论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨肺动脉血栓栓塞导致患者猝死的诱因及栓塞部位，并行法医病理分析。方法：对2009年2月-2014年2月进行实践证实是由于肺动脉血栓栓塞导致患者猝死额的临床及法医学病理资料进行回顾性分析。结果：肺动脉血栓塞猝死患者均存在诱发因素，主要是有外科手术及骨折，心肺疾病也是诱因之一；患者栓塞部位主要在肺动脉主干及其分支处。结论：医护人员要全面提高对肺动脉血栓栓塞的认识，前面综合临床资料进行分析，以达到早期诊断、及时治疗，降低患者死亡率的目的。
关键词：肺动脉栓塞猝死法医学病理分析
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.670【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0405-01
肺动脉栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是内源性或外源性栓子对肺动脉进行堵塞，并导致肺动脉分支引起的肺循环障碍的临床病理综合症[1]。该病多见于疾病并发症，发病率仅次于高血压、冠心病，病死率高达10%~15%，90%以上致死为老年人群[2]。临床对该病确诊率较低，易误诊，且即使能确诊也会因其发病急难以救治成功。现对我局法医20例因肺动脉血栓猝死的尸体进行病理诊断，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。选取2009年2月-2014年2月于我局法医检验证实的20例由肺动脉栓塞引起的猝死患者，尸体均行毒、药检测及病理组织学、系统解剖学检查。其中，男14例，女6例，年龄23-78岁，平均年龄54±4.6岁。20例患者存在多种疾病，以心血管疾病最多，其他有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺炎、呼吸窘迫症等疾病。
1.2临床表现。患者发生肺动脉血栓栓塞时，患者症状较轻者无明显特征，但临床多为危急重癥，当肺动脉主干及分支被巨大血栓栓塞时，患者会迅速发生休克，突发呼吸困难、咯血、咳嗽、胸膜痛及晕厥等，随后因急性循环衰竭致死。
1.3方法。对死者临床症状表现、发病及死亡时间等病例资料进行分析。20例死者均在猝死后6h~4d时间内尸检，保存死者生前医疗记录及解剖记录。具体方法为：行尸检常规取材，用石蜡对尸体进行包埋，以10%福尔马林进行固定；尸体检验时，在原位剪开心脏并对肺动脉主干及分支详细检查，对下肢深静脉、心腔、盆腔进行检查，采用纱布对肺组织进行单独包裹，并行支气管内注射固定。对肺动脉主干及分支与血栓原发部位行常规取材，用石蜡包埋、10%甲醛液固定，当肺动脉主干及分支与血栓院发部位病理切片后行HE染色，通过镜检诊断为血栓，排除人为因胸外按摩推挤血栓导致的肺动脉血栓现象。
2结果
2.1诱发因素。20例肺动脉血栓塞猝死患者均存在诱发因素，8例患者曾行外科手术，5例患有心肺疾病，7例曾经由于不同原因骨折。可见诱因主要是有外科手术及骨折，心肺疾病也是诱因之一。
2.2栓塞部位。死亡患者栓塞部位主要在肺动脉主干及其分支处。其中，9例位于肺动脉主干及左右肺动脉分支处，占45%；5例位于双侧肺动脉处，占25%；4例位于右肺脉及其分支处，占20%；2例位于左肺脉及其分支处，占10%。
2.3猝死因素。20例猝死病例病程15min~2h，均院内猝死，多与情绪激动、下床活动、翻身护理及排便导致腹内压增高等因素有关。
3讨论
