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摘要：目的：探讨手术治疗老年患者胆囊炎胆石症的临床效果。
方法：对60例老年胆囊炎胆石症患者，根据患者病情分别采用胆囊切除术，胆总管切开探查取石T管引流术，胆囊大部分切除及造瘘术治疗，分析治疗效果及不良反应发生情况。
结果：本组60例患者经手术治疗后，治愈39例，好转18例，死亡3例。1例死于败血症感染性休克，1例死于多器官功能衰竭，1例死于心肌梗死。术后出现1例肺部感染，1例切口感染，2例上消化道出血，1例肾功能不全，经对症处理后均好转出院。
结论：针对老年患者胆囊炎、胆石症的临床特点，采用恰当的手术方式在适宜的手术时机给予手术治疗，大多可获得良好效果，值得临床推广应用。
关键词：老年胆囊炎 胆石症 手术治疗
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.239
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0163-02
据国外文献报道，年龄大于60岁的老年患者有近33%的患有胆石症。这种老年胆囊炎胆石症是最严重和最复杂的疾病之一，但是其治疗有自身的特色。我院2010年2月～2013年12月共手术治疗老年性胆囊炎合并胆石症60例，获得了较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组共60例，男∶女9∶16，年龄62～84岁，平均68.5岁，占同期胆道手术病例的3.2%，病史2～16年，术前均经B超证实诊断，疾病类型：急性胆囊炎、胆囊结石5例，慢性胆囊炎、胆囊结石急性发作42例。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）8例；胆总管下端结石伴梗阻10例，其中合并急性胰腺炎5例，肝内胆管结石4例，胆囊癌1例。伴发病：冠心病10例，糖尿病13例，胃十二指肠溃疡3例，慢性肝病5例，慢性支气管炎16例，肺气肿、肺心病3例，前列腺增生10例。部分病人含有或含有两种以上伴发病。
1.2 治疗方法。本组择期手术42例，急诊手术18例，其中胆囊切除38例，膽囊大部切除3例，胆囊造瘘1例；胆囊切除+胆总管切开取石“T”管引流17例，胆总管十二指肠吻合1例。手术多采用顺逆结合的方法切除胆囊，先寻找胆囊管予以暂时结扎，再寻找胆囊动脉予以结扎，自胆囊底剥离胆囊。若粘连水肿较重，无法弄清解剖关系时，不要强行寻找，此时应从胆囊底开始游离胆囊至胆囊管。需要注意的是：若患者系AOSC因中毒症状重，情况紧急可首先切开胆总管减压。术中我院常规行胆总管造影，也可经胆囊管行术中胆道镜检查。
2 结果
本组60例患者经手术治疗后，治愈39例，好转18例，死亡3例。1例死于败血症感染性休克，1例死于多器官功能衰竭，1例死于心肌梗死。术后出现1例肺部感染，1例切口感染，2例上消化道出血，1例肾功能不全，经对症处理后均好转出院。
3 讨论
3.1 发病特点。老年人的胆结石常会引起胆道较严重的病变。合并急性胆囊炎时，容易发生胆囊坏疽和穿孔。胆囊穿孔约占老年胆石症急诊病例的13%，原因为：①由于老年人对痛觉反应的迟钝，临床早期症状、体征不典型，就诊时间晚，延误了治疗；②老年人免疫功能低下，应激能力下降，病情进展快；③老年人胆囊肌张力减弱，排石功能差，结石易于嵌顿壶腹或胆囊管，胆囊内压增加，继发感染形成化脓性胆囊炎，再加上胆囊壁小动脉硬化供血不足，导致胆囊坏死穿孔，继发胆汁腹膜炎，伴中毒性休克。
3.2 手术治疗体会。
3.2.1 重视术前、术后处理。术前应全面检查，充分准备，正确评估重要脏器功能，特别要注意老年人常见的肺气肿、慢性气管炎、冠心病、高血压、糖尿病、前列腺肥大等，围手术期的处理尤为重要，要注意保护肝、肾、心、肺、肠道等器官的功能，及时纠正水、电解质、酸碱平衡，给予完全的代谢营养支持治疗、ICU监测，有效地控制和预防多器官功能衰竭的发生，这是降低病死率的重要环节。对糖尿病人术前应用胰岛素调整血糖接近正常，术中、术后均应严密监测血糖、尿糖，并给予适宜的降糖药物，术后加强营养大量应用白蛋白、氨基酸，积极纠正低蛋白血症以便防止切口裂开，这是十分重要的，对于营养的补给我们认为通过鼻饲管途径是一种简便有效的方法。对于老年病人术后输液、输血及抗生素的使用要明确，注意效果，并根据病情及时调整，要注意保护肝肾功能，尽量少用氨基酸甙类药物。对高血压、冠心病、陈旧性心肌梗死者，应在术中加强心电监护，术后注意输液速度及输液量，对有梗死先兆的病人应用扩冠药物预防。老年人的肺顺应性降低，术后易出现肺不张、肺炎、ARDS，我们在术后常规给予吸氧、雾化吸入、叩背排痰，注意输液速度及胶体液的比例，收到了良好效果。
