基层医院小切口胆囊切除术25例临床体会

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  【摘要】目的: 探讨基层医院开展小切口胆囊切除术的可行性,总结临床经验。方法:对我院25例患者施行小切口胆囊切除术的治疗效果进行回顾性总结。结果:本组25例施行小切口胆囊切除术,无胆瘘,腹腔内出血,胆道损伤,切口感染,血肿等并发症发生,术后恢复快,住院时间短,术后切口纤细美观。结论:小切口胆囊切除术是一种安全的小创伤手术,适合在基层医院广泛开展。
  【关键词】胆囊切除术;小切口
  
  Grass-roots hospitals small incision cholecystectomy 25 cases of clinical experience
  NIE Honggang
  【Abstract】Objective: To explore the grass-roots hospitals in small incision cholecystectomy the feasibility of concluding clinical experience. Method: 25 patients in our hospital implementation of small incision cholecystectomy the therapeutic effect retrospectively concluded. Results: The 25 cases of the purposes of small incision cholecystectomy, no guts fistula, abdominal bleeding, bile duct injury, wound infection, hematoma, and other complications, faster recovery after hospitalization time is short, thin appearance after incision. Conclusion: The small incision cholecystectomy is a safe small trauma surgery, the hospital for extensive undertaken at the grassroots level. 
  【Key words】Cholecystectomy; Small incision
  
   微创技术是现代外科发展的趋势,是外科操作技术的灵魂,为临床医生所追求[1]。小切口胆囊切除术自1982年报道以来,有显著的进展,逐渐可在基层医院开展[2]。近年来我们选择25例患者施行小切口胆囊切除手术,取得了良好效果,现报道如下。
  
  1 临床资料
  
  1.1 一般资料:本组25例,男11例,女14例,年龄23~60岁,平均年龄为45岁。术前经B超检查确诊为胆囊炎、胆囊结石和胆囊息肉而又有手术适应症,其中胆囊结石、胆囊炎20例,胆囊息肉5例,合并高血压、冠心病2例。病程最短1年,最长19年,均为第1次行上腹部手术。
  1.2 手术方法:在手术前B超下确定胆囊底部和颈部的皮肤上投影点,一般采用硬膜外麻醉,效果不佳时改用全身麻醉。取右肋缘下横切口,一般长约5.0cm,进腹后用食、中指探查胆囊和周围脏器,确定行胆囊切除术者,将手术床向下向左倾斜15~20°,使胆囊位置变浅,在横结肠及十二指肠前放置一块纱垫,放入细长拉钩,右上用一直角拉钩向上牵开肝脏,左侧置小S拉钩牵开肝圆韧带,暴露胆囊和Calot三角,如胆囊肿大明显,影响视野,先行胆囊穿刺减压,以便扩大视野。拉紧肝十二指肠韧带,解剖Calot三角,行顺逆结合切除胆囊;解剖出胆囊管后,套7号丝线,打一单结以阻断胆囊管,预防手术挤压胆囊时将胆囊内小结石挤入胆总管,在胆囊三角内解剖出胆囊动脉,结扎但暂不离断,在距肝脏0.5cm处以电刀切开胆囊底部浆肌层,剥离胆囊至胆囊颈管,仔细辨认原暴露之胆囊管与胆囊动脉,先处理完胆囊动脉,剪去胆囊管原套扎线,确定胆囊管、肝总管、胆总管关系后,切断胆囊管,双重结扎近残端,胆囊床电凝止血,不予缝合,必要时放置引流物,检查无胆漏及出血,逐层关腹,切口皮内缝合。
  1.3 结果:全组病例手术过程顺利,手术时间60~110min;无胆瘘、腹腔内出血、胆道损伤、切口感染、血肿等并发症发生。术后第1d可进流饮食;切口疼痛能忍,无需止痛剂;术后12~24h下床活动,5~7d出院,随访观察切口瘢痕纤细美观。
  
