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【摘 要】目的：探讨B超在宫腔镜手术中的临床应用价值。方法：选取我院2012年1月～2013年6月收治的因各种原因造成复杂性宫腔手术患者共68例，随机分为观察组和对照组各34例，对照组采用常规的宫腔镜手术，观察组在B超监测下进行宫腔镜手术。结果：观察组34例患者采用超声监测下行宫腔镜手术，均顺利完成，无1例穿孔，无术后感染，对照组34例患者手术时间平均45.5min。 1例子宫穿孔，1例肺水肿、 1例术后感染.两组治疗效果比较，观察组明显优于对照组，有统计学意义（p<0.05）。结论：宫腔镜手术时应用B超进行全程监测可以提高手术成功率、减少术后并发症，具有重要的临床应用价值。
【关键词】宫腔镜手术；B超；应用价值
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0575-02
近年来宫腔镜以其微创、直观、准确等特点，在妇科临床上被广大医患所接受，术前的超声诊断和术中的超声监测成为不可替代的辅助引导，为实施手术的妇科医生提供了较为详细准确的操作范围和尺度，避免了手术意外的发生[1]。为使操作医生能够更为准确地把握操作范围和手术尺度，避免手术意外的发生，临床上常规使用B超进行全程监测。现将我院宫腔镜术中B超监测情况汇报如下。
1 资料和方法
1.1一般资料
选取我院2012年1月～2013年6月收治的因各种原因造成复杂性宫腔手术患者共68例，年龄21～59岁。具体如下：妊娠合并子宫畸形15例（其中包括纵膈子宫4例，不完全纵膈子宫5例，双子宫6例），妊娠合并多发性子宫肌瘤5例，子宫极度后屈妊娠者16例，子宫角妊娠4例，宫内妊娠残留物机化组织13例，疑难宫内节育器取出术10例（包括节育器断裂或伴多发子宫肌瘤及绝经多年后节育器部分崁顿者），宫颈宫腔粘连分离术5例。随机分为观察组和对照组各34例，2组在年龄、病情等方面无统计学意义（p>0.05）。
1.2方法
观察组患者宫腔镜手术均于月经干净后3—7 d或出血用药停止后3—7 d进行，手术时B超监测同时进行。首先B超常规检查子宫位置、宫腔、宫壁及周围情况；然后官腔镜在B超引导下沿宫颈缓慢进入宫颈内口达官腔，到宫底部，B超指导进入官腔深度、对宫内容物行定位，并行官腔镜操作。子宫黏膜下肌瘤患者，黏膜下肌瘤分为有蒂和无蒂两种。B超进行定位、定性测量大小，诊断单发、多发，有蒂的可显示蒂部血流或宫壁一侧附着物，追踪至蒂部或附着处，监视下行团块摘除术，平整蒂部创面。无蒂的黏膜下肌瘤，指导挖除肌瘤深度，近宫壁浆膜层时及时提醒手术医生，防止子宫穿孔，适时控制挖除深度，较大肌瘤可一点点分次切割取出，息肉切除与切除有蒂肌瘤类似。功能性子宫出血，测量内膜厚度，回声不均或小囊型增生，监视下可选择性切除内膜，控制切除面积及切除深度，以控制术后月经量的多少，以达到理想疗效。子宫纵隔患者，包括不全或完全纵隔子宫，监视下行纵隔切除术，辅助手术医生更好地控制切除纵隔深度，防止畸形纵隔刀除过深或过浅，引起子宫穿通伤或切除过少难以达到理想扩展宫腔面积，获得理想疗效。对残留组织和宫内节育器主要观察位置和监测是否完全。对照组在盲视下行宫腔镜手术。
2 结果
观察组34例患者采用超声监测下行宫腔镜手术，均顺利完成，手术时间10～60min，平均25.5min，出血量10～40ml ，平均25ml。 无1例穿孔，无术后感染。手术后患者恢复快，治疗后均随访3—6个月，34例患者治疗均达到理想效果。8例子宫内膜息肉患者、5例子宫黏膜下肌瘤患者术后，阴道出血量恢复正常，经期3—5 d，B超复查显示：宫内占位图像消失。功能性子宫出血患者，出血量明显减少，达正常经量；子宫内膜增厚者，经前期内膜厚度，B超测量显示恢复正常范围。对照组34例患者手术时间25～80min，平均45.5min，出血量25～80ml ，平均45ml。 1例子宫穿孔，1例肺水肿、 1例术后感染。见表1.两组治疗效果比较，观察组明显优于对照组，有统计学意义（p<0.05）。
3 讨论
