循环有抑制作用的麻醉药和扩血管药，早期应用糖皮质激素，这些对防止多脏器功能障碍、急性肾衰竭等重型疾病的发生意义重大[5]。本组研究亦表明，创伤性失血性休克病人采用有效的容量复苏，选择适当的麻醉方法和合理药物，为手术止血创造良好条件，是失血性休克病人麻醉处理成功的关键。
气管插管全麻是休克患者在临床治疗中的首选麻醉方式，对确保患者呼吸道通畅、改善组织和气管缺氧等十分有利从而为手术创造有利条件[6]。对于严重休克患者，不宜选用局麻和硬膜外麻醉，因为在休克纠正之前，即使小剂量的局麻药施行硬膜外阻滞亦可导致严重的循环衰竭。此外，椎管内麻醉可减少静脉回流和降低外周阻力，降低前后负荷而导致低血压，原则上应禁忌。术中使用麻醉药品时，应当选用剂量小，且对患者循环功能、心脏功能干扰小的药物，如阿曲库铵、芬太尼等。对于并发胸外伤的患者，应当在胸腔闭式引流后再实施机械通气，以防出现张力性气胸。为了防止发生气压伤而加重休克，要确保通气压力适当[7]。必须慎用血管活性药物，特别是在出血部位结扎以前， 一定程度的低血压可以减少出血，有利于手术操作，因此，只要能维持重要器官的灌注即可。在充分止血并充分扩容后，如果血压仍处于低水平，则可以考虑用血管活性药物如多巴胺等。在临床工作中个，我们要熟练掌握低血容量性休克的救治方法，配合手术医生完成创伤性失血性休克患者的手术治疗。
参考文献：
[1]林洪娇.15例失血性休克患者的麻醉处理[J].中外医学研究， 2012，10（33）：118-119.
[2]杜卫东，邹翠芸，段鹏.重度失血性休克麻醉复苏不同处理方法转归的探讨[J].中国当代医药，2012，19（33）：123-125.
[3]张雪峰.创伤失血性休克麻醉与用药原则的探讨[J].基层医学论坛，2011，15（15）：713-714.
[4]张慧霞.失血性休克患者的麻醉处理与容量治疗[J].中国实用医药，2014，12（28）：142-143.
[5]喻宏.80例上消化道大出血并发失血性休克的麻醉处理分析[J].中外医疗，2013，32（20）：92-94，98-100.
[6]王华.非颅脑损伤型严重失血性休克的急救与麻醉处理体会[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（8）：65-67.
[7]罗水莲.创伤性失血性休克患者复苏救治及围术期麻醉处理[J].航空航天医药，2010，08（12）：1405-1407，1413-1414.
【关键词】创伤性失血性休克；麻醉；手术；
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）04-0023-01
创伤性失血性休克是外科手术中较为常见的临床综合征[1]，因组织严重创伤、血液循环障碍等而造成一系列病理生理变化，如机体代谢障碍、组织缺氧缺血等，病情复杂多变，常常危及患者的生命安全，死亡率高，是麻醉的难点。随着交通运输的发展，交通事故增多，创伤性失血性休克手术患者有所增加，临床治疗依靠单纯的输血治疗并不能够有效的维持患者生命体征，必须立即进行止血并结合抗休克的治疗。在这一过程中，手术麻醉处理与休克救治方法对创伤性失血性休克患者的生命安全具有极其关键的影响[2]。如何安全有效的实施麻醉，保证手术顺利完成，是麻醉医师关注的重点。为此，我们回顾性分析了30例创伤性失血性休克手术患者的麻醉资料，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 我院2014年1月～2016年1月收治30例创伤性失血性休克手术病例，男性21例，女性9例；年龄：27～68岁，平均47.5岁；创伤类型：开放性骨折、肝、脾破裂、胸腹联合伤合并骨折、严重复合伤；致伤原因：交通事故伤、高空坠落伤挤压伤、锐器伤；失血情况：估计失血量800-4000ml。
