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1.临床资料
患者王秀香（住院号156376），女性，59岁，因右肾脓肿拟在腰硬联合麻醉下行脓肿穿刺引流术。患者完善相关辅助检查，排除麻醉手术禁忌症后进行择期手术。15：00入室后监测生命体征，开放静脉通路，15：30右侧卧位，取L2.3间隙穿刺顺利，脑脊液流出通畅，蛛网膜下腔注入10%葡萄糖1ml+0.75%布比卡因注射液2ml，硬膜外置管顺利，平卧15分钟调整麻醉平面固定在T10，15：45患者俯卧位腹部放腰桥垫使其成弓背形行右肾脓肿穿刺引流术，麻醉效果良好，生命体征平稳。16：00术中外科医师在向病人肾内置入导丝时，病人突发两次呛咳后意识昏迷，监护仪心电图仅显示宽而畸形、低振幅的QRS波形，频率20—30次/min之后心室静止，呈无电波的一条直线，判断为心跳停止，立即使病人平卧位进行心脏按压，同时进行气管插管术保证充分氧供，冰敷头部。16：01静注阿托品1mg，肾上腺素1mg，病人心跳频率恢复至54次/分，停止心脏按压，心脏停搏，再次心脏按压，16：03静注肾上腺素1mg，阿托品2mg，静脉泵注多巴胺，心率恢复至117次/分，16：11静注去氧肾上腺素60ug，进行动脉穿刺动态监测血压，血压恢复至110/54mmHg，16：30患者出现不规律深慢呼吸，瞳孔出现对光反射，反应迟钝。16：30心率105次/分，血压120/70mmHg，动脉血气分析pH=7.36，pCO2=28.4，pO2=542.7，Hct=28.5，Na=147.6，K=3.37，Ca=1.20，HCO3=15.8，TCO2=15.7，BE=-8.1，SO2=99.9，Hb=9.70。根据患者体重计算静脉输入5%碳酸氢钠，17：00静脉滴注20%甘露醇100ml，17：30静脉停止泵注多巴胺，17：45患者尿量增加100ml，血压升至160/70mmHg，18：00尿量增加100ml，患者意识仍处于昏迷状态回ICU进一步监护对症治疗。12小时后患者生命体征正常平稳，继续冰敷头部，电解质正常，无酸碱失衡。24小时后患者完全清醒，拔出气管导管后言清语利，无意识障碍，四肢肌力正常，无相关并发症及后遗症回普通病房。
2.讨论
A.病人本身因素：（1）冠状动脉堵塞，急性心肌梗塞;（2）呼吸道堵塞引起缺氧，包括呼吸道異物;（3）药物过敏反应;（4）自身异常神经反射;（5）电解质紊乱（如低钾）;（6）低血糖;（7）精神紧张
B.手术因素：a.初步考虑肺栓塞，肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速，P2亢进及休克或急慢性肺心病相应表现。约40%患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。此患者气管插管后按公斤体重设置潮气量及通气频率，气道压为12-14cmH2O;气管内吸痰无粉红色泡沫样分泌物;肺部听诊对称清晰;血氧饱和度100%;辅助影像学检查排除肺栓塞。b.感染性休克 感染性休克（septic shock），亦称脓毒性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。考虑术中脓栓大量入血造成感染性休克引发心脏骤停，患者术中鼻温监测为36.8C，术毕回ICU监护治疗期间体温正常，血涂片未发现细菌性物质，排除感染性休克。
C.麻醉因素：麻醉平面过高，腰麻药作用机理上行经过延脑，进入四脑室：首先作用于延脑——呼吸循环迅速抑制;微量腰麻药作用于脑室壁细胞——神志立即消失;血压骤降至测不到;不及时有效通气和提升血压急救——心跳骤停。由于脊柱的生理弯曲，病人仰卧时 L 3 位置最高， T 5 和 S 4 最低。因此在 L 2～3 间服穿刺并注人重比重局麻药液，病人转为仰卧位后，药液在脑脊液中沿着脊柱的坡度向胸段流动，麻醉平面容易偏高。此患者平卧调整好麻醉平面后改为弓背俯卧位后可能致使部分腰麻药物继续向头端扩散造成麻醉平面过高。病人心肺复苏成功后经快速补液及药物升压治疗有效，支持麻醉平面过高的判断。说明腰麻麻醉平面固定15分钟后，改变体位仍能使麻醉平面变动。