宫腔手术是妇产科最常见手术操作，很多的宫腔手术操作是凭医生的“感觉”完成的[2]。如遇子宫过度屈、宫角妊娠、子宫畸形、多发性子宫肌瘤造成子宫腔形态异常在盲视下人工流产术或刮宫术，器械不能到达手术部位，易发生漏吸，人工流产不全或刮宫不全，甚至子宫穿孔等并发症。每年都有相当数量的子宫穿孔、膀胱损伤、肠管损伤、大出血、漏吸、组织残留等并发症发生，甚至患者因并发症死亡。造成宫腔操作复杂的常见因素有：子宫畸形，包括纵膈子宫，双子宫，双宫颈等[3]，由先天解剖解构的异常，有时甚至无法进入宫腔进行操作，子宫肌瘤造成宫腔变形，特别是多发的大肌瘤和粘膜下肌瘤，造成宫腔变大及凹凸不平，增大手术难度，子宫过度倾屈，剖宫产术后子宫变形及子宫切口愈合不良致宫腔不平整，组织残留时间长，致使组织机化及宫壁粘连紧密，有些依靠尾丝取环的节育器由于置入时间太长，尾丝断裂致使取环复杂。如何解决这一课题是提高官腔镜手术的疗效，保障手术的安全性的关键。在初期，有人提出应用腹腔镜监护手术，但是腹腔镜监护不能提示子宫后壁穿孔，故子宫穿孔时有发生，而且腹腔镜也是有创的。上世纪80年代末，有人提出应用经腹超声进行監护，经腹超声具有操作简便、无创、监视较为全面的优点，成为监护宫腔镜手术的首选方法[4]。B超监测内容有几个方面。首先在手术前，术者通过B超了解子宫、双侧附件的一般情况，包括观察子宫的位置、大小、宫壁及官腔凹声、内膜厚度、占位或异物所在位置等。手术中在B超的指导下宫腔镜进入子宫腔内，观察子宫壁厚度的变化及切割镜的位置，以防止子宫穿孔；准确定位子宫腔内病变的位置、大小及其与官腔的关系，并监测病变的切除；提示子宫内壁及肌壁在电热作用下的回声变化，确定电切深度、范围及肌壁内病变；探查有无术前不易诊断的子宫畸形及子宫肌壁的陈旧性损伤；提高宫腔内病变的诊断符合率等。
虽然B超引导宫腔操作有很多优点，但也对手术的难度在术前应充分估计，对复杂的手术应提前告知患者，有无法刮除可能，应意识到即使有B超监测也不是全部复杂宫腔手术都是可以完成的，有些手术太复杂，不应勉强。毕竟B超引导下跟直视操作还是有区别的。如一些组织残留时间太长，机化严重或部分环断裂的取异物术，超声引导也未必可以成功，如勉强操作可能增加操作并发症，此时应改作宫腔镜。
参考文献：
[1] 顾向应，赵璐，岳天孚.介入超声在妇产科的应用.国外医学·计划生育、生殖健康分册，2011，25（4）：215-218.
[2] 高艳明，吴文清，B超联合宫腔镜诊治子宫内膜息肉的体会，中华现代中西医杂志，2012.5.483.
[3] 冯力民，夏恩兰，段惠兰，等，应用宫腔镜与超声波联合诊断子宫疾病，中华妇产科杂志，2010.31（6）：334.
[4] 关静铮，商存莲，赵春艳，等，宫腔镜检查手术在异常子宫出血中的诊断价值，中国实用妇科与产科杂志，2010.16（3）：165.
【关键词】宫腔镜手术；B超；应用价值
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0575-02
近年来宫腔镜以其微创、直观、准确等特点，在妇科临床上被广大医患所接受，术前的超声诊断和术中的超声监测成为不可替代的辅助引导，为实施手术的妇科医生提供了较为详细准确的操作范围和尺度，避免了手术意外的发生[1]。为使操作医生能够更为准确地把握操作范围和手术尺度，避免手术意外的发生，临床上常规使用B超进行全程监测。现将我院宫腔镜术中B超监测情况汇报如下。
1 资料和方法
1.1一般资料
选取我院2012年1月～2013年6月收治的因各种原因造成复杂性宫腔手术患者共68例，年龄21～59岁。具体如下：妊娠合并子宫畸形15例（其中包括纵膈子宫4例，不完全纵膈子宫5例，双子宫6例），妊娠合并多发性子宫肌瘤5例，子宫极度后屈妊娠者16例，子宫角妊娠4例，宫内妊娠残留物机化组织13例，疑难宫内节育器取出术10例（包括节育器断裂或伴多发子宫肌瘤及绝经多年后节育器部分崁顿者），宫颈宫腔粘连分离术5例。随机分为观察组和对照组各34例，2组在年龄、病情等方面无统计学意义（p>0.05）。
1.2方法
