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【摘要】
目的：探讨微创经皮肾穿刺取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）的疗效及安全性。方法：108例肾铸形结石患者在术前B超定位标记下行单通道或双通道m-PCNL。结果：除2例术中穿刺失败转开放性手术外，其中单通道99例，双通道7例，Ⅰ期取净结石78例，5-7天后2期再行mPCNL取净结石15例，两次手术结石总取净率为81.6%，手术时间1.5~2.5h，平均2h；平均住院时间8天；术中术后并发症少。结论：mPCNL安全、疗效好，易在基层医院推广。
【关键词】经皮肾穿刺;微造瘘;钬激光碎石
【中图分类号】R772.07 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0335-02
近年来，以传统的经皮肾镜取石术（PCNL）为基础的改良的微创经皮肾穿刺取石术，已成为治疗上尿路结石的主要手段。本文通过分析于我院就诊的108例上尿路结石患者的临床资料，探讨微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石的疗效及安全性。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选取2008年4月~2010年6月间于我院就诊的上尿路结石患者108例，男78例，女30例，年龄28~68岁，平均年龄47.5岁。其中单发行结石62例（57.4%），多发性结石46例（42.6%），其中部分鹿角状结石32例，完全性鹿角状结石18例，双侧肾结石22例，6例为功能性孤肾结石，33例患肾曾行ESWL或开放手术，复杂性肾结石均行三维CT成像。108例患者3中35例行患侧逆行造影检查，肾结石长径为1.8~4.9cm，98例并发不同程度的肾积水。
1.2 手术方法:将患者麻醉后，取截石位行逆行插管，F5输尿管导管至肾盂或输尿管上段，留置导尿管。令患者俯卧，腰背微拱。在患侧腋后线和肩胛下线的10、11肋间选择穿刺点，12肋走向与腋后张交点最常用，并行B超定位确定穿刺方向。穿刺针进入肾集合系统后，抽出针芯可见尿液呈线状外流后，经穿刺针鞘引入斑马导丝，由F6或F8至F16~18用筋膜扩张器每隔F2进行扩张，留置F16~18的Pee12away塑料薄鞘，建立取石通道。将F7.5/10.5输尿管硬镜于通道进入肾集合系统，在灌注泵的冲洗下，以钬激光碎石机击碎结石，清除肾盂结石后，利用输尿管镜碎取各盏结石。术后常规留置F5双J输尿管支架管。根据输尿管是否有损伤决定保留2~4周，并于肾造瘘口处留置Fr14或Fr16造瘘管1条（普通红尿管），根据残石情况决定是否需要行Ⅱ期手术，再次碎石常在一周后，一般保留造瘘管5~7天后拔除，最长保留14天。
2 结果
2.1 疗效:
本组108例，除2例术中因肾盂无积水穿刺失败转开放性手术外，其中单通道99例，双通道7例，Ⅰ期取净结石78例，5~7天后Ⅱ期再行mPCNL，取净结石15例，两次手术结石总取净率为86.1%，残余结石大部分可结合体外碎石处理。手术时间1.5~2.5小时，平均2小时；平均住院时间Ⅰ期取净结石者平均住院时间5天，需Ⅱ期取石者平均住院时间11天，总平均住院8天；
2.2 并发症:
本组患者术中出血均较轻微、量少，常于通道建立后或置入筋膜扩张器短暂压迫后止血，无需特别处理。术中大出血2例置造瘘管7天后行Ⅱ期手术，术后大出血三例，发生在术后五天患者下床活动后，经保守治疗而愈。术后发热23例，部分患者术后即出现不同程度发热，抗炎治疗均好转。结肠损伤一例，术后置结肠造瘘管三周治愈。无严重出血或需行肾切除、无血胸及肾盂输尿管连接处（UPJ）狭窄等并发症者。
3 讨论
