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摘 要：本文旨在研究通过优化现有政策、多管齐下实现居民基本医疗保险全覆盖。本文从现行居民医疗基本保险参保现状出发，分别从个人参保意识、参保群体差异、参保制度设计及基金监管等方面进行分析，分类施策，不断提高居民基本医疗保险参保覆盖面，提升参保人员满意度、获得感，使居民基本医疗保险惠及每一個人，真正成为一项民心工程。
关键词：居民基本医疗保险;参保;问题;建议
新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险实行并轨，国家建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度。各级政府按照“全覆盖”发展目标，坚持“保基本、多层次、可持续”的方针，将居民基本医疗保险工作作为一项重要的民生工程来抓，不断加大财政投入，覆盖人群逐步扩大，为保障和改善民生发挥了积极作用。作为一项互助共济、彰显社会公平的制度性安排，在制度上实现了基本医疗保险全民覆盖，但是并未实现现实中的全覆盖。目前，仍有部分群体未参加居民基本医疗保险。参保是一切制度安排的前提，高参保率、参保的稳定性是一切医保待遇、政策落实的保障。笔者结合所在县域内居民基本医疗保险近几年的实施情况，分析指出居民基本医疗保障参保存在的问题及建议。
一、居民基本医疗保险参保现状
（一）城乡居民基本医疗保障体系不断完善
2014年，笔者所在县完成了新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的整合工作。从各项缴费政策、基金筹集、待遇享受制度、经办流程等方面均实现了城镇居民和农村居民的整齐划一。2019年，组建成立医保局，医保支付制度改革不断深化，加强了三级医保服务网络全覆盖，医保监管能力和服务水平进一步提升。
（二）财政补助标准逐步提高
居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资模式，各级财政每年都逐步加大提高财政补助标准
以笔者所在地、市近几年城乡居民基本医疗保险缴费标准人均财政补助标准为例：
在各级财政补助标准提高的前提下，统筹考虑基金收支平衡、待遇保险需要和各方承受能力等因素，合理确定具体筹资标准，适当提高个人缴费比重。并逐步优化筹资结构，建立居民基本医疗保险可持续筹资机制。
（三）医保服务能力逐步提升
近年来，各级政府及医保主管部门不断加大宣传力度，创新宣传方式，充分利用各类媒体和各种宣传手段宣传医保政策，引导城乡居民自觉自愿参加医保。缴费流程缴费方式不断完善，简单易操作。大病保险承办机制不断完善，实行保险公司与医保部门合署办公，推行“一站式”即时结算。医疗机构不断提高服务质量，“基药”政策进一步减轻参保人员的实际医药费用负担，参保人员受益程度进一步提升。
（四）困难群体参保得到保障
因病致贫、因病返贫，是脱贫攻坚中一块难啃的“硬骨头”。笔者所在地区将扶贫人员、低保对象、特困人员均纳入医疗保障覆盖范围，做到基本医疗保险“应保尽保”，并实现动态全覆盖。为减轻困难群体个人参保压力，参加居民医疗保险的困难群体按人员类别享受定额或全额个人缴费补贴，确保“应补尽补”，实现了对困难群体的兜底保障作用。
二、居民基本医疗保险参保存在的问题
笔者所在县由最初的新型农村合作医疗到城乡居民基本医疗保险，每年的居民参保人数都在稳步增长，在职工医疗保险、灵活就业人员参保人数与往年基本持平的情况下，居民基本医疗保险参保人数在2020年、2021年均出现了负增长现象，这不得不引起我们的重视。分析原因，主要有以下几个方面：
