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【摘 要】目的：观察在臂丛麻醉中使用右美托咪定对病人术中、术后镇痛效果的影响。方法：90例拟单侧臂丛麻醉下行开前臂骨折切开内固定的病人，随机分为3组，每组30例。I组使用0.33%罗哌卡因30ml进行臂丛神经阻滞；II组使用0.33%罗哌卡因行臂丛神经阻滞，注药时同时将1?g/kg右美托咪定在10min～15min内缓慢静脉注入；III组1?g/kg右美托咪定加入0.33%罗哌卡因中行臂丛神经阻滞。观察三组病人麻醉后血压、心率及SpO2，并比较麻醉后2h、6h、12h和24小时视觉模拟疼痛（VAS）评分，24小时病人吗啡消耗总量，请求镇痛次数，Ramsay镇静评分，发生恶心、呕吐病例数，及麻醉满意度。结果：术中三组病人相同时点MAP均未见显著性差异。II组和III组病人在应用右旋美托咪定后均出现HR的下降。II组病人中出现HR<40次/min较III组多。术后相同时点，VAS评分II组和III组病人比I组低，但无统计学差异。相同时点，三组病人Ramsay镇静评分无统计学差异。结论：无论是静脉给予还是加入局麻药液中1?g/kg右美托咪定均能增强臂丛神经阻滞的镇痛作用。与静脉输注相比，右美托咪定局部应用对血流动力学的影响更小，更少出现镇静过度。
【关键词】臂丛神经阻滞；右美托咪定
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0060-02
右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一种高选择性α2肾上腺受体激动药，具有镇痛、镇静、抑制交感神经等作用。在神经阻滞麻醉中应用可显着减轻病人的焦虑状态，和提高患者痛阈。已有研究表明，α2肾上腺受体激动药与局麻药联合局部应用则能增强镇痛效应1。臂丛神经阻滞是常用的麻醉方法，具有操作简便、对病人机体干扰小和镇痛确切等优点。本研究拟观察臂丛神经阻滞时，经静脉或局部应用Dex对术中及术后镇痛和镇静的效果。
1 资料与方法
一般资料 选择拟行前臂骨折切开内固定术的住院病人90例。入选标准：ASA分级 I～III级，年龄35～60岁，体重45～75kg，无严重心、肺及脑疾患，无糖尿病病史，无精神疾病病史，病人自愿接受术后镇痛方案，并签署知情同意书。所有病人均在神经刺激器引导下肌间沟或腋路臂丛神经阻滞，当电流强度<0.5mA时仍能引起前臂或手部相应肌肉运动时注入局麻药。术中常规4L/min流量面罩吸氧。病人随机分为3组，每组30例。I组使用0.33%罗哌卡因30ml；II组使用0.33%罗哌卡因行臂丛神经阻滞，注药时同时将1?g/kgDex在10min～15min内缓慢静脉滴注；III组，1?g/kgDex加入0.33%罗哌卡因中行臂丛神经阻滞。
术后镇痛方案 麻醉过程中所有病人均不给予非甾类抗炎镇痛药，所有病人在手术结束均给予盐酸托烷司琼5mg。若病人视觉模拟疼痛（VAS）评分>5分，或病人有镇痛需求时，静脉给予吗啡5mg。
监测指标 观察三组病人麻醉前、注射局麻药后5min、15min、30min及60min平均动脉压（MAP）、心率（HR）及脉搏氧饱和度（SpO2），并记录麻醉后4h、6h、12h和24小时 VAS评分和Ramsay镇静评分。
记录术后24 h病人镇痛需求次数，及阿片类药物消耗总量。在术后24h，所有病人给予麻醉镇痛满意度评价（9～10分为很满意，6～8分为基本满意，4～5分为一般，3分以下为不满意）。
2 统计分析
使用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料均以均数±标准差表示（ ），组内及组间比较采用成组设计资料的t检验。计数资料采用 分析。p<0.05认为差异有统计学意义。
3 结果
两组病人的一般资料及手术时间均无统计学差异。三组病人麻醉前、麻醉后5min、15min、30min及60min MAP和HR，见表1。三组病人相同时点MAP均未见显著性差异（p>0.05）。II组和III组病人在应用右旋美托咪定后均出现HR的下降，较I组病人差异显著（p<0.05）。其中， II组病人中8例而III组病人2例HR低于40次/min。所有病人在麻醉过程中SpO2均未低于98%。
4 讨论
臂丛神经阻滞是临床常用的的麻醉方式之一。在局麻药液中添加辅助药物，如肾上腺素、氯胺酮或阿片类药物能延长臂丛麻醉的镇痛时间2。已有临床研究表明，无论是鞘内注射还是静脉注射α2肾上腺素受体激动剂，如可乐定均能延长病人术后镇痛时间，减少术后阿片类药物的需求量3。本研究的结果表明，在臂丛神经阻滞是，无论是静脉注射还是局部应用右旋美托咪啶均能有效的延长阻滞时间，降低病人术后VAS评分，术后吗啡的需要量也明显减少。