D.病人体位与迷走神经反射综合作用：病人俯卧位在一定程度上限制了膈肌下移的范围，缩小了心脏跳动和肺扩张的空间，心脏每搏输出量和肺的潮气量均降低，导致功能脏器供血不足、缺氧。病人存在肺炎病史，可能气管中痰液刺激病人突发呛咳，引起喉痉挛导致心肌缺氧加重，咽心反射-迷走神经兴奋亢进导致心律紊乱，也可能手术中在导丝进入肾脏时存在穿透肾脏的可能性，导丝经过包膜可引起迷走神经反射，诱发严重心律失常，心动过缓尤常见。以上综合作用导致心脏骤停。
3.体会
特殊体位的手术注意选择合适的麻醉方式，尤其俯卧位的手术，优选全麻;麻醉术中管理要密切注意病人生命体征，对于一些复杂的麻醉手术术中可能出现的不良反应要有预判断力及相应的准备;应熟练掌握紧急抢救病人的基本技能，比如心肺复苏术，心脏骤停病人通过机械通气保证了机体氧合及各脏器功能供血，供氧，同时维护和改善了心功能，心肺功能的稳定为各脏器功能恢复奠定了根本的基础，在心脏骤停突发的最初几分钟之内，人工呼吸的比不上胸外按压重要，这是由于在心脏停止刚开始的几分钟内，血液中血氧的水平仍很高，心肌和脑氧供有赖于已降低的血流而不是缺乏的那部分氧。当突发心脏骤停实施抢救时，心肺复苏术能加倍或三倍的提高患者的生存率，通过有效心外按压的心肺复苏，将血液输送到冠状动脉及脑部，必要时立即除颤，预后会更好。指南建议先进行约2分钟五组的CPR，同时结合用药后，再进行生命体征的评估;术中要加强与护士合作的默契程度。此患者能够抢救成功是与大家定期心肺复苏术的技能培训密不可分的。
参考文献：
[1]宋志芳.现代呼吸机治疗学[M].北京：人民军医出版社，1996：309-323
[2]2010年国际心肺复苏与心血管急救指南.
患者王秀香（住院号156376），女性，59岁，因右肾脓肿拟在腰硬联合麻醉下行脓肿穿刺引流术。患者完善相关辅助检查，排除麻醉手术禁忌症后进行择期手术。15：00入室后监测生命体征，开放静脉通路，15：30右侧卧位，取L2.3间隙穿刺顺利，脑脊液流出通畅，蛛网膜下腔注入10%葡萄糖1ml+0.75%布比卡因注射液2ml，硬膜外置管顺利，平卧15分钟调整麻醉平面固定在T10，15：45患者俯卧位腹部放腰桥垫使其成弓背形行右肾脓肿穿刺引流术，麻醉效果良好，生命体征平稳。16：00术中外科医师在向病人肾内置入导丝时，病人突发两次呛咳后意识昏迷，监护仪心电图仅显示宽而畸形、低振幅的QRS波形，频率20—30次/min之后心室静止，呈无电波的一条直线，判断为心跳停止，立即使病人平卧位进行心脏按压，同时进行气管插管术保证充分氧供，冰敷头部。16：01静注阿托品1mg，肾上腺素1mg，病人心跳频率恢复至54次/分，停止心脏按压，心脏停搏，再次心脏按压，16：03静注肾上腺素1mg，阿托品2mg，静脉泵注多巴胺，心率恢复至117次/分，16：11静注去氧肾上腺素60ug，进行动脉穿刺动态监测血压，血压恢复至110/54mmHg，16：30患者出现不规律深慢呼吸，瞳孔出现对光反射，反应迟钝。16：30心率105次/分，血压120/70mmHg，动脉血气分析pH=7.36，pCO2=28.4，pO2=542.7，Hct=28.5，Na=147.6，K=3.37，Ca=1.20，HCO3=15.8，TCO2=15.7，BE=-8.1，SO2=99.9，Hb=9.70。根据患者体重计算静脉输入5%碳酸氢钠，17：00静脉滴注20%甘露醇100ml，17：30静脉停止泵注多巴胺，17：45患者尿量增加100ml，血压升至160/70mmHg，18：00尿量增加100ml，患者意识仍处于昏迷状态回ICU进一步监护对症治疗。12小时后患者生命体征正常平稳，继续冰敷头部，电解质正常，无酸碱失衡。24小时后患者完全清醒，拔出气管导管后言清语利，无意识障碍，四肢肌力正常，无相关并发症及后遗症回普通病房。