1.2麻醉与救治方法 患者入手术室后保证呼吸道通畅并充分供氧，术中加强心电、血压、心率、血气、尿量、脉搏等指标监测，建立有效静脉通道快速扩容（通常开放2-3条静脉通路），给予咪唑安定0.15mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，芬太尼0.002-0.004mg/kg，稀释后快速诱导，加压给氧后，经口明视气管内插管，接麻醉机，采用间歇正压通气（IPPV）。潮气量参数：9ml/kg，呼吸频率参数13次/min左右。间断采用阿曲库铵、芬太尼等进行麻醉维持，依据患者中心静脉压及失血量确定红细胞悬液、血浆、晶体液等输注量。血压长时间处于降低状态时予多巴胺8～15μg/（kg.min）静脉微泵注入，MAP>60mmHg时，改为3～5μg/（kg.min） 维持MAP 在60mmHg左右。当患者Hb<70 g/L（或HCT<0.21）时应及时补充浓缩红细胞或全血，术中根据尿量等情况合理使用利尿剂，以防肾功能衰竭。全部患者给予5%碳酸氢钠150～250 ml静脉滴注。术毕待循环稳定后，静注5mg托烷司琼防止呕吐。适当早期的糖皮质激素的应用有利于消炎、消肿、抗休克、改变循环反应、增强机体耐受能力。
2结果
本组30例患者3例患者于麻醉手术过程中死亡，死亡率10.0%。27例患者于手术室完成手术，25例患者麻醉苏醒、定向力恢复后回病房，2例患者未恢复自主呼吸带气管插管回病房。抢救成功率90.0%。
3讨论
休克指有效循环血量减少而导致组织器官出现灌注不足从而引起组织细胞出现缺血缺氧损伤的一系列病理过程。众所周知，手术止血是救治创伤性失血性休克患者的唯一方法，因此麻醉医生不应过多强调麻醉的危险性，而耽误了最佳的手术时间[3]，关键时刻应当挺身而出，勇于担当。快速液体复苏、血液输注、及时止血等有效的早期救治措施对患者的生命安全具有极其重要的意义[4]，血管活性药物的应用在充分扩容的基础上。切实有效抑制有害应激反应和消除病人的精神紧张和不安，避免或慎用对循环有抑制作用的麻醉药和扩血管药，早期应用糖皮质激素，这些对防止多脏器功能障碍、急性肾衰竭等重型疾病的发生意义重大[5]。本组研究亦表明，创伤性失血性休克病人采用有效的容量复苏，选择适当的麻醉方法和合理药物，为手术止血创造良好条件，是失血性休克病人麻醉处理成功的关键。
气管插管全麻是休克患者在临床治疗中的首选麻醉方式，对确保患者呼吸道通畅、改善组织和气管缺氧等十分有利从而为手术创造有利条件[6]。对于严重休克患者，不宜选用局麻和硬膜外麻醉，因为在休克纠正之前，即使小剂量的局麻药施行硬膜外阻滞亦可导致严重的循环衰竭。此外，椎管内麻醉可减少静脉回流和降低外周阻力，降低前后负荷而导致低血压，原则上应禁忌。术中使用麻醉药品时，应当选用剂量小，且对患者循环功能、心脏功能干扰小的药物，如阿曲库铵、芬太尼等。对于并发胸外伤的患者，应当在胸腔闭式引流后再实施机械通气，以防出现张力性气胸。为了防止发生气压伤而加重休克，要确保通气压力适当[7]。必须慎用血管活性药物，特别是在出血部位结扎以前， 一定程度的低血压可以减少出血，有利于手术操作，因此，只要能维持重要器官的灌注即可。在充分止血并充分扩容后，如果血压仍处于低水平，则可以考虑用血管活性药物如多巴胺等。在临床工作中个，我们要熟练掌握低血容量性休克的救治方法，配合手术医生完成创伤性失血性休克患者的手术治疗。
参考文献：
[1]林洪娇.15例失血性休克患者的麻醉处理[J].中外医学研究， 2012，10（33）：118-119.
[2]杜卫东，邹翠芸，段鹏.重度失血性休克麻醉复苏不同处理方法转归的探讨[J].中国当代医药，2012，19（33）：123-125.
[3]张雪峰.创伤失血性休克麻醉与用药原则的探讨[J].基层医学论坛，2011，15（15）：713-714.
[4]张慧霞.失血性休克患者的麻醉处理与容量治疗[J].中国实用医药，2014，12（28）：142-143.
[5]喻宏.80例上消化道大出血并发失血性休克的麻醉处理分析[J].中外医疗，2013，32（20）：92-94，98-100.
[6]王华.非颅脑损伤型严重失血性休克的急救与麻醉处理体会[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（8）：65-67.
[7]罗水莲.创伤性失血性休克患者复苏救治及围术期麻醉处理[J].航空航天医药，2010，08（12）：1405-1407，1413-1414.