论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探讨分析腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术在治疗肝内外胆管结石中的微创治疗价值。方法：选取2012年6月-2013年6月本院收治的40例肝内外胆管结石患者（部分患者同时合并胆囊结石），按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各20例。观察组患者给予腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术治疗，对照组患者给予传统开腹手术方式治疗。观察比较两组患者的手术操作时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率、残石率。结果：观察组的手术操作时间为（98.0±9.5）min，术中出血量为（90.3±9.8）mL，住院时间为（9.5±4.3）d，并发症发生率为5%，残石率为10%。观察组上述指标均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术在治疗肝内外胆管结石中的微创治疗价值巨大，手术操作时间短、术中出血量少、住院时间短、并发症发生率低、残石率低，值得推广应用。
【关键词】 腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术； 肝内外胆管结石； 微创治疗价值
【Abstract】 Objective： To investigate the analysis of laparoscope combined with choledochoscope in common bile duct lithotomy value of minimally invasive treatment in the treatment of extrahepatic bile duct stones. Method： 40 cases of hepatolithiasis （part of the patients with gallbladder stones） in our hospital from June 2012 to June 2013 were selected， and were divided into the observation group and the control group according to random number table method， 20 patients in each group. The observation group were treated with laparoscopic choledochotomy treatment， the control group received the treatment of the traditional open operation mode. The operation time， bleeding volume during operation， hospitalization time， complications， residual stone rate of two groups were observed. Result： In the observation group， the operation time were （98.0±9.5）min， intraoperative blood loss were （90.3±9.8）mL， hospitalization time were （9.5±4.3）d， complications were 5%， residual stone rate were 10%. The above indicators of the observation group were better than the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopy combined with choledochoscopy for bile duct incision and minimally invasive treatment of stone surgery in the treatment of extrahepatic bile duct stones of great value， short operation time， less bleeding， shorter hospital stay， the drainage time is short， low complication rate， low residual stone rate， it is worthy of popularization and application.
【Key words】 Laparoscopy combined with choledochoscopy lithotomy； Bile duct stones； Minimally invasive treatment
肝内外胆管结石属于临床的多发病、常见病，具有发病率高、溶石困难、排石不通等特点[1]。临床治疗肝内外胆管结石的主要方法是进行外科手术治疗，采用传统的开腹手术对患者进行治疗，具有创伤性大、残石率高、并发症多（如手术切口感染、肠粘连等）、结石复发率高等不足，随着腹腔镜、胆道镜等微创技术在临床中的广泛应用，采用腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术治疗肝内外胆管结石，具有创伤小、恢复快、安全可靠、残留率低、复发率低等优点，临床治疗效果令人满意[2]。本文旨在探讨分析腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术在治疗肝内外胆管结石中的微创治疗价值，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年6月-2013年6月本院收治的40例肝内外胆管结石患者（部分患者同时合并胆囊结石），所有入选患者均经过明确诊断。按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各20例。观察组中男11例，女9例；年龄21～75岁，平均（50.0±9.5）岁；其中胆囊结石合并肝总管结石8例，胆总管结石7例，胆囊结石合并肝左叶肝内胆管结石3例，肝右叶肝内胆管结石2例。对照组中男12例，女8例；年龄22～76岁，平均（51.0±10.5）岁；其中胆囊结石合并肝总管结石7例，胆总管结石6例，胆囊结石合并肝左叶肝内胆管结石4例，肝右叶肝内胆管结石3例。患者临床症状主要表现为黄疸、上腹疼痛、发热、恶心、呕吐等。本研究得到院方伦理委员会评审通过，患者均签署知情同意书。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法