  2 讨论
  
  2.1胆囊切除术是外科常见手术,有传统开腹胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术(LC)和小切口胆囊切除术三种术式。典型的开放法胆囊切除术技术成熟,比较安全,但由于切口大,创伤大,术后疼痛较剧,有时出现切口并发症等,均增加病人痛苦和延长住院時间,同时病人恢复慢且瘢痕明显而不为大多数患者接受[3]。腹腔镜胆囊切除术(LC)符合微创要求,但需要昂贵的设备和特殊的技能,基层医院受到条件限制难以广泛开展。小切口胆囊切除术作为传统开腹胆囊切除术的改良术式具有创伤轻、恢复快、住院时间短、医疗费用少、切口瘢痕细小等优点,且无需昂贵的医疗设备,只要有传统开腹胆囊切除术的经验即可施行,容易在基层医院开展。
  2.2 一般认为切口长度小于6cm的胆囊切除术可称为小切口胆囊切除术。由于手术切口小,术后暴露不充分,术中探查受一定的限制,进行小切口胆囊切除术,必须重视术前检查,完善术前诊断,严格掌握手术适应症。小切口胆囊切除术适用于急慢性胆囊结石、胆囊炎、急慢性非结石性胆囊炎,胆囊息肉等良性病变。禁忌症包括嵌入肝内胆囊;合并肝硬变门静脉高压;Mirizzi综合症;胆囊癌变;合并肝内外胆管狭窄;肝内胆管结石;既往有复杂腹部手术史;需要进行腹部其他部位探查等[4]。
  2.3小切口胆囊切除术,切口小,视野窄,发生出血和胆道损伤等潜在危险性比传统开腹胆囊切除术更高,为确保安全,需由熟悉传统开腹胆囊切除术经验的医师来进行,同时还应注意:①术中应有良好的麻醉效果,保持腹肌松弛和良好的手术视野;②根据术前B超定位,患者的体形和肋骨角大小来选择切口,使切口中心对准胆囊三角,便于直视下操作;③仔细解剖Calot三角,采用“顺逆结合法”切除胆囊可减少胆管损伤;先暴露胆囊管套扎和胆囊动脉结扎,暂不离断,自胆囊底部剥离胆囊,明确胆囊管、肝总管、胆总管关系后,再切断胆囊管。我们用本法处理胆囊,无1例胆管损伤[5];④在剥离胆囊时应充分利用电刀,既能保持术野清晰,又有助于凝固迷走小胆管,防止胆漏发生;⑤术中出现较难控制的出血时切忌盲目钳夹或缝扎出血点,先用纱条压迫止血,必要时适当延长切口,扩大视野,迅速经小网膜孔捏住肝动脉止血,看清出血点后止血结扎;⑥对术中发现胆总管增粗及疑有胆道损伤者,应行术中胆道造影,明确胆管情况;⑦如Calot三角解剖不清或术中渗血较多,应果断扩大切口,确保手术安全,不要过分追求小切口而造成医源性损伤,必要时应放置引流。
  2.4通过实践,我们认为小切口胆囊切除术,是一种安全的小创伤手术,医疗费用少,不需要专门技术和昂贵设备,特别适合在基层医院广泛开展。
  
  参考文献
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  [1] 秦新裕,刘凤林.外科手术方式的创立和演变[J].中国实用外科杂志.2006,26(1),10-12
  [2] 尚斌南,王乾执,李现光.胆囊切除术式的探讨[J].实用诊断与治疗杂志2004,18(5):446
  [3] 黄志强,黎鳌,张肇祥.外科手术学[M],北京:人民卫生出版社.2001,1023
  [4] 张光全,程泰煦,李玲等.小切口胆囊切除术3500例临床报告[J].中国实用外科杂志,2000,20(4):556
  [5] 杨甲梅,胆囊切除术式与胆管损伤[J].中国实用外科杂志.1999,19(7):454
  
  作者单位:834702 新疆塔城市163团医院
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