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摘 要：目的：观察酒石酸美托洛尔 对舒张性心力衰竭的治疗效果。方法：将44例临床诊断为舒张性心力衰竭的患者随机分为两组，对照组给予速尿、血管紧张素转化酶抑制剂、硝酸脂类等药物治疗，治疗组在对照组基础上加用酒石酸美托洛尔6.25～37.5 mg，2次/d，治疗8周随访。结果：治疗后两组患者在临床症状缓解程度、心功能方面比较，差异有统计学意义 （P< 0.01）结论：酒石酸美托洛尔治疗舒张性心力衰竭临床疗效肯定，值得基层医院推广。
关键词：酒石酸美托洛尔；舒张性心力衰竭；临床疗效
舒张性心力衰竭是指存在心力衰竭的症状和体征，收缩功能正常或轻度减低，左室舒张末期充盈压升高的临床综合征【1】。舒张性心力衰竭的常见病因有冠心病和高血压病心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚性心肌病等【2】 。目前以利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂，B受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂为主治疗慢性心力衰竭【3】。现将我医院2008年3月～2012年11月期间收治的符合舒张性心力衰竭的44例患者临床诊治体会报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料：选取2008年3月～2013年11月期间收治的符合舒张性心力衰竭的44例患者，男27例，女17例，年龄44～76岁。其中冠心病26例，高血压病12例，扩张型心肌病2例，风湿性心脏病4例，根据1928年美国纽约心脏病学会 （NYHA）心功能分级 ：Ⅱ级24例，Ⅲ级20例，病程2～13年。将患者随机分为治疗组和对照组各22例。所有患者均符合欧洲心脏病协会1998年关于原发性舒张性心力衰竭的诊断标准：其中超声心动图LVEF均≥45%，E/A均≤1.2
1.2 治疗方法：入院后根据病情需要常规给予利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、硝酸脂类制剂，慎用洋地黄类药物。治疗组在对照组的基础上加用酒石酸美托洛尔，由6.25 mg，2次/d开始，根据患者耐受情况逐步增加剂量，本组患者最大耐受剂量为37.5 mg，2次/d。治疗组除外支气管痉挛性疾病，心动过缓及Ⅱ度Ⅱ型以上的房室传导阻滞的患者。
1.3 观察指标：治疗8周后观察患者的心功能及心率、血压及不良反应情况。
1.4 疗效评定标准：治疗8周后进行疗效评价。显效：心功能改善2级以上者；有效：心功能改善1级，处于Ⅱ～Ⅲ级之间，症状及体征减轻；无效：心功能改善不足级或症状体征无改善，甚至加重者。
1.5 统计学处理：用SPSS 10.0统计学软件，计量数据以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2. 结果
2.1 两组疗效比较：治疗组显效16例（72.72%），有效5例（22.72%），无效1例（4.54%），总有效率为95.45%，无不良反应发生；对照组显效12例（54.54%），有效7例（31.81%），无效3例（13.63%），总有效率为86.36%。两组总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 治疗组与对照组心率与血压的变化比较：见表1。两组心率变化比较，差异有统计学意义（P<0.01）。
3.讨论
酒石酸美托洛尔是一种选择性B受体阻滞剂，主要通过阻断心脏的肾上腺能受体使心率下降，心肌收缩力减弱，心脏排血量下降而达到降压的目的，减少心脏猝死的发生【4】。1998年欧洲心脏病协会关于舒张性心力衰竭的诊断标准有三条：有充血性心力衰竭的症状体征，左室收缩功能正常或轻度降低（LVEF<45%），有左室松弛、充盈及舒张期扩张度降低或僵硬度异常的证据【5-7】。舒张性心力衰竭最常用的检测方法是超声心动图，其超声心动图表现为左室射血分数正常或轻度降低（LVEF>45%），代表舒张早期左室充盈峰值血流速度的E峰下降，代表舒张晚期（心房收缩）左室充盈峰值血流速度的A峰代偿性加快，E/A<1.2。本组所有患者LVEF均>45%，E/A均<1.2，符合舒张性心力衰竭的诊断标准。