3.1mPCNL通道的建立：传统的PCNL因需建立F28~34的通道，因而要刻意避开肾乳头，因此常选择X线定位，而mPCNL因穿刺通道小，故在穿刺建立皮肾通道时较少考虑损伤血管的问题，无需刻意避开血管，因此根据术前造影片、CT片选择穿刺点后用B超定位，选择方向穿刺到肾集合系统即可，可以减少医务人员及患者的X线的损伤［1］。
3.2 mPCNL疗效可靠 开放手术作为传统治疗肾结石的方法，因其损伤大、手术出血、结石不易取出取净等原因逐步退出主导地位。而ESWL的最佳适应症是治疗直径2.0cm以下的肾及输尿管近端结石且无结石远端梗阻［2］。传统的PCNL技术对肾实质的损伤较大，同时处理多发及盏中结石和输尿管上位结石时困难较大。随着PCNL技术的改良，目前采用14~20F的PCNL微通道及较细的输尿管镜，减轻了PCNL的创伤。
3.3mPCNL适应症广: 传统的PCNL只能治疗第二腰椎以上的结石，而输尿管镜纤细可以自由进入输尿管内，因此对于第四腰椎以上的输尿管结石也可以行mPCNL，解决输尿管结石粉碎易进入输尿管远端的问题，我们采取将输尿管导管拉入结石下方，不停注入盐水，使结石不易下移，且视野清楚，粉碎的结石也能顺利的冲出体外。
3.4 mPCNL并发症少，临床应用安全。PCN经改良为小通道后造成的肾实质损伤小，血管裂伤可能性大大减少，故出血明显减少［3］。胸膜及肺的损伤，只要穿刺以中后组肾盏为宜，多可避免胸膜损伤。对于结肠损伤，避免的最佳办法是穿刺尽量靠后，高度怀疑肾后结肠者建议术前行俯卧位肾脏CT。
综上，微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石安全、疗效好，可在基层医院推广。
参考文献
［1］ 高新，周祥福，主编.微创泌尿外科手术与图谱.第1版.广州:广东科技出版社.2007,15～16.
［2］ 李逊.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）.北京大學学报（医学版），2004,36（2）：124～126.
［3］ 郭应禄，主编.泌尿外科内镜诊断治疗学.第1版.北京：北京大学医学出版社，2004.121～126.
目的：探讨微创经皮肾穿刺取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）的疗效及安全性。方法：108例肾铸形结石患者在术前B超定位标记下行单通道或双通道m-PCNL。结果：除2例术中穿刺失败转开放性手术外，其中单通道99例，双通道7例，Ⅰ期取净结石78例，5-7天后2期再行mPCNL取净结石15例，两次手术结石总取净率为81.6%，手术时间1.5~2.5h，平均2h；平均住院时间8天；术中术后并发症少。结论：mPCNL安全、疗效好，易在基层医院推广。
【关键词】经皮肾穿刺;微造瘘;钬激光碎石
【中图分类号】R772.07 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)10-0335-02
近年来，以传统的经皮肾镜取石术（PCNL）为基础的改良的微创经皮肾穿刺取石术，已成为治疗上尿路结石的主要手段。本文通过分析于我院就诊的108例上尿路结石患者的临床资料，探讨微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石的疗效及安全性。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选取2008年4月~2010年6月间于我院就诊的上尿路结石患者108例，男78例，女30例，年龄28~68岁，平均年龄47.5岁。其中单发行结石62例（57.4%），多发性结石46例（42.6%），其中部分鹿角状结石32例，完全性鹿角状结石18例，双侧肾结石22例，6例为功能性孤肾结石，33例患肾曾行ESWL或开放手术，复杂性肾结石均行三维CT成像。108例患者3中35例行患侧逆行造影检查，肾结石长径为1.8~4.9cm，98例并发不同程度的肾积水。