右旋美托咪啶是特异性的α2肾上腺素受体激动剂，具有剂量依赖性的镇静催眠作用，随着剂量的增加，减慢心率降低血压的作用越强4。在本研究中，病人在应用右旋美托咪啶后，早期可表现为血压和心率无明显改变，或血压轻度升高；随着时间延长，病人多出现窦性心动过缓，血压轻度下降，个别病人出现重度心动过缓或严重低血压。在静脉注射组中，心动过缓的发生率（22/30）远高于局部应用组（8/30）。可能与局部应用后，药物吸收较慢，其作用更加平稳有关。
右旋美托咪啶具有镇静作用。本研究中，使用1?g/kg的Dex在面罩吸氧情况下，病人均未出现低氧血症。术后镇静评分发现，没有病人出现过度嗜睡的情况。
综上所述，无论是静脉注射还是局部应用1?g/kg的Dex，均能有效延长阻滞镇痛时间，减少病人术后镇痛需求和阿片类药物需要量，提高麻醉满意度。局部应用Dex较静脉注射对血流动力学影响更小，副作用更少，但其安全性还需更大样本的研究。
参考文献：
[1] Bharti N， Dontukurthy S， Bala I， Singh G： Postoperative analgesic effect of intravenous （i.v.） clonidine compared with clonidine administration in wound infiltration for open cholecystectomy. Br J Anaesth 2013； 111： 656-61
[2] Ozyilmaz K， Ayoglu H， Okyay RD， Yurtlu S， Koksal B， Hanci V， Erdogan G， Turan IO： Postoperative analgesic effects of wound infiltration with tramadol and levobupivacaine in lumbar disk surgeries. J Neurosurg Anesthesiol 2012； 24： 331-5
[3] Connelly NR， Reuben SS， Albert M， Page D， Gibson CS， Moineau A， Dixon KL， Maciolek H： Use of clonidine in hernia patients： intramuscular versus surgical site. Reg Anesth Pain Med 1999； 24： 422-5
[4] Biccard BM， Goga S， de Beurs J： Dexmedetomidine and cardiac protection for non-cardiac surgery： a meta-analysis of randomised controlled trials. Anaesthesia 2008； 63： 4-14
【关键词】臂丛神经阻滞；右美托咪定
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0060-02
右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是一种高选择性α2肾上腺受体激动药，具有镇痛、镇静、抑制交感神经等作用。在神经阻滞麻醉中应用可显着减轻病人的焦虑状态，和提高患者痛阈。已有研究表明，α2肾上腺受体激动药与局麻药联合局部应用则能增强镇痛效应1。臂丛神经阻滞是常用的麻醉方法，具有操作简便、对病人机体干扰小和镇痛确切等优点。本研究拟观察臂丛神经阻滞时，经静脉或局部应用Dex对术中及术后镇痛和镇静的效果。
1 资料与方法
一般资料 选择拟行前臂骨折切开内固定术的住院病人90例。入选标准：ASA分级 I～III级，年龄35～60岁，体重45～75kg，无严重心、肺及脑疾患，无糖尿病病史，无精神疾病病史，病人自愿接受术后镇痛方案，并签署知情同意书。所有病人均在神经刺激器引导下肌间沟或腋路臂丛神经阻滞，当电流强度<0.5mA时仍能引起前臂或手部相应肌肉运动时注入局麻药。术中常规4L/min流量面罩吸氧。病人随机分为3组，每组30例。I组使用0.33%罗哌卡因30ml；II组使用0.33%罗哌卡因行臂丛神经阻滞，注药时同时将1?g/kgDex在10min～15min内缓慢静脉滴注；III组，1?g/kgDex加入0.33%罗哌卡因中行臂丛神经阻滞。
术后镇痛方案 麻醉过程中所有病人均不给予非甾类抗炎镇痛药，所有病人在手术结束均给予盐酸托烷司琼5mg。若病人视觉模拟疼痛（VAS）评分>5分，或病人有镇痛需求时，静脉给予吗啡5mg。