1.2.1 对照组 给予传统开腹手术方式治疗：在右肋缘下作切口或在右腹直肌旁作切口入腹，切开胆总管进行探查；如胆囊管的开口位置靠前，或者胆囊管的直径较大，则可沿着胆囊管将胆总管斜行切开，以胆道镜结合套石篮，取尽胆管结石后于胆总管内放置T管，缝合胆总管切口，给予加压注水检查；如未有渗漏则关腹，若合并有胆囊结石的患者则需术中一并行胆囊切除术。术中需常规安置腹腔引流管，若引流量少于20 mL/d，即可拔除腹腔引流管。术后14 d试行夹闭T管，若患者无上腹胀痛、黄疸、发热等不适，且行常规胆道造影检查未有异常则可拔T管，如有胆道结石残留等异常则需要带管6～8周后，实施经T管窦道胆道镜检查或取石[3-4]。
1.2.2 观察组 给予腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术治疗：使用设备为腹腔镜、纤维胆道镜、监控系统，根据患者腹部彩超、CT及胆道磁共振水成像显示的结石数目、大小、部位，选择适合患者的取石方法。以腹腔镜实施手术，患者取仰卧位，给予气管插管全麻，以标准4孔法入腹。若患者合并有胆囊结石、胆囊炎，则先行腹腔镜下胆囊切除术，再显露胆总管，经穿刺证实为胆总管后切开胆总管，将纤维胆道镜从主操作孔置入，以纤维胆道镜结合套石篮将结石取出；在必要情况下以液电碎石技术碎石后取石，直到取尽胆道结石，胆总管内放入型号适合的T管，然后缝合胆总管[5-6]；取出切下的胆囊和结石。术中需置腹腔引流管引流，若无胆漏，则术后2～3 d可拔除腹腔引流管。术后12～14 d试闭T管，观察有无不适，且根据上腹部彩超及胆道造影检查结果决定是否拔除T管。
1.3 观察项目 观察比较两组患者的手术操作时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率及残石率。
1.4 统计学方法 运用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
在手术操作时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率、残石率方面比较，观察组明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
肝内外胆管结石患者在临床上主要表现为上腹疼痛、黄疸、发热等，胆总管结石致胆道梗阻时常继发胆囊炎、胆管炎，甚至重症胆管炎，危及患者生命，而结石则会随着不规律饮食、胆汁淤积、治疗延误等原因继续增大[7-8]。临床治疗胆囊结石合并肝内外胆管结石的传统方法是进行开腹手术治疗，但存在创伤大、手术操作时间长、术中出血量多、住院时间长、术后切口感染、肠粘连等并发症发生率高、残石率高等缺点[9]。随着临床医学科技的发展，微创技术在肝内外胆管结石的临床治疗中开始广泛应用，而随着腹腔镜技术的不断提高，腹腔镜在胆囊切除术中已广泛应用，但由于腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术对手术操作者的操作技术要求较高，要求操作者具有丰富的腹腔镜胆囊切除术经验和腹腔镜下利用胆道镜完成取石、缝合、打结等技术，使腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术的发展略为滞后[10-11]。其实早期临床应用腹腔镜治疗胆总管结石，已经达到了传统开腹手术的水平，但术后需要留置T管时间较传统开腹术式时间延长，使微创治疗的优势打了折扣。腹腔镜下进行胆总管探查，必须使用胆道镜进行检查，使用胆道镜直视观察胆总管内的狭窄情况、结石大小、结石位置、结石数量，避免了机械取石存在的盲目性，使胆道副损伤减少[12-13]。
腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术，将腹腔镜与胆道镜自身优势充分发挥，使诊断的准确率提高，使治疗肝内外胆管结石的操作难度降低，将胆管内存在的结石尽可能的取尽，降低了残石率，提高了治疗成功率，充分发挥了微创治疗的作用[14-15]。而且从临床工作中总结到：若胆总管结石小于3 cm，结石少于4枚，无肝内胆管结石，术中经胆道镜反复检查确认无胆管残留结石者，可免置T管一期缝合胆总管切口，这样对患者影响更小，更体现了微创手术的优势。腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术，无论是一期缝合胆总管还是置T管引流均需置腹腔引流管，以避免腹腔积液感染的发生，降低术后吸收热的发生率，同时还能观察有无胆漏。本研究显示，给予腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术治疗的观察组患者，在手术操作时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率、残石率方面明显均优于给予传统开腹手术方式治疗的对照组患者，提示腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术治疗肝内外胆管结石的微创治疗价值较高。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术在治疗肝内外胆管结石中的微创治疗价值巨大，手术操作时间短、术中出血量少、住院时间短、并发症发生率低、残石率低，值得推广应用。
参考文献
[1]洪永智.内镜治疗胆结石的进展[J].中国医学创新，2012，9（29）：163-164.