2.讨论
A.病人本身因素：（1）冠状动脉堵塞，急性心肌梗塞;（2）呼吸道堵塞引起缺氧，包括呼吸道異物;（3）药物过敏反应;（4）自身异常神经反射;（5）电解质紊乱（如低钾）;（6）低血糖;（7）精神紧张
B.手术因素：a.初步考虑肺栓塞，肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速，P2亢进及休克或急慢性肺心病相应表现。约40%患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。此患者气管插管后按公斤体重设置潮气量及通气频率，气道压为12-14cmH2O;气管内吸痰无粉红色泡沫样分泌物;肺部听诊对称清晰;血氧饱和度100%;辅助影像学检查排除肺栓塞。b.感染性休克 感染性休克（septic shock），亦称脓毒性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。脓毒症是继发于感染的急性器官功能损害，临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。考虑术中脓栓大量入血造成感染性休克引发心脏骤停，患者术中鼻温监测为36.8C，术毕回ICU监护治疗期间体温正常，血涂片未发现细菌性物质，排除感染性休克。
C.麻醉因素：麻醉平面过高，腰麻药作用机理上行经过延脑，进入四脑室：首先作用于延脑——呼吸循环迅速抑制;微量腰麻药作用于脑室壁细胞——神志立即消失;血压骤降至测不到;不及时有效通气和提升血压急救——心跳骤停。由于脊柱的生理弯曲，病人仰卧时 L 3 位置最高， T 5 和 S 4 最低。因此在 L 2～3 间服穿刺并注人重比重局麻药液，病人转为仰卧位后，药液在脑脊液中沿着脊柱的坡度向胸段流动，麻醉平面容易偏高。此患者平卧调整好麻醉平面后改为弓背俯卧位后可能致使部分腰麻药物继续向头端扩散造成麻醉平面过高。病人心肺复苏成功后经快速补液及药物升压治疗有效，支持麻醉平面过高的判断。说明腰麻麻醉平面固定15分钟后，改变体位仍能使麻醉平面变动。
D.病人体位与迷走神经反射综合作用：病人俯卧位在一定程度上限制了膈肌下移的范围，缩小了心脏跳动和肺扩张的空间，心脏每搏输出量和肺的潮气量均降低，导致功能脏器供血不足、缺氧。病人存在肺炎病史，可能气管中痰液刺激病人突发呛咳，引起喉痉挛导致心肌缺氧加重，咽心反射-迷走神经兴奋亢进导致心律紊乱，也可能手术中在导丝进入肾脏时存在穿透肾脏的可能性，导丝经过包膜可引起迷走神经反射，诱发严重心律失常，心动过缓尤常见。以上综合作用导致心脏骤停。
3.体会
特殊体位的手术注意选择合适的麻醉方式，尤其俯卧位的手术，优选全麻;麻醉术中管理要密切注意病人生命体征，对于一些复杂的麻醉手术术中可能出现的不良反应要有预判断力及相应的准备;应熟练掌握紧急抢救病人的基本技能，比如心肺复苏术，心脏骤停病人通过机械通气保证了机体氧合及各脏器功能供血，供氧，同时维护和改善了心功能，心肺功能的稳定为各脏器功能恢复奠定了根本的基础，在心脏骤停突发的最初几分钟之内，人工呼吸的比不上胸外按压重要，这是由于在心脏停止刚开始的几分钟内，血液中血氧的水平仍很高，心肌和脑氧供有赖于已降低的血流而不是缺乏的那部分氧。当突发心脏骤停实施抢救时，心肺复苏术能加倍或三倍的提高患者的生存率，通过有效心外按压的心肺复苏，将血液输送到冠状动脉及脑部，必要时立即除颤，预后会更好。指南建议先进行约2分钟五组的CPR，同时结合用药后，再进行生命体征的评估;术中要加强与护士合作的默契程度。此患者能够抢救成功是与大家定期心肺复苏术的技能培训密不可分的。
参考文献：
[1]宋志芳.现代呼吸机治疗学[M].北京：人民军医出版社，1996：309-323
[2]2010年国际心肺复苏与心血管急救指南.