监测指标 观察三组病人麻醉前、注射局麻药后5min、15min、30min及60min平均动脉压（MAP）、心率（HR）及脉搏氧饱和度（SpO2），并记录麻醉后4h、6h、12h和24小时 VAS评分和Ramsay镇静评分。
记录术后24 h病人镇痛需求次数，及阿片类药物消耗总量。在术后24h，所有病人给予麻醉镇痛满意度评价（9～10分为很满意，6～8分为基本满意，4～5分为一般，3分以下为不满意）。
2 统计分析
使用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料均以均数±标准差表示（ ），组内及组间比较采用成组设计资料的t检验。计数资料采用 分析。p<0.05认为差异有统计学意义。
3 结果
两组病人的一般资料及手术时间均无统计学差异。三组病人麻醉前、麻醉后5min、15min、30min及60min MAP和HR，见表1。三组病人相同时点MAP均未见显著性差异（p>0.05）。II组和III组病人在应用右旋美托咪定后均出现HR的下降，较I组病人差异显著（p<0.05）。其中， II组病人中8例而III组病人2例HR低于40次/min。所有病人在麻醉过程中SpO2均未低于98%。
4 讨论
臂丛神经阻滞是临床常用的的麻醉方式之一。在局麻药液中添加辅助药物，如肾上腺素、氯胺酮或阿片类药物能延长臂丛麻醉的镇痛时间2。已有临床研究表明，无论是鞘内注射还是静脉注射α2肾上腺素受体激动剂，如可乐定均能延长病人术后镇痛时间，减少术后阿片类药物的需求量3。本研究的结果表明，在臂丛神经阻滞是，无论是静脉注射还是局部应用右旋美托咪啶均能有效的延长阻滞时间，降低病人术后VAS评分，术后吗啡的需要量也明显减少。
右旋美托咪啶是特异性的α2肾上腺素受体激动剂，具有剂量依赖性的镇静催眠作用，随着剂量的增加，减慢心率降低血压的作用越强4。在本研究中，病人在应用右旋美托咪啶后，早期可表现为血压和心率无明显改变，或血压轻度升高；随着时间延长，病人多出现窦性心动过缓，血压轻度下降，个别病人出现重度心动过缓或严重低血压。在静脉注射组中，心动过缓的发生率（22/30）远高于局部应用组（8/30）。可能与局部应用后，药物吸收较慢，其作用更加平稳有关。
右旋美托咪啶具有镇静作用。本研究中，使用1?g/kg的Dex在面罩吸氧情况下，病人均未出现低氧血症。术后镇静评分发现，没有病人出现过度嗜睡的情况。
综上所述，无论是静脉注射还是局部应用1?g/kg的Dex，均能有效延长阻滞镇痛时间，减少病人术后镇痛需求和阿片类药物需要量，提高麻醉满意度。局部应用Dex较静脉注射对血流动力学影响更小，副作用更少，但其安全性还需更大样本的研究。
参考文献：
[1] Bharti N， Dontukurthy S， Bala I， Singh G： Postoperative analgesic effect of intravenous （i.v.） clonidine compared with clonidine administration in wound infiltration for open cholecystectomy. Br J Anaesth 2013； 111： 656-61
[2] Ozyilmaz K， Ayoglu H， Okyay RD， Yurtlu S， Koksal B， Hanci V， Erdogan G， Turan IO： Postoperative analgesic effects of wound infiltration with tramadol and levobupivacaine in lumbar disk surgeries. J Neurosurg Anesthesiol 2012； 24： 331-5
[3] Connelly NR， Reuben SS， Albert M， Page D， Gibson CS， Moineau A， Dixon KL， Maciolek H： Use of clonidine in hernia patients： intramuscular versus surgical site. Reg Anesth Pain Med 1999； 24： 422-5
[4] Biccard BM， Goga S， de Beurs J： Dexmedetomidine and cardiac protection for non-cardiac surgery： a meta-analysis of randomised controlled trials. Anaesthesia 2008； 63： 4-14