1.2 手术方法:将患者麻醉后，取截石位行逆行插管，F5输尿管导管至肾盂或输尿管上段，留置导尿管。令患者俯卧，腰背微拱。在患侧腋后线和肩胛下线的10、11肋间选择穿刺点，12肋走向与腋后张交点最常用，并行B超定位确定穿刺方向。穿刺针进入肾集合系统后，抽出针芯可见尿液呈线状外流后，经穿刺针鞘引入斑马导丝，由F6或F8至F16~18用筋膜扩张器每隔F2进行扩张，留置F16~18的Pee12away塑料薄鞘，建立取石通道。将F7.5/10.5输尿管硬镜于通道进入肾集合系统，在灌注泵的冲洗下，以钬激光碎石机击碎结石，清除肾盂结石后，利用输尿管镜碎取各盏结石。术后常规留置F5双J输尿管支架管。根据输尿管是否有损伤决定保留2~4周，并于肾造瘘口处留置Fr14或Fr16造瘘管1条（普通红尿管），根据残石情况决定是否需要行Ⅱ期手术，再次碎石常在一周后，一般保留造瘘管5~7天后拔除，最长保留14天。
2 结果
2.1 疗效:
本组108例，除2例术中因肾盂无积水穿刺失败转开放性手术外，其中单通道99例，双通道7例，Ⅰ期取净结石78例，5~7天后Ⅱ期再行mPCNL，取净结石15例，两次手术结石总取净率为86.1%，残余结石大部分可结合体外碎石处理。手术时间1.5~2.5小时，平均2小时；平均住院时间Ⅰ期取净结石者平均住院时间5天，需Ⅱ期取石者平均住院时间11天，总平均住院8天；
2.2 并发症:
本组患者术中出血均较轻微、量少，常于通道建立后或置入筋膜扩张器短暂压迫后止血，无需特别处理。术中大出血2例置造瘘管7天后行Ⅱ期手术，术后大出血三例，发生在术后五天患者下床活动后，经保守治疗而愈。术后发热23例，部分患者术后即出现不同程度发热，抗炎治疗均好转。结肠损伤一例，术后置结肠造瘘管三周治愈。无严重出血或需行肾切除、无血胸及肾盂输尿管连接处（UPJ）狭窄等并发症者。
3 讨论
3.1mPCNL通道的建立：传统的PCNL因需建立F28~34的通道，因而要刻意避开肾乳头，因此常选择X线定位，而mPCNL因穿刺通道小，故在穿刺建立皮肾通道时较少考虑损伤血管的问题，无需刻意避开血管，因此根据术前造影片、CT片选择穿刺点后用B超定位，选择方向穿刺到肾集合系统即可，可以减少医务人员及患者的X线的损伤［1］。
3.2 mPCNL疗效可靠 开放手术作为传统治疗肾结石的方法，因其损伤大、手术出血、结石不易取出取净等原因逐步退出主导地位。而ESWL的最佳适应症是治疗直径2.0cm以下的肾及输尿管近端结石且无结石远端梗阻［2］。传统的PCNL技术对肾实质的损伤较大，同时处理多发及盏中结石和输尿管上位结石时困难较大。随着PCNL技术的改良，目前采用14~20F的PCNL微通道及较细的输尿管镜，减轻了PCNL的创伤。
3.3mPCNL适应症广: 传统的PCNL只能治疗第二腰椎以上的结石，而输尿管镜纤细可以自由进入输尿管内，因此对于第四腰椎以上的输尿管结石也可以行mPCNL，解决输尿管结石粉碎易进入输尿管远端的问题，我们采取将输尿管导管拉入结石下方，不停注入盐水，使结石不易下移，且视野清楚，粉碎的结石也能顺利的冲出体外。
3.4 mPCNL并发症少，临床应用安全。PCN经改良为小通道后造成的肾实质损伤小，血管裂伤可能性大大减少，故出血明显减少［3］。胸膜及肺的损伤，只要穿刺以中后组肾盏为宜，多可避免胸膜损伤。对于结肠损伤，避免的最佳办法是穿刺尽量靠后，高度怀疑肾后结肠者建议术前行俯卧位肾脏CT。
综上，微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石安全、疗效好，可在基层医院推广。
参考文献
［1］ 高新，周祥福，主编.微创泌尿外科手术与图谱.第1版.广州:广东科技出版社.2007,15～16.
［2］ 李逊.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）.北京大學学报（医学版），2004,36（2）：124～126.
［3］ 郭应禄，主编.泌尿外科内镜诊断治疗学.第1版.北京：北京大学医学出版社，2004.121～126.