观察组患者宫腔镜手术均于月经干净后3—7 d或出血用药停止后3—7 d进行，手术时B超监测同时进行。首先B超常规检查子宫位置、宫腔、宫壁及周围情况；然后官腔镜在B超引导下沿宫颈缓慢进入宫颈内口达官腔，到宫底部，B超指导进入官腔深度、对宫内容物行定位，并行官腔镜操作。子宫黏膜下肌瘤患者，黏膜下肌瘤分为有蒂和无蒂两种。B超进行定位、定性测量大小，诊断单发、多发，有蒂的可显示蒂部血流或宫壁一侧附着物，追踪至蒂部或附着处，监视下行团块摘除术，平整蒂部创面。无蒂的黏膜下肌瘤，指导挖除肌瘤深度，近宫壁浆膜层时及时提醒手术医生，防止子宫穿孔，适时控制挖除深度，较大肌瘤可一点点分次切割取出，息肉切除与切除有蒂肌瘤类似。功能性子宫出血，测量内膜厚度，回声不均或小囊型增生，监视下可选择性切除内膜，控制切除面积及切除深度，以控制术后月经量的多少，以达到理想疗效。子宫纵隔患者，包括不全或完全纵隔子宫，监视下行纵隔切除术，辅助手术医生更好地控制切除纵隔深度，防止畸形纵隔刀除过深或过浅，引起子宫穿通伤或切除过少难以达到理想扩展宫腔面积，获得理想疗效。对残留组织和宫内节育器主要观察位置和监测是否完全。对照组在盲视下行宫腔镜手术。
2 结果
观察组34例患者采用超声监测下行宫腔镜手术，均顺利完成，手术时间10～60min，平均25.5min，出血量10～40ml ，平均25ml。 无1例穿孔，无术后感染。手术后患者恢复快，治疗后均随访3—6个月，34例患者治疗均达到理想效果。8例子宫内膜息肉患者、5例子宫黏膜下肌瘤患者术后，阴道出血量恢复正常，经期3—5 d，B超复查显示：宫内占位图像消失。功能性子宫出血患者，出血量明显减少，达正常经量；子宫内膜增厚者，经前期内膜厚度，B超测量显示恢复正常范围。对照组34例患者手术时间25～80min，平均45.5min，出血量25～80ml ，平均45ml。 1例子宫穿孔，1例肺水肿、 1例术后感染。见表1.两组治疗效果比较，观察组明显优于对照组，有统计学意义（p<0.05）。
3 讨论
宫腔手术是妇产科最常见手术操作，很多的宫腔手术操作是凭医生的“感觉”完成的[2]。如遇子宫过度屈、宫角妊娠、子宫畸形、多发性子宫肌瘤造成子宫腔形态异常在盲视下人工流产术或刮宫术，器械不能到达手术部位，易发生漏吸，人工流产不全或刮宫不全，甚至子宫穿孔等并发症。每年都有相当数量的子宫穿孔、膀胱损伤、肠管损伤、大出血、漏吸、组织残留等并发症发生，甚至患者因并发症死亡。造成宫腔操作复杂的常见因素有：子宫畸形，包括纵膈子宫，双子宫，双宫颈等[3]，由先天解剖解构的异常，有时甚至无法进入宫腔进行操作，子宫肌瘤造成宫腔变形，特别是多发的大肌瘤和粘膜下肌瘤，造成宫腔变大及凹凸不平，增大手术难度，子宫过度倾屈，剖宫产术后子宫变形及子宫切口愈合不良致宫腔不平整，组织残留时间长，致使组织机化及宫壁粘连紧密，有些依靠尾丝取环的节育器由于置入时间太长，尾丝断裂致使取环复杂。如何解决这一课题是提高官腔镜手术的疗效，保障手术的安全性的关键。在初期，有人提出应用腹腔镜监护手术，但是腹腔镜监护不能提示子宫后壁穿孔，故子宫穿孔时有发生，而且腹腔镜也是有创的。上世纪80年代末，有人提出应用经腹超声进行監护，经腹超声具有操作简便、无创、监视较为全面的优点，成为监护宫腔镜手术的首选方法[4]。B超监测内容有几个方面。首先在手术前，术者通过B超了解子宫、双侧附件的一般情况，包括观察子宫的位置、大小、宫壁及官腔凹声、内膜厚度、占位或异物所在位置等。手术中在B超的指导下宫腔镜进入子宫腔内，观察子宫壁厚度的变化及切割镜的位置，以防止子宫穿孔；准确定位子宫腔内病变的位置、大小及其与官腔的关系，并监测病变的切除；提示子宫内壁及肌壁在电热作用下的回声变化，确定电切深度、范围及肌壁内病变；探查有无术前不易诊断的子宫畸形及子宫肌壁的陈旧性损伤；提高宫腔内病变的诊断符合率等。
虽然B超引导宫腔操作有很多优点，但也对手术的难度在术前应充分估计，对复杂的手术应提前告知患者，有无法刮除可能，应意识到即使有B超监测也不是全部复杂宫腔手术都是可以完成的，有些手术太复杂，不应勉强。毕竟B超引导下跟直视操作还是有区别的。如一些组织残留时间太长，机化严重或部分环断裂的取异物术，超声引导也未必可以成功，如勉强操作可能增加操作并发症，此时应改作宫腔镜。
参考文献：
[1] 顾向应，赵璐，岳天孚.介入超声在妇产科的应用.国外医学·计划生育、生殖健康分册，2011，25（4）：215-218.
[2] 高艳明，吴文清，B超联合宫腔镜诊治子宫内膜息肉的体会，中华现代中西医杂志，2012.5.483.
[3] 冯力民，夏恩兰，段惠兰，等，应用宫腔镜与超声波联合诊断子宫疾病，中华妇产科杂志，2010.31（6）：334.
[4] 关静铮，商存莲，赵春艳，等，宫腔镜检查手术在异常子宫出血中的诊断价值，中国实用妇科与产科杂志，2010.16（3）：165.