[2]吕尚东，方哲平，王爱东，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术100 例临床观察[J].肝胆胰外科杂志，2011，23（5）：403-405.
[3]代朗月.腹腔镜联合胆道镜取石术微创治疗肝内外胆管结石的效果[J].中国乡村医药杂志，2013，20（8）：17-18.
[4]杨学斌.腹腔镜联合胆道镜取石术治疗肝内外胆管结石105例报告[J].中国实用医药，2011，6（22）：136-137.
[5] He Q L，Shi Z，Chen Y T，et al.Study on the application of primary suture after choledochotomy for stone removal and exploration[J].China Journal of Modem Medicine，2006，16（22）：3460-3461.
[6]聂寒秋，牟永华，梁思渊，等.腹腔镜辅助左肝外叶切除治疗肝内外胆管结石l5例分析[J].中国实用外科杂志，2011，31（4）：331-332.
[7]萧金丰，贺轲，向国安，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石合并胆囊结合的前瞻眭临床研究[J].微创医学，2011，6（2）：99-101.
[8]李汉智.腹腔镜联合胆道镜在肝胆管结石中的临床效果观察[J].中国医学创新，2013，10（11）：36-37.
[9]沈景，黎瑞.腹腔镜与胆道镜联合取石术治疗肝内胆管结石的临床研究[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（3）：186-188.
[10]黄浩.腹腔镜联合胆道镜微创治疗肝内外胆管结石的临床分析[J].中国社区医师，2012，14（36）：137.
[11]王红禄，赵振生，陈宁.十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].国际外科学杂志，2011，38（5）：302-304.
[12]张建，黄耀，吴孟超.腹腔镜术中联合内镜在治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的应用前景[J].中华肝胆外科杂志，2011，17（8）：685.
[13]王晓宁.腹腔镜胆总管探查和开腹胆总管探查术后胆道压力变化的对比研究[J].右江医学，2011，39（1）：8-10.
[14]张磊.内镜联合腔镜手术与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆管结石的临床比较[J].蚌埠医学院学报，2012，37（8）：979-981.
[15]刘伟，郑军，赵延春.腹腔镜联合胆道镜微创手术与开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较[J].现代生物医学进展，2012，12（12）：2359-2361.
（收稿日期：2014-03-07） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术； 肝内外胆管结石； 微创治疗价值
【Abstract】 Objective： To investigate the analysis of laparoscope combined with choledochoscope in common bile duct lithotomy value of minimally invasive treatment in the treatment of extrahepatic bile duct stones. Method： 40 cases of hepatolithiasis （part of the patients with gallbladder stones） in our hospital from June 2012 to June 2013 were selected， and were divided into the observation group and the control group according to random number table method， 20 patients in each group. The observation group were treated with laparoscopic choledochotomy treatment， the control group received the treatment of the traditional open operation mode. The operation time， bleeding volume during operation， hospitalization time， complications， residual stone rate of two groups were observed. Result： In the observation group， the operation time were （98.0±9.5）min， intraoperative blood loss were （90.3±9.8）mL， hospitalization time were （9.5±4.3）d， complications were 5%， residual stone rate were 10%. The above indicators of the observation group were better than the control group， the differences were statistical significance （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopy combined with choledochoscopy for bile duct incision and minimally invasive treatment of stone surgery in the treatment of extrahepatic bile duct stones of great value， short operation time， less bleeding， shorter hospital stay， the drainage time is short， low complication rate， low residual stone rate， it is worthy of popularization and application.