（一）个人对医保认知度不高，造成参保意愿下降
当前城乡居民基本医保正处于体制、机制改革期，具体政策规定比较复杂且调整频繁，现行医保的参保流程、经办程序、报销范围、多层次报销体系、各类人群享受待遇情况等的复杂性，造成居民对医保政策的认识不足。由此造成的信息不对称，导致居民参保意愿下降。很多调查结果显示，对医保认知度高的人参保意愿强烈，认知度低的人的意愿要偏弱。居民对医保政策了解得越多，就越能意识到参保的重要性，也就更加愿意参保。反观当前绝大多数参保居民，只知道缴纳医疗保险看病就能报销，至于什么能报，怎么报，报销多少等等这些细节知之甚少，从而影响了部分人员的参保意愿。
（二）不同年龄群体参保存在差异，导致参保不充分
虽然各级政府每年都增加参保缴费补助金额，但居民在参保时仍存在“为什么每年参保费都增加”疑虑。尤其是人口较多的家庭户，一次性拿出所有人的保险费用，就会感到资金压力。部分参保居民，尤其是18周岁以上、不满50周岁的人员抱有侥幸心理，认为年轻力壮、生病概率低、觉得不生病或者生小病就相当于“白”缴费。参保人员中老人、儿童居多，年轻力壮的居民中存在不参保、选择性参保、投机性参保的现象。
（三）自愿参保的制度性设计，导致断保、不连续缴纳医疗保险的风险
自愿参保给居民个人提供了自主选择权，缺少强制性。个人的参保意愿不仅受参保缴费绝对金额的影响，还会受到参保人员个人对保险收益估算的影响。如果享受基本医疗保险的报销比例较高、个人自付比例较低，保持较高的待遇享受水平，居民会认为从制度中受益，满意度相对较高，会增加对基本医疗保险的投入，从而选择连续性参保。近几年，参保居民个人缴费部分逐年上涨，报销比例却一直处于未增长的状态，居民个人保险投入收益比持续降低，打击了群众参保积极性，而选择断保或不连续参保。
（四）整齐划一的居民医疗保险缴费及待遇享受制度设计，导致参保不平衡
现在我国大部分省份实行市级统一的医疗保险缴费或待遇享受制度，虽然这样可以最大化的体现居民基本医疗保险制度统一性、公平性、可及性，节省相关行政管理及运行成本，但每个人的健康水平不一致，无差异的参保缴费金额和待遇享受制度，势必会吸引到更多健康情况较差的人群，而其他人群普遍存在互助共济意识不强、未享受到医疗保险资源的不公平感等心理影响，而影响参保行为，不利于医保制度的可持续发展。 （五）医保基金综合监管不到位，影响居民参保积极性
目前医疗机构存在的过度诊疗、各种“擦边球”、不合理扩大医保基金支出范围、甚至是欺诈骗保现象，造成了医保基金的损失。这反映出医保基金监管无论是从监管的主体、监管制度、监管流程等各方面，均存在这样或那樣的漏洞、弱项和不足。医保基金的不合理利用及浪费，导致每年参保费用上涨，报销比例增幅缓慢甚至是不增长。两项因素叠加，削弱了基本医疗保险制度的公信力，影响居民参保的积极性。
（六）外出务工人员容易漏保、断保
外出务工人员流动性较强，政策宣传难度大、个人政策知晓率较低。外出务工人员存在频繁更换就业城市，频繁变更职业和参保身份的现实需求，导致参保不稳定，经常出现漏保、断保。这类人群的参保率始终得不到有效提高。
三、扩大居民基本医疗保险参保覆盖面的几点建议
（一）加强政策宣传，不断提高居民参保意识
政府及相关部门要围绕群众关注医保焦点问题，通过新闻媒体、政策资料讲解、以案宣讲等深入浅出、通俗易懂、灵活多样的方式，广泛宣传医保相关法律法规和政策规定。既要注重新政策、规定出台时的当期宣传，也要注重参保缴费、待遇享受等一系列政策规定的经常性宣传。可以依托社区或村一级基层行政机构，培训固定的医保政策宣讲员，让医保政策宣讲更贴近民心。同时还可以为广大居民解读政策内容，帮办代办医保业务，提高宣传的针对性和有效性，不断提高居民参保意识。