3.2.2 手术时机的选择。我们认为，老年人体质弱，并发症多，机体应激能力下降，手术最好选择在症状不十分严重，身体条件好的时候，合并症相对稳定时进行。一般避免急诊手术，一旦急性发作需急诊手术，应进行必要的检查，全面了解重要脏器功能。如经过积极的治疗，而患者症状不能改善，不能控制病情时，则应尽早手术，不能犹豫，这时手术越早对病人的身体打击越小。
3.2.3 手术注意事项。由于急性胆囊炎时，胆囊与网膜等粘连，胆囊壁、Calot三角粘连水肿，胆囊体积大、张力高，使分离Calot三角较困难，易发生胆管损伤。因而，我们在术中遵循在未弄清肝外胆管及左右肝管关系之前，绝不轻易钳夹切断胆囊管，胆道的各种变异，也只有三管T字型结构弄清以后才能辨认，如果没有把握确诊，我们采用逆行胆囊切除法，紧贴胆囊壁向下分离，保护好胆囊以外的组织，血管也是紧贴胆囊壁处切断，最后再切断胆囊管，对于粘连及炎症严重，三角关系严重不清者我们采用胆囊大部分切除术，对于病情危重、急性炎症局部解剖困难者，仅作胆囊造瘘术，部分病例二期再作胆囊切除。
总之，老年胆道疾病要采取及时适当的手术治疗，不要因为老年因素而延误手术时机，对于危重患者应以抢救生命，解除症状为目的，尽量一快速简便有效、安全为原则，对择期手术要选择远期疗效比较好的术式。
参考文献
[1] 韩佳；手术治疗老年人胆石症108例的疗效分析[J]；广西医学；2010年04期
[2] 顾春晓；老年人胆囊炎胆石症45例外科治疗疗效观察[J]；社区医学杂志；2010年21期
[3] 黄克伟；老年人胆囊炎胆石症手术治疗探讨[J]；海南医学；2010年12期
[4] 顾春晓；老年人胆囊炎胆石症45例外科治疗疗效观察[J]；社区医学杂志；2010年21期
方法：对60例老年胆囊炎胆石症患者，根据患者病情分别采用胆囊切除术，胆总管切开探查取石T管引流术，胆囊大部分切除及造瘘术治疗，分析治疗效果及不良反应发生情况。
结果：本组60例患者经手术治疗后，治愈39例，好转18例，死亡3例。1例死于败血症感染性休克，1例死于多器官功能衰竭，1例死于心肌梗死。术后出现1例肺部感染，1例切口感染，2例上消化道出血，1例肾功能不全，经对症处理后均好转出院。
结论：针对老年患者胆囊炎、胆石症的临床特点，采用恰当的手术方式在适宜的手术时机给予手术治疗，大多可获得良好效果，值得临床推广应用。
关键词：老年胆囊炎 胆石症 手术治疗
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.239
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）03-0163-02
据国外文献报道，年龄大于60岁的老年患者有近33%的患有胆石症。这种老年胆囊炎胆石症是最严重和最复杂的疾病之一，但是其治疗有自身的特色。我院2010年2月～2013年12月共手术治疗老年性胆囊炎合并胆石症60例，获得了较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组共60例，男∶女9∶16，年龄62～84岁，平均68.5岁，占同期胆道手术病例的3.2%，病史2～16年，术前均经B超证实诊断，疾病类型：急性胆囊炎、胆囊结石5例，慢性胆囊炎、胆囊结石急性发作42例。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）8例；胆总管下端结石伴梗阻10例，其中合并急性胰腺炎5例，肝内胆管结石4例，胆囊癌1例。伴发病：冠心病10例，糖尿病13例，胃十二指肠溃疡3例，慢性肝病5例，慢性支气管炎16例，肺气肿、肺心病3例，前列腺增生10例。部分病人含有或含有两种以上伴发病。