【Key words】 Laparoscopy combined with choledochoscopy lithotomy； Bile duct stones； Minimally invasive treatment
肝内外胆管结石属于临床的多发病、常见病，具有发病率高、溶石困难、排石不通等特点[1]。临床治疗肝内外胆管结石的主要方法是进行外科手术治疗，采用传统的开腹手术对患者进行治疗，具有创伤性大、残石率高、并发症多（如手术切口感染、肠粘连等）、结石复发率高等不足，随着腹腔镜、胆道镜等微创技术在临床中的广泛应用，采用腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术治疗肝内外胆管结石，具有创伤小、恢复快、安全可靠、残留率低、复发率低等优点，临床治疗效果令人满意[2]。本文旨在探讨分析腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术在治疗肝内外胆管结石中的微创治疗价值，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年6月-2013年6月本院收治的40例肝内外胆管结石患者（部分患者同时合并胆囊结石），所有入选患者均经过明确诊断。按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各20例。观察组中男11例，女9例；年龄21～75岁，平均（50.0±9.5）岁；其中胆囊结石合并肝总管结石8例，胆总管结石7例，胆囊结石合并肝左叶肝内胆管结石3例，肝右叶肝内胆管结石2例。对照组中男12例，女8例；年龄22～76岁，平均（51.0±10.5）岁；其中胆囊结石合并肝总管结石7例，胆总管结石6例，胆囊结石合并肝左叶肝内胆管结石4例，肝右叶肝内胆管结石3例。患者临床症状主要表现为黄疸、上腹疼痛、发热、恶心、呕吐等。本研究得到院方伦理委员会评审通过，患者均签署知情同意书。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法
1.2.1 对照组 给予传统开腹手术方式治疗：在右肋缘下作切口或在右腹直肌旁作切口入腹，切开胆总管进行探查；如胆囊管的开口位置靠前，或者胆囊管的直径较大，则可沿着胆囊管将胆总管斜行切开，以胆道镜结合套石篮，取尽胆管结石后于胆总管内放置T管，缝合胆总管切口，给予加压注水检查；如未有渗漏则关腹，若合并有胆囊结石的患者则需术中一并行胆囊切除术。术中需常规安置腹腔引流管，若引流量少于20 mL/d，即可拔除腹腔引流管。术后14 d试行夹闭T管，若患者无上腹胀痛、黄疸、发热等不适，且行常规胆道造影检查未有异常则可拔T管，如有胆道结石残留等异常则需要带管6～8周后，实施经T管窦道胆道镜检查或取石[3-4]。
1.2.2 观察组 给予腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术治疗：使用设备为腹腔镜、纤维胆道镜、监控系统，根据患者腹部彩超、CT及胆道磁共振水成像显示的结石数目、大小、部位，选择适合患者的取石方法。以腹腔镜实施手术，患者取仰卧位，给予气管插管全麻，以标准4孔法入腹。若患者合并有胆囊结石、胆囊炎，则先行腹腔镜下胆囊切除术，再显露胆总管，经穿刺证实为胆总管后切开胆总管，将纤维胆道镜从主操作孔置入，以纤维胆道镜结合套石篮将结石取出；在必要情况下以液电碎石技术碎石后取石，直到取尽胆道结石，胆总管内放入型号适合的T管，然后缝合胆总管[5-6]；取出切下的胆囊和结石。术中需置腹腔引流管引流，若无胆漏，则术后2～3 d可拔除腹腔引流管。术后12～14 d试闭T管，观察有无不适，且根据上腹部彩超及胆道造影检查结果决定是否拔除T管。
1.3 观察项目 观察比较两组患者的手术操作时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率及残石率。
1.4 统计学方法 运用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
在手术操作时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率、残石率方面比较，观察组明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
肝内外胆管结石患者在临床上主要表现为上腹疼痛、黄疸、发热等，胆总管结石致胆道梗阻时常继发胆囊炎、胆管炎，甚至重症胆管炎，危及患者生命，而结石则会随着不规律饮食、胆汁淤积、治疗延误等原因继续增大[7-8]。临床治疗胆囊结石合并肝内外胆管结石的传统方法是进行开腹手术治疗，但存在创伤大、手术操作时间长、术中出血量多、住院时间长、术后切口感染、肠粘连等并发症发生率高、残石率高等缺点[9]。随着临床医学科技的发展，微创技术在肝内外胆管结石的临床治疗中开始广泛应用，而随着腹腔镜技术的不断提高，腹腔镜在胆囊切除术中已广泛应用，但由于腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术对手术操作者的操作技术要求较高，要求操作者具有丰富的腹腔镜胆囊切除术经验和腹腔镜下利用胆道镜完成取石、缝合、打结等技术，使腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术的发展略为滞后[10-11]。其实早期临床应用腹腔镜治疗胆总管结石，已经达到了传统开腹手术的水平，但术后需要留置T管时间较传统开腹术式时间延长，使微创治疗的优势打了折扣。腹腔镜下进行胆总管探查，必须使用胆道镜进行检查，使用胆道镜直视观察胆总管内的狭窄情况、结石大小、结石位置、结石数量，避免了机械取石存在的盲目性，使胆道副损伤减少[12-13]。
腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术，将腹腔镜与胆道镜自身优势充分发挥，使诊断的准确率提高，使治疗肝内外胆管结石的操作难度降低，将胆管内存在的结石尽可能的取尽，降低了残石率，提高了治疗成功率，充分发挥了微创治疗的作用[14-15]。而且从临床工作中总结到：若胆总管结石小于3 cm，结石少于4枚，无肝内胆管结石，术中经胆道镜反复检查确认无胆管残留结石者，可免置T管一期缝合胆总管切口，这样对患者影响更小，更体现了微创手术的优势。腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术，无论是一期缝合胆总管还是置T管引流均需置腹腔引流管，以避免腹腔积液感染的发生，降低术后吸收热的发生率，同时还能观察有无胆漏。本研究显示，给予腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术治疗的观察组患者，在手术操作时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率、残石率方面明显均优于给予传统开腹手术方式治疗的对照组患者，提示腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术治疗肝内外胆管结石的微创治疗价值较高。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜胆管切开取石术在治疗肝内外胆管结石中的微创治疗价值巨大，手术操作时间短、术中出血量少、住院时间短、并发症发生率低、残石率低，值得推广应用。
参考文献
[1]洪永智.内镜治疗胆结石的进展[J].中国医学创新，2012，9（29）：163-164.
[2]吕尚东，方哲平，王爱东，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术100 例临床观察[J].肝胆胰外科杂志，2011，23（5）：403-405.
[3]代朗月.腹腔镜联合胆道镜取石术微创治疗肝内外胆管结石的效果[J].中国乡村医药杂志，2013，20（8）：17-18.
[4]杨学斌.腹腔镜联合胆道镜取石术治疗肝内外胆管结石105例报告[J].中国实用医药，2011，6（22）：136-137.
[5] He Q L，Shi Z，Chen Y T，et al.Study on the application of primary suture after choledochotomy for stone removal and exploration[J].China Journal of Modem Medicine，2006，16（22）：3460-3461.
[6]聂寒秋，牟永华，梁思渊，等.腹腔镜辅助左肝外叶切除治疗肝内外胆管结石l5例分析[J].中国实用外科杂志，2011，31（4）：331-332.
[7]萧金丰，贺轲，向国安，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石合并胆囊结合的前瞻眭临床研究[J].微创医学，2011，6（2）：99-101.
[8]李汉智.腹腔镜联合胆道镜在肝胆管结石中的临床效果观察[J].中国医学创新，2013，10（11）：36-37.
[9]沈景，黎瑞.腹腔镜与胆道镜联合取石术治疗肝内胆管结石的临床研究[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（3）：186-188.
[10]黄浩.腹腔镜联合胆道镜微创治疗肝内外胆管结石的临床分析[J].中国社区医师，2012，14（36）：137.
[11]王红禄，赵振生，陈宁.十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].国际外科学杂志，2011，38（5）：302-304.
[12]张建，黄耀，吴孟超.腹腔镜术中联合内镜在治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的应用前景[J].中华肝胆外科杂志，2011，17（8）：685.
[13]王晓宁.腹腔镜胆总管探查和开腹胆总管探查术后胆道压力变化的对比研究[J].右江医学，2011，39（1）：8-10.
[14]张磊.内镜联合腔镜手术与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆管结石的临床比较[J].蚌埠医学院学报，2012，37（8）：979-981.
[15]刘伟，郑军，赵延春.腹腔镜联合胆道镜微创手术与开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效比较[J].现代生物医学进展，2012，12（12）：2359-2361.
（收稿日期：2014-03-07） （本文编辑：蔡元元）