随着新医疗事故处理办法实施，法医承担尸检任务进一步加强，这就要求法医在对疑有肺动脉血栓栓塞死者的尸体解剖时要全面仔细尸解，尤其是在行心脏解剖时要查看肺动脉主干，这样能有效发现死亡原因，为医疗纠纷提供依据。对死者进行尸检，不难发现是由肺动脉血栓栓塞导致促使引发死亡的，这是因为栓子多来自于下肢，只要对死者尸体做下肢静脉检查，并将发现的血栓同肺动脉内血栓一起行切片检查。如果死者是因为外伤后7d发生肺动脉血栓栓塞死亡的，而下肢静脉血栓切片观察是在几周之前，那么就可以表明其损伤与给动脉栓塞无因果关系。有学者研究认为，有10%以上肺动脉血栓噻与损伤无关，这在一些死亡案件中的死因分析具有重要证据[3]。这是因为肺动脉栓塞是自然死亡过程，而他人外伤导致的血栓形成，其血栓部位不一定在下肢，有可能在躯干、头部等位置。本文20例肺动脉血栓塞猝死患者均为自然死亡，原因主要是患者肺动脉主干及其分支处导致血栓栓塞引发猝死。
肺动脉栓塞是法医鉴定的重难点，这是由于该病缺乏典型的临床症状及体征，患者发病突然，如有外伤及其他疾病，在尸检过程中极易被忽视，进而发生误诊及漏诊[4]。为此，在行尸检时要注意：①解剖前询问主治医师患者的临床症状及相关病情，对患者病历中的相关记录要仔细检查，如患者呼吸、血压、心动、情绪、发热等。此外，对于临床诊断为急性肺部疾病、慢性阻塞性肺部疾病、胸膜病变、心肌梗死、心绞痛及心功能不全患者，应向肺动脉血栓栓塞疾病考虑，诊断有无可能性。②在尸检过程中，如检查出患者肺动脉血栓栓塞存在，要注意不要破坏栓子，在原位检查完毕后将全肺取出用福尔马林固定后取材；③对在诊治过程中可能导致的医疗事故纠纷，在尸检过程中对病变标本要拍照作为证据保存；④对肺小动脉栓塞不一定会死亡，在对死因判断尸应结合多方面因素。
综上所述，肺动脉血栓塞猝死多有诱因，其血栓栓子多现肺动脉主干及其分支处，此外，并不是患者出现肺动脉栓塞就能引起死亡，这主要是看血栓部位、大小及数量等。针对抵抗能力差及老年人，当身体有问题应该及时就诊治疗；同时，医护人员要全面提高对肺动脉血栓栓塞的认识，综合患者临床资料进行分析，以达到早期诊断、及时治疗，降低患者死亡率。参考文献
[1]龚道银，王耀宾，张岑岑，等.肺动脉血栓栓塞碎死23例法医病理学分析[J].法医学杂志，2011，26(1):33-34
[2]宋国智，岳增平，张新国，等.颅脑损伤并发急性肺栓塞碎死3例诊断分析[J].河北医药，2009，31(16):2185-2186
[3]张腊娣，唐晓军，谭仲俊，等.多层螺旋CT及三维重建在肺动脉栓塞诊断中的应用[J].实用临床医药杂志，2008，12(13):144-145
[4]廖信彪，金洪年，余彦耿，欧桂生，等.小腿外伤引发下肢静脉血栓致肺动脉栓塞死亡2例[J].中国法医学杂志，2010，9（06）:135-136
关键词：肺动脉栓塞猝死法医学病理分析
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.08.670【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)08-0405-01
肺动脉栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是内源性或外源性栓子对肺动脉进行堵塞，并导致肺动脉分支引起的肺循环障碍的临床病理综合症[1]。该病多见于疾病并发症，发病率仅次于高血压、冠心病，病死率高达10%~15%，90%以上致死为老年人群[2]。临床对该病确诊率较低，易误诊，且即使能确诊也会因其发病急难以救治成功。现对我局法医20例因肺动脉血栓猝死的尸体进行病理诊断，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。选取2009年2月-2014年2月于我局法医检验证实的20例由肺动脉栓塞引起的猝死患者，尸体均行毒、药检测及病理组织学、系统解剖学检查。其中，男14例，女6例，年龄23-78岁，平均年龄54±4.6岁。20例患者存在多种疾病，以心血管疾病最多，其他有高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺炎、呼吸窘迫症等疾病。
1.2临床表现。患者发生肺动脉血栓栓塞时，患者症状较轻者无明显特征，但临床多为危急重癥，当肺动脉主干及分支被巨大血栓栓塞时，患者会迅速发生休克，突发呼吸困难、咯血、咳嗽、胸膜痛及晕厥等，随后因急性循环衰竭致死。