（二）合理进行连续参保制度设计，逐步弱化自愿参保的原则
为了能够确保参保率和居民连续参保行为，笔者所在地规定在每年集中缴费期后再参加居民医疗保险的人员，缴费满3个月后方可开始享受医保待遇。3个月等待期做为一项惩罚性条款，积极的作用是对于部分人员错过缴费期限后，仍可以参加本年度医疗保险，提高了参保率。同时存在消极的作用：由于不愿意接受3个月的等待期，因此选择当年不参保， 或者吸引患大病、慢性病人群选择参保，于医保基金无益。无论从现实和长远发展看，这项制度的消极作用远远超过了其积极作用，不利于医保制度的可持续性。所以，我们要对现行的制度设计进行改革和完善，探索连续参保和最低缴费年限制度设计，鼓励城乡居民连续参保。对连续参保的，在参保缴费和医保待遇享受方面给予激励政策。如连续缴费达一定年限后，下年度可适当降低参保费用或维持上年度参保费，或者在今后年度内发生的医疗费用可适度提高报销比例等措施。通过各种激励政策，对医保基金筹集制度进行微调，逐步弱化自愿参保的原则，杜绝或减少各种中断参保和不连续参保行为，保证居民基本医疗保险参保率。
（三）建立差别化的缴费制度，力求缴费标准和医保待遇享受水平相适应
各级政府每年都在提高资助标准，个人缴费标准也在逐年增加，但存在个人缴费标准增长机制不完善、不合理的情况。着眼研究建立不同年龄人群的缴费标准和补助标准，科学合理设置医保缴费标准，根据各年龄段人群医保基金支出统计情况，科学合理测算基金收入情况，按年龄段合理设计个人缴费档位，使个人缴费标准体现差异化。通过合理设计政府补助标准，使政府补助体现对老人、困难群体差异化补助的前提下更趋于公平。比如，通过提高某年龄段老年人的补贴标准，使整体参保缴费机制更为合理，以减少或避免选择性和投机性参保的行为。在未来一段时期内，还可以探索建立居民医保缴费标准与居民家庭可支配收入挂钩的机制，鼓励经济富裕的人群，不断增加医保参保缴费投入。政府探索不同家庭成员更多元化的、更丰富的医疗保险参保缴费标准选择和待遇享受标准选择，力求缴费标准和医保待遇享受水平相适应。
（四）合理控制医保基金支出，减轻筹资压力
医疗费用的日渐上涨，上涨率甚至大于人均收入水平的增长速度，医保基金的年支出和筹资给政府和个人带来了不小的压力。只有合理控制医保基金支出，才能控制筹资标准上涨，进而减轻筹资给个人和政府带来的压力。加强对医疗机构的监管、检查力度，不断完善医保系统考核评价机制、预拨付机制，反向倒逼医院主动提高控费意识，有效控制医保基金支出不合理增长现象。定点医疗机构通过加强内部治理结构建设和内部控制能力，进一步实现合理检查、用药、治疗，从根本上解决小病大治、过度诊疗等问题，有效控制医保基金支出。
（五）提高基层医疗服务水平，不断提升参保人员满意度、获得感
要紧紧围绕“强基层”，加强乡镇卫生院、村卫生室及社区卫生服务机构的标准化建设，不断提高基层医疗服务水平。研究出台行之有效的人才引进政策，鼓励重点医药专业人才到基层去，扎根基层、服务基层。通过不断推进落实分级诊疗制度，不断加强规范医疗机构行为。运用各种激励政策，逐步实现高水平的医疗服务向镇街、村居延伸，进一步优化医疗资源配置、医保基金合理分配，吸引患者就近就医，真正实现“小病不出村、大病不出县、医疗在基层”的合理医疗消费格局。不断增加居民在诊疗服务和医保服务中的满意度、获得感，提高居民参保意愿。
参考文献：
[1]王昭茜，仇雨临.逆向选择还是制度“漏洞”：全民医保下的不连续参保行为研究 [J].兰州学刊，2021（02）：33-42.
[2]朱铭来，胡祁，赵轶群.关于实现基本医疗保险全民参保的若干思考.