导致舒张性心力衰竭的机制大致分为两类：①冠心病有明显的心肌缺血时，心肌的能量供应受到限制，抑制了钙泵的功能，导致舒张期细胞内钙离子不能及时被肌质网回摄及泵出细胞外，造成细胞内钙离子超载，因而心脏的舒张功能出现障碍；②因左心室肥厚（如高血压病、肥厚性心肌病）导致心室肌顺应性差而充盈障碍，当左室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，即出现舒张性心力衰竭。舒张性心力衰竭患者代表左心室收缩功能的射血分数正常，而左室舒张末期压力升高，造成左心房及肺静脉压力的被动性升高而引起肺淤血症状。 本组酒石酸美托洛尔用于治疗舒张性心力衰竭22例，患者治疗后血压有轻度降低，心率较对照组显著降低，心功能较对照组显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。 B受体阻滞剂通过以下机制治疗心力衰竭 ：①降低心率，延长心脏舒张期，增加舒张末期心室充盈量，从而改善了心功能；②降低心率延长舒张期，增加了冠脉灌注，同时降低血压降低心肌耗氧量，纠正了冠脉血氧的供需失衡，改善心肌缺血，特别对于冠心病患者能够有效改善患者的心脏舒张功能；③抑制交感神经释放儿茶酚胺，逆转左室肥厚，直接抑制肾素释放，减少了血管紧张素Ⅱ的生成及醛固酮的水钠潴留效应；④通过其抗心律失常效应减少了心力衰竭患者的猝死发生率。 ⑤使B受体密度上调，是心肌恢复对儿茶酚胺的敏感性，从而增加心肌收缩力。⑥在一定程度上逆转心室重塑，使心肌恢复正常功能【8】。酒石酸美托洛尔治疗舒张性心力衰竭临床疗效肯定，值得基层医院推广。
参考文献 ：
【1】黄 峻,曹克将.现代实用心脏病学【M】.北京:中国医药科技出版社,2005:87.
【2】陆再英，钟南山 内科学【M】.人民卫生出版社.2008年1月第7版 .p186.
【3】陆再英，钟南山 内科学【M】.人民卫生出版社.2008年1月第7版.p 164.
【4】刘蔚，老年人单纯收缩期高血压【J】，中华老年医学杂志.2005 24，（4），249
【5】王志军,孙宁玲,柯元南.舒张性心力衰竭的研究进展【J】中日友好医院学报,2006,22(5):985.
【6】 沈潞华,郭春艳.舒张性心力衰竭的治疗【J】中华老年多器官疾病杂志,2006,26(2):398.
【7】 张 运.关于舒张性心力衰竭的若干问题【J】.中华心血管病学杂志,1995,23(2):478.
【8】 祝善俊，徐成斌.心力衰竭基础与临床【M】，北京人民军医出版社.2001，25，129
关键词：酒石酸美托洛尔；舒张性心力衰竭；临床疗效
舒张性心力衰竭是指存在心力衰竭的症状和体征，收缩功能正常或轻度减低，左室舒张末期充盈压升高的临床综合征【1】。舒张性心力衰竭的常见病因有冠心病和高血压病心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚性心肌病等【2】 。目前以利尿剂，血管紧张素转换酶抑制剂，B受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂为主治疗慢性心力衰竭【3】。现将我医院2008年3月～2012年11月期间收治的符合舒张性心力衰竭的44例患者临床诊治体会报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料：选取2008年3月～2013年11月期间收治的符合舒张性心力衰竭的44例患者，男27例，女17例，年龄44～76岁。其中冠心病26例，高血压病12例，扩张型心肌病2例，风湿性心脏病4例，根据1928年美国纽约心脏病学会 （NYHA）心功能分级 ：Ⅱ级24例，Ⅲ级20例，病程2～13年。将患者随机分为治疗组和对照组各22例。所有患者均符合欧洲心脏病协会1998年关于原发性舒张性心力衰竭的诊断标准：其中超声心动图LVEF均≥45%，E/A均≤1.2
1.2 治疗方法：入院后根据病情需要常规给予利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、硝酸脂类制剂，慎用洋地黄类药物。治疗组在对照组的基础上加用酒石酸美托洛尔，由6.25 mg，2次/d开始，根据患者耐受情况逐步增加剂量，本组患者最大耐受剂量为37.5 mg，2次/d。治疗组除外支气管痉挛性疾病，心动过缓及Ⅱ度Ⅱ型以上的房室传导阻滞的患者。
