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【摘 要】 食管平滑肌瘤是食管常见良性肿瘤，在所有食管良性肿瘤中约占 70%～80%，目前认为食管平滑肌瘤为良性，恶性倾向很少。但目前发现部分术前诊断食管平滑肌瘤的病例术后病理实为低度恶性的食管间质瘤。而术前来源于食管粘膜肌层及肌层内的良性肿瘤仅凭影像学诊断无法确定组织学来源。我院胸外科于 2008 年～2012 年经胸腔镜治疗食管平滑肌瘤 10 例，现将诊治经验进行总结。
【关键词】 胸腔镜，手术治疗，食管平滑肌瘤
【中图分类号】 R735.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0073-01
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者 10 例，男性 8 例，女性 2 例，年龄32～56 岁，平均年龄 42.5 岁。食管平滑肌瘤中段 8例，下段 2 例。瘤体大小 1.0～3.5 cm，来源第二层 7例，来源第四层 3 例。手术时间 90～180 min，平均135 min。全腔镜下完成 8 例，2 例中转开胸。
1.2 手术方法
全组患者均采用双腔管气管插管，全麻单肺通气，健侧卧位。采用电视胸腔镜探查，术中胸壁作 3个小切口，第 7 助间腋中线作 1.0 cm 胸腔镜观察孔，第 4 助间腋前线作 0.5 cm 的副操作孔，第 9 助间肩胛下线作 1.5 cm 的主操作孔。根据探查情况结扎切断奇静脉，食管肌层缝合 8 例，2 例未缝合。术中常规松解下肺韧带。手术操作要点，电凝分离纵隔胸膜，沿食管长轴游离，注意保护脊柱旁胸导管。探查食管表面，观察有无突起瘤体，卵圆钳探查表面能否触及质硬部分。如未发现，或术前明确位于对侧深面，游离食管后以紗条套出食管。纱条悬吊食管可方便显露，以及剥离肿瘤时可做对抗牵引。定位困难者，术中可胃镜辅助定位。手术中剥离操作时因瘤体光滑，不易固定对抗牵引。我们经验是以卵圆钳轻轻钳夹固定牵引，瘤体质脆不可缝悬吊线牵引，特别对于条索型肌瘤，牵引时容易切割瘤体断裂。以电凝钩或吸引器沿食管长轴方向靠近瘤体表面钝性分离，剥脱。如肌层内或粘膜下出血，可以纱条压迫止血，出血减少视野清晰后，血管钳钳夹点状电凝止血，可避免粘膜误伤。完整切除后，瘤体较小或位于纵隔深面病例，不缝合肌层分离创面，食管肌层游离创面超过 3 cm，以 4-0丝线间断缝合 2～3 针。本组病例术中均未发现粘膜损伤，随访 2 年无术后食管憩室形成。
2 结果
术后禁食、水，胃肠减压，全静脉营养。胸腔引流时间 2～7 d，平均 3.5 d，术后引流量平均 80ml/d。术后 6 d 复查食管碘水造影，无食管狭窄及漏发生。所有病例均恢复顺利，术后恢复进食，过渡至正常饮食，胸片示术侧肺复张良好，均一期痊愈出院，平均住院时间 10 d。随访 24 个月无复发病例，复查无食管憩室形成。
3 讨论
食管良性肿瘤较为少见，在所有的食管肿瘤中，良性肿瘤仅占 1%～10%。食管平滑肌瘤是食管常见良性肿瘤，在所有食管良性肿瘤中约占 70%～80%，其他肿瘤例如脂肪瘤、神经鞘瘤等则十分少见。本院曾有病例术前超声提示平滑肌瘤，胸腔镜术中探查未见肿瘤，中转小切口开胸证实为食管源性囊肿。目前对于小于 2 cm 的食管平滑肌瘤可以考虑内镜下切除治疗。并且本组经验，小于 2 cm 食管平滑肌瘤术中定位困难，耗时更长，而内镜治疗相对创伤更小。为首选治疗方法。但部分瘤体小于 2 cm 但基底部较宽病例内镜无法处理，或经内镜操作失败的病例仍考虑手术治疗。本组一例病例 1.5 cm 大小，胃镜操作切除失败，改为手术。对于术前是否需行粘膜活检，目前尚存争议，我们的经验是术前不建议行内镜下活检术，因为这样可能增加术中剥离肿瘤时食管粘膜穿孔的发生率。超声内镜及 CT 有助于术前定位，明确食管平滑肌瘤的部位，决定手术径路。我们观点是，胸腔镜选择中下段病灶的病例手术，中段采用右侧进路，下段采用左侧进路。