[3]杨帆，王怡欢.医疗保险参保行为、参保类型对政府工作满意度的影响研究[J].中国卫生政策研究，2021，14（03）：28-35.
关键词：居民基本医疗保险;参保;问题;建议
新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险实行并轨，国家建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度。各级政府按照“全覆盖”发展目标，坚持“保基本、多层次、可持续”的方针，将居民基本医疗保险工作作为一项重要的民生工程来抓，不断加大财政投入，覆盖人群逐步扩大，为保障和改善民生发挥了积极作用。作为一项互助共济、彰显社会公平的制度性安排，在制度上实现了基本医疗保险全民覆盖，但是并未实现现实中的全覆盖。目前，仍有部分群体未参加居民基本医疗保险。参保是一切制度安排的前提，高参保率、参保的稳定性是一切医保待遇、政策落实的保障。笔者结合所在县域内居民基本医疗保险近几年的实施情况，分析指出居民基本医疗保障参保存在的问题及建议。
一、居民基本医疗保险参保现状
（一）城乡居民基本医疗保障体系不断完善
2014年，笔者所在县完成了新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的整合工作。从各项缴费政策、基金筹集、待遇享受制度、经办流程等方面均实现了城镇居民和农村居民的整齐划一。2019年，组建成立医保局，医保支付制度改革不断深化，加强了三级医保服务网络全覆盖，医保监管能力和服务水平进一步提升。
（二）财政补助标准逐步提高
居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资模式，各级财政每年都逐步加大提高财政补助标准
以笔者所在地、市近几年城乡居民基本医疗保险缴费标准人均财政补助标准为例：
在各级财政补助标准提高的前提下，统筹考虑基金收支平衡、待遇保险需要和各方承受能力等因素，合理确定具体筹资标准，适当提高个人缴费比重。并逐步优化筹资结构，建立居民基本医疗保险可持续筹资机制。
（三）医保服务能力逐步提升
近年来，各级政府及医保主管部门不断加大宣传力度，创新宣传方式，充分利用各类媒体和各种宣传手段宣传医保政策，引导城乡居民自觉自愿参加医保。缴费流程缴费方式不断完善，简单易操作。大病保险承办机制不断完善，实行保险公司与医保部门合署办公，推行“一站式”即时结算。医疗机构不断提高服务质量，“基药”政策进一步减轻参保人员的实际医药费用负担，参保人员受益程度进一步提升。
（四）困难群体参保得到保障
因病致贫、因病返贫，是脱贫攻坚中一块难啃的“硬骨头”。笔者所在地区将扶贫人员、低保对象、特困人员均纳入医疗保障覆盖范围，做到基本医疗保险“应保尽保”，并实现动态全覆盖。为减轻困难群体个人参保压力，参加居民医疗保险的困难群体按人员类别享受定额或全额个人缴费补贴，确保“应补尽补”，实现了对困难群体的兜底保障作用。
二、居民基本医疗保险参保存在的问题
笔者所在县由最初的新型农村合作医疗到城乡居民基本医疗保险，每年的居民参保人数都在稳步增长，在职工医疗保险、灵活就业人员参保人数与往年基本持平的情况下，居民基本医疗保险参保人数在2020年、2021年均出现了负增长现象，这不得不引起我们的重视。分析原因，主要有以下几个方面：
（一）个人对医保认知度不高，造成参保意愿下降