1.2 治疗方法。本组择期手术42例，急诊手术18例，其中胆囊切除38例，膽囊大部切除3例，胆囊造瘘1例；胆囊切除+胆总管切开取石“T”管引流17例，胆总管十二指肠吻合1例。手术多采用顺逆结合的方法切除胆囊，先寻找胆囊管予以暂时结扎，再寻找胆囊动脉予以结扎，自胆囊底剥离胆囊。若粘连水肿较重，无法弄清解剖关系时，不要强行寻找，此时应从胆囊底开始游离胆囊至胆囊管。需要注意的是：若患者系AOSC因中毒症状重，情况紧急可首先切开胆总管减压。术中我院常规行胆总管造影，也可经胆囊管行术中胆道镜检查。
2 结果
本组60例患者经手术治疗后，治愈39例，好转18例，死亡3例。1例死于败血症感染性休克，1例死于多器官功能衰竭，1例死于心肌梗死。术后出现1例肺部感染，1例切口感染，2例上消化道出血，1例肾功能不全，经对症处理后均好转出院。
3 讨论
3.1 发病特点。老年人的胆结石常会引起胆道较严重的病变。合并急性胆囊炎时，容易发生胆囊坏疽和穿孔。胆囊穿孔约占老年胆石症急诊病例的13%，原因为：①由于老年人对痛觉反应的迟钝，临床早期症状、体征不典型，就诊时间晚，延误了治疗；②老年人免疫功能低下，应激能力下降，病情进展快；③老年人胆囊肌张力减弱，排石功能差，结石易于嵌顿壶腹或胆囊管，胆囊内压增加，继发感染形成化脓性胆囊炎，再加上胆囊壁小动脉硬化供血不足，导致胆囊坏死穿孔，继发胆汁腹膜炎，伴中毒性休克。
3.2 手术治疗体会。
3.2.1 重视术前、术后处理。术前应全面检查，充分准备，正确评估重要脏器功能，特别要注意老年人常见的肺气肿、慢性气管炎、冠心病、高血压、糖尿病、前列腺肥大等，围手术期的处理尤为重要，要注意保护肝、肾、心、肺、肠道等器官的功能，及时纠正水、电解质、酸碱平衡，给予完全的代谢营养支持治疗、ICU监测，有效地控制和预防多器官功能衰竭的发生，这是降低病死率的重要环节。对糖尿病人术前应用胰岛素调整血糖接近正常，术中、术后均应严密监测血糖、尿糖，并给予适宜的降糖药物，术后加强营养大量应用白蛋白、氨基酸，积极纠正低蛋白血症以便防止切口裂开，这是十分重要的，对于营养的补给我们认为通过鼻饲管途径是一种简便有效的方法。对于老年病人术后输液、输血及抗生素的使用要明确，注意效果，并根据病情及时调整，要注意保护肝肾功能，尽量少用氨基酸甙类药物。对高血压、冠心病、陈旧性心肌梗死者，应在术中加强心电监护，术后注意输液速度及输液量，对有梗死先兆的病人应用扩冠药物预防。老年人的肺顺应性降低，术后易出现肺不张、肺炎、ARDS，我们在术后常规给予吸氧、雾化吸入、叩背排痰，注意输液速度及胶体液的比例，收到了良好效果。
3.2.2 手术时机的选择。我们认为，老年人体质弱，并发症多，机体应激能力下降，手术最好选择在症状不十分严重，身体条件好的时候，合并症相对稳定时进行。一般避免急诊手术，一旦急性发作需急诊手术，应进行必要的检查，全面了解重要脏器功能。如经过积极的治疗，而患者症状不能改善，不能控制病情时，则应尽早手术，不能犹豫，这时手术越早对病人的身体打击越小。
3.2.3 手术注意事项。由于急性胆囊炎时，胆囊与网膜等粘连，胆囊壁、Calot三角粘连水肿，胆囊体积大、张力高，使分离Calot三角较困难，易发生胆管损伤。因而，我们在术中遵循在未弄清肝外胆管及左右肝管关系之前，绝不轻易钳夹切断胆囊管，胆道的各种变异，也只有三管T字型结构弄清以后才能辨认，如果没有把握确诊，我们采用逆行胆囊切除法，紧贴胆囊壁向下分离，保护好胆囊以外的组织，血管也是紧贴胆囊壁处切断，最后再切断胆囊管，对于粘连及炎症严重，三角关系严重不清者我们采用胆囊大部分切除术，对于病情危重、急性炎症局部解剖困难者，仅作胆囊造瘘术，部分病例二期再作胆囊切除。
总之，老年胆道疾病要采取及时适当的手术治疗，不要因为老年因素而延误手术时机，对于危重患者应以抢救生命，解除症状为目的，尽量一快速简便有效、安全为原则，对择期手术要选择远期疗效比较好的术式。
参考文献
[1] 韩佳；手术治疗老年人胆石症108例的疗效分析[J]；广西医学；2010年04期
[2] 顾春晓；老年人胆囊炎胆石症45例外科治疗疗效观察[J]；社区医学杂志；2010年21期
[3] 黄克伟；老年人胆囊炎胆石症手术治疗探讨[J]；海南医学；2010年12期
[4] 顾春晓；老年人胆囊炎胆石症45例外科治疗疗效观察[J]；社区医学杂志；2010年21期