术前如患者曾行粘膜活检，建议 3 周后再行手术治疗。如早期手术可能增加术中粘膜穿孔的风险。本组病例手术时间 90～120 min，同常规手术时间无明显差异。但手术创伤明显减少，术后患者可早期下床活动恢复良好，术后住院时间明显缩短。胸腔镜下手术操作难点在于食管平滑肌瘤的定位。特别是小于 2 cm 的病灶，本组最小病例为1.0 cm，本组辅助定位有 4 例，瘤体大小分别为1.5～2.5 cm。辅助定位方法为三腔二囊管法 2 例，胃镜辅助定位 2 例。2 例食管下段病例采用三腔二囊管辅助操作：通过食管气囊充气后食管粘膜可膨隆，将食管中下段平滑肌瘤推移至表浅位置，在食管下段平滑肌瘤时，胃气囊充气后可将贲门处瘤体上推，方便探查寻找瘤体定位。此外术中因气囊充气后推移食管粘膜，剥脱肿瘤时操作中有张力对抗，更利于操作及预防食管粘膜损伤。三腔二囊管缺点为管径较粗置管较困难，清醒置管时，患者吞咽不适感明显，耐受性差。麻醉后放置，需麻醉师配合置管，操作相对困难，本组 2 例术毕即拔除，更换为普通胃管。术中胃镜辅助定位 2 例。胃镜优点，胃镜光源可指示平滑肌瘤平面及位置偏向。术中以血管钳辅助指示，确定瘤体偏向为术侧视野或对侧纵隔深面方向，定位直观并且方便检查剥脱术后粘膜有无损伤。缺点术中需要专人操作胃镜，因双腔气管插管影响需同麻醉师协调操作。
本组两例中转开胸，原因，一例术中发现胸腔广泛粘连，另一例发现肿瘤呈长条索状，分裂剥脱中瘤体破裂，腔镜下无法探查明确是否切除彻底，为保证彻底切除，中转小切口开胸辅助手术。胸腔镜手术对食管平滑肌瘤治疗符合微创治疗原则，常规开放手术需大切口，小手术的病例尤为适合，减少手术创伤，患者创面小，恢复快。通过合适的病例选择，术前及术中的精确定位，可以达到满意的治疗效果，胸腔镜治疗食管平滑肌瘤手术值得推广应用。
参考文献
[1] 王云杰，谷仲平，赵正源，马群风. 食管平滑肌瘤的外科治疗[J]. 现代肿瘤医学. 2004（01）
[2] 张庆斌，梅宏，陈志昌，孙勇攀. 10例食管平滑肌瘤的外科治疗[J]. 贵州医药. 2007（03）
[3] 张进华，张力克，连延昌，韩同伟，朱建权. 多发性食管平滑肌瘤1例[J]. 河北医药. 2003（12）
[4] 何松林，刘慧. 食管平滑肌瘤65例诊疗体会[J]. 中国现代医生. 2009（22）
【关键词】 胸腔镜，手术治疗，食管平滑肌瘤
【中图分类号】 R735.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0073-01
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者 10 例，男性 8 例，女性 2 例，年龄32～56 岁，平均年龄 42.5 岁。食管平滑肌瘤中段 8例，下段 2 例。瘤体大小 1.0～3.5 cm，来源第二层 7例，来源第四层 3 例。手术时间 90～180 min，平均135 min。全腔镜下完成 8 例，2 例中转开胸。
1.2 手术方法
全组患者均采用双腔管气管插管，全麻单肺通气，健侧卧位。采用电视胸腔镜探查，术中胸壁作 3个小切口，第 7 助间腋中线作 1.0 cm 胸腔镜观察孔，第 4 助间腋前线作 0.5 cm 的副操作孔，第 9 助间肩胛下线作 1.5 cm 的主操作孔。根据探查情况结扎切断奇静脉，食管肌层缝合 8 例，2 例未缝合。术中常规松解下肺韧带。手术操作要点，电凝分离纵隔胸膜，沿食管长轴游离，注意保护脊柱旁胸导管。探查食管表面，观察有无突起瘤体，卵圆钳探查表面能否触及质硬部分。如未发现，或术前明确位于对侧深面，游离食管后以紗条套出食管。纱条悬吊食管可方便显露，以及剥离肿瘤时可做对抗牵引。定位困难者，术中可胃镜辅助定位。手术中剥离操作时因瘤体光滑，不易固定对抗牵引。我们经验是以卵圆钳轻轻钳夹固定牵引，瘤体质脆不可缝悬吊线牵引，特别对于条索型肌瘤，牵引时容易切割瘤体断裂。以电凝钩或吸引器沿食管长轴方向靠近瘤体表面钝性分离，剥脱。如肌层内或粘膜下出血，可以纱条压迫止血，出血减少视野清晰后，血管钳钳夹点状电凝止血，可避免粘膜误伤。完整切除后，瘤体较小或位于纵隔深面病例，不缝合肌层分离创面，食管肌层游离创面超过 3 cm，以 4-0丝线间断缝合 2～3 针。本组病例术中均未发现粘膜损伤，随访 2 年无术后食管憩室形成。