当前城乡居民基本医保正处于体制、机制改革期，具体政策规定比较复杂且调整频繁，现行医保的参保流程、经办程序、报销范围、多层次报销体系、各类人群享受待遇情况等的复杂性，造成居民对医保政策的认识不足。由此造成的信息不对称，导致居民参保意愿下降。很多调查结果显示，对医保认知度高的人参保意愿强烈，认知度低的人的意愿要偏弱。居民对医保政策了解得越多，就越能意识到参保的重要性，也就更加愿意参保。反观当前绝大多数参保居民，只知道缴纳医疗保险看病就能报销，至于什么能报，怎么报，报销多少等等这些细节知之甚少，从而影响了部分人员的参保意愿。
（二）不同年龄群体参保存在差异，导致参保不充分
虽然各级政府每年都增加参保缴费补助金额，但居民在参保时仍存在“为什么每年参保费都增加”疑虑。尤其是人口较多的家庭户，一次性拿出所有人的保险费用，就会感到资金压力。部分参保居民，尤其是18周岁以上、不满50周岁的人员抱有侥幸心理，认为年轻力壮、生病概率低、觉得不生病或者生小病就相当于“白”缴费。参保人员中老人、儿童居多，年轻力壮的居民中存在不参保、选择性参保、投机性参保的现象。
（三）自愿参保的制度性设计，导致断保、不连续缴纳医疗保险的风险
自愿参保给居民个人提供了自主选择权，缺少强制性。个人的参保意愿不仅受参保缴费绝对金额的影响，还会受到参保人员个人对保险收益估算的影响。如果享受基本医疗保险的报销比例较高、个人自付比例较低，保持较高的待遇享受水平，居民会认为从制度中受益，满意度相对较高，会增加对基本医疗保险的投入，从而选择连续性参保。近几年，参保居民个人缴费部分逐年上涨，报销比例却一直处于未增长的状态，居民个人保险投入收益比持续降低，打击了群众参保积极性，而选择断保或不连续参保。
（四）整齐划一的居民医疗保险缴费及待遇享受制度设计，导致参保不平衡
现在我国大部分省份实行市级统一的医疗保险缴费或待遇享受制度，虽然这样可以最大化的体现居民基本医疗保险制度统一性、公平性、可及性，节省相关行政管理及运行成本，但每个人的健康水平不一致，无差异的参保缴费金额和待遇享受制度，势必会吸引到更多健康情况较差的人群，而其他人群普遍存在互助共济意识不强、未享受到医疗保险资源的不公平感等心理影响，而影响参保行为，不利于医保制度的可持续发展。 （五）医保基金综合监管不到位，影响居民参保积极性
目前医疗机构存在的过度诊疗、各种“擦边球”、不合理扩大医保基金支出范围、甚至是欺诈骗保现象，造成了医保基金的损失。这反映出医保基金监管无论是从监管的主体、监管制度、监管流程等各方面，均存在这样或那樣的漏洞、弱项和不足。医保基金的不合理利用及浪费，导致每年参保费用上涨，报销比例增幅缓慢甚至是不增长。两项因素叠加，削弱了基本医疗保险制度的公信力，影响居民参保的积极性。
（六）外出务工人员容易漏保、断保
外出务工人员流动性较强，政策宣传难度大、个人政策知晓率较低。外出务工人员存在频繁更换就业城市，频繁变更职业和参保身份的现实需求，导致参保不稳定，经常出现漏保、断保。这类人群的参保率始终得不到有效提高。
三、扩大居民基本医疗保险参保覆盖面的几点建议
（一）加强政策宣传，不断提高居民参保意识
政府及相关部门要围绕群众关注医保焦点问题，通过新闻媒体、政策资料讲解、以案宣讲等深入浅出、通俗易懂、灵活多样的方式，广泛宣传医保相关法律法规和政策规定。既要注重新政策、规定出台时的当期宣传，也要注重参保缴费、待遇享受等一系列政策规定的经常性宣传。可以依托社区或村一级基层行政机构，培训固定的医保政策宣讲员，让医保政策宣讲更贴近民心。同时还可以为广大居民解读政策内容，帮办代办医保业务，提高宣传的针对性和有效性，不断提高居民参保意识。
（二）合理进行连续参保制度设计，逐步弱化自愿参保的原则