1.3方法。对死者临床症状表现、发病及死亡时间等病例资料进行分析。20例死者均在猝死后6h~4d时间内尸检，保存死者生前医疗记录及解剖记录。具体方法为：行尸检常规取材，用石蜡对尸体进行包埋，以10%福尔马林进行固定；尸体检验时，在原位剪开心脏并对肺动脉主干及分支详细检查，对下肢深静脉、心腔、盆腔进行检查，采用纱布对肺组织进行单独包裹，并行支气管内注射固定。对肺动脉主干及分支与血栓原发部位行常规取材，用石蜡包埋、10%甲醛液固定，当肺动脉主干及分支与血栓院发部位病理切片后行HE染色，通过镜检诊断为血栓，排除人为因胸外按摩推挤血栓导致的肺动脉血栓现象。
2结果
2.1诱发因素。20例肺动脉血栓塞猝死患者均存在诱发因素，8例患者曾行外科手术，5例患有心肺疾病，7例曾经由于不同原因骨折。可见诱因主要是有外科手术及骨折，心肺疾病也是诱因之一。
2.2栓塞部位。死亡患者栓塞部位主要在肺动脉主干及其分支处。其中，9例位于肺动脉主干及左右肺动脉分支处，占45%；5例位于双侧肺动脉处，占25%；4例位于右肺脉及其分支处，占20%；2例位于左肺脉及其分支处，占10%。
2.3猝死因素。20例猝死病例病程15min~2h，均院内猝死，多与情绪激动、下床活动、翻身护理及排便导致腹内压增高等因素有关。
3讨论
随着新医疗事故处理办法实施，法医承担尸检任务进一步加强，这就要求法医在对疑有肺动脉血栓栓塞死者的尸体解剖时要全面仔细尸解，尤其是在行心脏解剖时要查看肺动脉主干，这样能有效发现死亡原因，为医疗纠纷提供依据。对死者进行尸检，不难发现是由肺动脉血栓栓塞导致促使引发死亡的，这是因为栓子多来自于下肢，只要对死者尸体做下肢静脉检查，并将发现的血栓同肺动脉内血栓一起行切片检查。如果死者是因为外伤后7d发生肺动脉血栓栓塞死亡的，而下肢静脉血栓切片观察是在几周之前，那么就可以表明其损伤与给动脉栓塞无因果关系。有学者研究认为，有10%以上肺动脉血栓噻与损伤无关，这在一些死亡案件中的死因分析具有重要证据[3]。这是因为肺动脉栓塞是自然死亡过程，而他人外伤导致的血栓形成，其血栓部位不一定在下肢，有可能在躯干、头部等位置。本文20例肺动脉血栓塞猝死患者均为自然死亡，原因主要是患者肺动脉主干及其分支处导致血栓栓塞引发猝死。
肺动脉栓塞是法医鉴定的重难点，这是由于该病缺乏典型的临床症状及体征，患者发病突然，如有外伤及其他疾病，在尸检过程中极易被忽视，进而发生误诊及漏诊[4]。为此，在行尸检时要注意：①解剖前询问主治医师患者的临床症状及相关病情，对患者病历中的相关记录要仔细检查，如患者呼吸、血压、心动、情绪、发热等。此外，对于临床诊断为急性肺部疾病、慢性阻塞性肺部疾病、胸膜病变、心肌梗死、心绞痛及心功能不全患者，应向肺动脉血栓栓塞疾病考虑，诊断有无可能性。②在尸检过程中，如检查出患者肺动脉血栓栓塞存在，要注意不要破坏栓子，在原位检查完毕后将全肺取出用福尔马林固定后取材；③对在诊治过程中可能导致的医疗事故纠纷，在尸检过程中对病变标本要拍照作为证据保存；④对肺小动脉栓塞不一定会死亡，在对死因判断尸应结合多方面因素。
综上所述，肺动脉血栓塞猝死多有诱因，其血栓栓子多现肺动脉主干及其分支处，此外，并不是患者出现肺动脉栓塞就能引起死亡，这主要是看血栓部位、大小及数量等。针对抵抗能力差及老年人，当身体有问题应该及时就诊治疗；同时，医护人员要全面提高对肺动脉血栓栓塞的认识，综合患者临床资料进行分析，以达到早期诊断、及时治疗，降低患者死亡率。参考文献
[1]龚道银，王耀宾，张岑岑，等.肺动脉血栓栓塞碎死23例法医病理学分析[J].法医学杂志，2011，26(1):33-34
[2]宋国智，岳增平，张新国，等.颅脑损伤并发急性肺栓塞碎死3例诊断分析[J].河北医药，2009，31(16):2185-2186
[3]张腊娣，唐晓军，谭仲俊，等.多层螺旋CT及三维重建在肺动脉栓塞诊断中的应用[J].实用临床医药杂志，2008，12(13):144-145
[4]廖信彪，金洪年，余彦耿，欧桂生，等.小腿外伤引发下肢静脉血栓致肺动脉栓塞死亡2例[J].中国法医学杂志，2010，9（06）:135-136