1.3 观察指标：治疗8周后观察患者的心功能及心率、血压及不良反应情况。
1.4 疗效评定标准：治疗8周后进行疗效评价。显效：心功能改善2级以上者；有效：心功能改善1级，处于Ⅱ～Ⅲ级之间，症状及体征减轻；无效：心功能改善不足级或症状体征无改善，甚至加重者。
1.5 统计学处理：用SPSS 10.0统计学软件，计量数据以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2. 结果
2.1 两组疗效比较：治疗组显效16例（72.72%），有效5例（22.72%），无效1例（4.54%），总有效率为95.45%，无不良反应发生；对照组显效12例（54.54%），有效7例（31.81%），无效3例（13.63%），总有效率为86.36%。两组总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 治疗组与对照组心率与血压的变化比较：见表1。两组心率变化比较，差异有统计学意义（P<0.01）。
3.讨论
酒石酸美托洛尔是一种选择性B受体阻滞剂，主要通过阻断心脏的肾上腺能受体使心率下降，心肌收缩力减弱，心脏排血量下降而达到降压的目的，减少心脏猝死的发生【4】。1998年欧洲心脏病协会关于舒张性心力衰竭的诊断标准有三条：有充血性心力衰竭的症状体征，左室收缩功能正常或轻度降低（LVEF<45%），有左室松弛、充盈及舒张期扩张度降低或僵硬度异常的证据【5-7】。舒张性心力衰竭最常用的检测方法是超声心动图，其超声心动图表现为左室射血分数正常或轻度降低（LVEF>45%），代表舒张早期左室充盈峰值血流速度的E峰下降，代表舒张晚期（心房收缩）左室充盈峰值血流速度的A峰代偿性加快，E/A<1.2。本组所有患者LVEF均>45%，E/A均<1.2，符合舒张性心力衰竭的诊断标准。导致舒张性心力衰竭的机制大致分为两类：①冠心病有明显的心肌缺血时，心肌的能量供应受到限制，抑制了钙泵的功能，导致舒张期细胞内钙离子不能及时被肌质网回摄及泵出细胞外，造成细胞内钙离子超载，因而心脏的舒张功能出现障碍；②因左心室肥厚（如高血压病、肥厚性心肌病）导致心室肌顺应性差而充盈障碍，当左室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，即出现舒张性心力衰竭。舒张性心力衰竭患者代表左心室收缩功能的射血分数正常，而左室舒张末期压力升高，造成左心房及肺静脉压力的被动性升高而引起肺淤血症状。 本组酒石酸美托洛尔用于治疗舒张性心力衰竭22例，患者治疗后血压有轻度降低，心率较对照组显著降低，心功能较对照组显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。 B受体阻滞剂通过以下机制治疗心力衰竭 ：①降低心率，延长心脏舒张期，增加舒张末期心室充盈量，从而改善了心功能；②降低心率延长舒张期，增加了冠脉灌注，同时降低血压降低心肌耗氧量，纠正了冠脉血氧的供需失衡，改善心肌缺血，特别对于冠心病患者能够有效改善患者的心脏舒张功能；③抑制交感神经释放儿茶酚胺，逆转左室肥厚，直接抑制肾素释放，减少了血管紧张素Ⅱ的生成及醛固酮的水钠潴留效应；④通过其抗心律失常效应减少了心力衰竭患者的猝死发生率。 ⑤使B受体密度上调，是心肌恢复对儿茶酚胺的敏感性，从而增加心肌收缩力。⑥在一定程度上逆转心室重塑，使心肌恢复正常功能【8】。酒石酸美托洛尔治疗舒张性心力衰竭临床疗效肯定，值得基层医院推广。
参考文献 ：
【1】黄 峻,曹克将.现代实用心脏病学【M】.北京:中国医药科技出版社,2005:87.
【2】陆再英，钟南山 内科学【M】.人民卫生出版社.2008年1月第7版 .p186.
【3】陆再英，钟南山 内科学【M】.人民卫生出版社.2008年1月第7版.p 164.
【4】刘蔚，老年人单纯收缩期高血压【J】，中华老年医学杂志.2005 24，（4），249
【5】王志军,孙宁玲,柯元南.舒张性心力衰竭的研究进展【J】中日友好医院学报,2006,22(5):985.
【6】 沈潞华,郭春艳.舒张性心力衰竭的治疗【J】中华老年多器官疾病杂志,2006,26(2):398.
【7】 张 运.关于舒张性心力衰竭的若干问题【J】.中华心血管病学杂志,1995,23(2):478.
【8】 祝善俊，徐成斌.心力衰竭基础与临床【M】，北京人民军医出版社.2001，25，129