为了能够确保参保率和居民连续参保行为，笔者所在地规定在每年集中缴费期后再参加居民医疗保险的人员，缴费满3个月后方可开始享受医保待遇。3个月等待期做为一项惩罚性条款，积极的作用是对于部分人员错过缴费期限后，仍可以参加本年度医疗保险，提高了参保率。同时存在消极的作用：由于不愿意接受3个月的等待期，因此选择当年不参保， 或者吸引患大病、慢性病人群选择参保，于医保基金无益。无论从现实和长远发展看，这项制度的消极作用远远超过了其积极作用，不利于医保制度的可持续性。所以，我们要对现行的制度设计进行改革和完善，探索连续参保和最低缴费年限制度设计，鼓励城乡居民连续参保。对连续参保的，在参保缴费和医保待遇享受方面给予激励政策。如连续缴费达一定年限后，下年度可适当降低参保费用或维持上年度参保费，或者在今后年度内发生的医疗费用可适度提高报销比例等措施。通过各种激励政策，对医保基金筹集制度进行微调，逐步弱化自愿参保的原则，杜绝或减少各种中断参保和不连续参保行为，保证居民基本医疗保险参保率。
（三）建立差别化的缴费制度，力求缴费标准和医保待遇享受水平相适应
各级政府每年都在提高资助标准，个人缴费标准也在逐年增加，但存在个人缴费标准增长机制不完善、不合理的情况。着眼研究建立不同年龄人群的缴费标准和补助标准，科学合理设置医保缴费标准，根据各年龄段人群医保基金支出统计情况，科学合理测算基金收入情况，按年龄段合理设计个人缴费档位，使个人缴费标准体现差异化。通过合理设计政府补助标准，使政府补助体现对老人、困难群体差异化补助的前提下更趋于公平。比如，通过提高某年龄段老年人的补贴标准，使整体参保缴费机制更为合理，以减少或避免选择性和投机性参保的行为。在未来一段时期内，还可以探索建立居民医保缴费标准与居民家庭可支配收入挂钩的机制，鼓励经济富裕的人群，不断增加医保参保缴费投入。政府探索不同家庭成员更多元化的、更丰富的医疗保险参保缴费标准选择和待遇享受标准选择，力求缴费标准和医保待遇享受水平相适应。
（四）合理控制医保基金支出，减轻筹资压力
医疗费用的日渐上涨，上涨率甚至大于人均收入水平的增长速度，医保基金的年支出和筹资给政府和个人带来了不小的压力。只有合理控制医保基金支出，才能控制筹资标准上涨，进而减轻筹资给个人和政府带来的压力。加强对医疗机构的监管、检查力度，不断完善医保系统考核评价机制、预拨付机制，反向倒逼医院主动提高控费意识，有效控制医保基金支出不合理增长现象。定点医疗机构通过加强内部治理结构建设和内部控制能力，进一步实现合理检查、用药、治疗，从根本上解决小病大治、过度诊疗等问题，有效控制医保基金支出。
（五）提高基层医疗服务水平，不断提升参保人员满意度、获得感
要紧紧围绕“强基层”，加强乡镇卫生院、村卫生室及社区卫生服务机构的标准化建设，不断提高基层医疗服务水平。研究出台行之有效的人才引进政策，鼓励重点医药专业人才到基层去，扎根基层、服务基层。通过不断推进落实分级诊疗制度，不断加强规范医疗机构行为。运用各种激励政策，逐步实现高水平的医疗服务向镇街、村居延伸，进一步优化医疗资源配置、医保基金合理分配，吸引患者就近就医，真正实现“小病不出村、大病不出县、医疗在基层”的合理医疗消费格局。不断增加居民在诊疗服务和医保服务中的满意度、获得感，提高居民参保意愿。
参考文献：
[1]王昭茜，仇雨临.逆向选择还是制度“漏洞”：全民医保下的不连续参保行为研究 [J].兰州学刊，2021（02）：33-42.
[2]朱铭来，胡祁，赵轶群.关于实现基本医疗保险全民参保的若干思考.
[3]杨帆，王怡欢.医疗保险参保行为、参保类型对政府工作满意度的影响研究[J].中国卫生政策研究，2021，14（03）：28-35.