2 结果
术后禁食、水，胃肠减压，全静脉营养。胸腔引流时间 2～7 d，平均 3.5 d，术后引流量平均 80ml/d。术后 6 d 复查食管碘水造影，无食管狭窄及漏发生。所有病例均恢复顺利，术后恢复进食，过渡至正常饮食，胸片示术侧肺复张良好，均一期痊愈出院，平均住院时间 10 d。随访 24 个月无复发病例，复查无食管憩室形成。
3 讨论
食管良性肿瘤较为少见，在所有的食管肿瘤中，良性肿瘤仅占 1%～10%。食管平滑肌瘤是食管常见良性肿瘤，在所有食管良性肿瘤中约占 70%～80%，其他肿瘤例如脂肪瘤、神经鞘瘤等则十分少见。本院曾有病例术前超声提示平滑肌瘤，胸腔镜术中探查未见肿瘤，中转小切口开胸证实为食管源性囊肿。目前对于小于 2 cm 的食管平滑肌瘤可以考虑内镜下切除治疗。并且本组经验，小于 2 cm 食管平滑肌瘤术中定位困难，耗时更长，而内镜治疗相对创伤更小。为首选治疗方法。但部分瘤体小于 2 cm 但基底部较宽病例内镜无法处理，或经内镜操作失败的病例仍考虑手术治疗。本组一例病例 1.5 cm 大小，胃镜操作切除失败，改为手术。对于术前是否需行粘膜活检，目前尚存争议，我们的经验是术前不建议行内镜下活检术，因为这样可能增加术中剥离肿瘤时食管粘膜穿孔的发生率。超声内镜及 CT 有助于术前定位，明确食管平滑肌瘤的部位，决定手术径路。我们观点是，胸腔镜选择中下段病灶的病例手术，中段采用右侧进路，下段采用左侧进路。术前如患者曾行粘膜活检，建议 3 周后再行手术治疗。如早期手术可能增加术中粘膜穿孔的风险。本组病例手术时间 90～120 min，同常规手术时间无明显差异。但手术创伤明显减少，术后患者可早期下床活动恢复良好，术后住院时间明显缩短。胸腔镜下手术操作难点在于食管平滑肌瘤的定位。特别是小于 2 cm 的病灶，本组最小病例为1.0 cm，本组辅助定位有 4 例，瘤体大小分别为1.5～2.5 cm。辅助定位方法为三腔二囊管法 2 例，胃镜辅助定位 2 例。2 例食管下段病例采用三腔二囊管辅助操作：通过食管气囊充气后食管粘膜可膨隆，将食管中下段平滑肌瘤推移至表浅位置，在食管下段平滑肌瘤时，胃气囊充气后可将贲门处瘤体上推，方便探查寻找瘤体定位。此外术中因气囊充气后推移食管粘膜，剥脱肿瘤时操作中有张力对抗，更利于操作及预防食管粘膜损伤。三腔二囊管缺点为管径较粗置管较困难，清醒置管时，患者吞咽不适感明显，耐受性差。麻醉后放置，需麻醉师配合置管，操作相对困难，本组 2 例术毕即拔除，更换为普通胃管。术中胃镜辅助定位 2 例。胃镜优点，胃镜光源可指示平滑肌瘤平面及位置偏向。术中以血管钳辅助指示，确定瘤体偏向为术侧视野或对侧纵隔深面方向，定位直观并且方便检查剥脱术后粘膜有无损伤。缺点术中需要专人操作胃镜，因双腔气管插管影响需同麻醉师协调操作。
本组两例中转开胸，原因，一例术中发现胸腔广泛粘连，另一例发现肿瘤呈长条索状，分裂剥脱中瘤体破裂，腔镜下无法探查明确是否切除彻底，为保证彻底切除，中转小切口开胸辅助手术。胸腔镜手术对食管平滑肌瘤治疗符合微创治疗原则，常规开放手术需大切口，小手术的病例尤为适合，减少手术创伤，患者创面小，恢复快。通过合适的病例选择，术前及术中的精确定位，可以达到满意的治疗效果，胸腔镜治疗食管平滑肌瘤手术值得推广应用。
参考文献
[1] 王云杰，谷仲平，赵正源，马群风. 食管平滑肌瘤的外科治疗[J]. 现代肿瘤医学. 2004（01）
[2] 张庆斌，梅宏，陈志昌，孙勇攀. 10例食管平滑肌瘤的外科治疗[J]. 贵州医药. 2007（03）
[3] 张进华，张力克，连延昌，韩同伟，朱建权. 多发性食管平滑肌瘤1例[J]. 河北医药. 2003（12）
[4] 何松林，刘慧. 食管平滑肌瘤65例诊疗体会[J]. 中国现代医生. 2009（22）