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【摘要】张娟教授根据瘿病的发病特点，认为情志不畅为瘿病的始动因素，其进展大致可分为肝郁气滞期、痰凝血瘀期、气阴两虚期三个阶段，并分别予以逍遥散加减，温胆汤加减，生脉散或玉屏风散加减治之，同时强调情绪的调节需贯彻该病治疗的始终。
【关键词】瘿病；辨证施治；临床经验
【中图分类号】R265 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）08-0033-02
瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病，古书中亦有瘿、瘿瘤、瘿气、瘿囊等名。张娟教授根据现代人生活方式特点，在总结前人经验的基础上，结合自己多年来的临床实践，总结出该病迁延进展的主要三个阶段及其治法，临床效果显著，现介绍如下。
1病因病机
瘿病，首见于《诸病源候论·瘿候》：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人做瘿病，动气增患”。《济生方》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”，说明古代医家已认识到瘿病的发生与情志、水土等因素密切相关。中医认为气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机，正如《外科正宗·瘿瘤论》：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，治以“行气、化痰、活血”为原则，书中所载海藻玉壶汤等名方，至今仍为临床所沿用[1]。张娟教授认为“百病皆从气生”，情志不畅为该病的始动因素，长此以往肝气不得疏泄，全身气机不得条达，气血运行不畅，凝滞搏结于颈前而发为此病。
2辨证施治
2.1肝郁气滞期《类经·疾病类》云：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实，顺逆缓急，无不因气而生，故百病皆生于气”[2]。气机郁滞多由情志不遂而肝气不舒所致，现代人生活节奏快，压力大，如若情绪不能得到及时宣泄，日久则可“发愤生瘿”，此阶段患者多表现为颈部肿胀、质软不痛、善叹息、或兼胁肋胀痛、每因情志变化增减、苔薄白、脉弦等，此时治疗上当以调畅气机为主，方选逍遥散加减，以助肝之疏泄，使气机条达，遏制诸郁之渐[3]。若气郁日久，化生火热，气火上逆，影响清窍，出现急躁易怒、怕热、多汗、心慌、手抖、目赤等症状，予丹栀逍遥散加减，丹皮以清血中之伏火，栀子善清肝火，并可导热下行；若肝郁日久，横乘脾土，脾虚则运化失司，积湿化热，出现口苦口黏、纳呆、身目黄染、小便黄等症状，此时治疗上当先祛湿热之邪，可予三仁汤加减，既能清利湿热，又可宣通三焦气机，待湿化热去大半后，方可酌量配伍补益之品以辅助正气驱邪外出，以防“虚虚实实”之弊。
2.2痰凝血瘀期此期为疾病的进一步进展，肝郁日久，横乘脾土，故病位在脾；脾主运化，人体津液的上腾下达，均赖于脾气的枢转，“津凝则为痰，血滞则为瘀”，脾气亏虚，运化失司，则体内津液停聚，酿生痰浊，气滞痰凝，深入血分，则血行不畅，最终形成痰凝血瘀之候。此时患者多表现为颈前结块肿大、质硬、咽中异物感、胸闷、纳差、舌质暗或有瘀点、苔白腻、脉弦涩等表现。张娟教授认为当以理气化痰原则，兼以活血化瘀，选用温胆汤加减，配以三棱、莪术、丹参等活血化瘀药。《金匮要略》有云：“病痰饮者，当以温药和之”[4]，温胆汤最早见于《外台秘要》，全方药性以温为主[5]，切中病机。此外，可同时配伍山药、黄芪、白术等益气健脾，以杜“生痰之源”。
2.3气阴两虚期瘿病日久化火，耗气伤阴，导致气阴两虚之证，此时疾病由实转虚，或虚实夹杂，患者多表现为倦怠乏力、心悸、心烦少寐、多汗、舌红苔白、脉弦细等症状，治疗上当以益气养阴为法，方选生脉散加减，方中人参、麦冬、五味子，一补一润一敛，益气养阴，使气复津生，汗止阴存，气充脉复，为治气阴两虚之要方；若以气虚为主，则可选玉屏风散加减；若以阴虚为主，则心、肝、肾阴虚最为常见，可在生脉散基础上加百合、生地黄以坚心阴、滋肾水，女贞子、墨旱莲以养肝阴；另外，此时人体正气虚，补益需循序渐进，切莫操之过急，以防犯“虚不受补”之忌。
3病案举隅
患者张某，女，40岁，因“甲状腺肿大4年余”于2015年08月02日初诊，患者2011年因发现颈前肿大，于当地医院就诊，查甲功五项：FT3：9.01pmol/ml（3.1～6.8），FT4：23.54 pmol/ml（12～22），TSH：0.017mIU/ml，TgAb：136.40IU/ml（2.1～115），TPOAb：208.90IU/ml（0～34），甲状腺彩超：甲状腺弥漫损害，诊断为桥本甲亢；平素口服赛治1片bid，心得安1片bid，期间复查甲功患者出现甲亢和甲减交替，2015年08月02日复查甲功三项示：FT3：2.3pmol/ml（3.1～6.8），FT4：10.03 pmol/ml（12～22），TSH：9.2 mIU/ml（0.27～4.2），遂来我院就诊，刻下症：甲状腺II度肿大，颈前憋闷感，无按压痛，体倦乏力，怕冷，多汗，易感冒，急躁心烦，稍有手抖，无口干，饮水偏少，纳可，眠差，夜间易醒，大便偏干，小便调，月经规律，量可，色偏暗，偶有血块，舌红苔白微腻，脉弦细滑；否认其他病史，否认过敏史。西医诊断：桥本氏甲状腺炎；中医诊断：瘿病（气阴两虚证）；治以益气养阴为法，方药：黄芪21g，白术12g，防风9g，夏枯草12g，浙贝15g，青皮12g，牡蛎15g，百合15g，生地12g，炒酸枣仁30g，生甘草6g。7剂，水煎400ml，分早晚两次饭后温服，日一剂。嘱患者调节情绪，忌食辛辣刺激及海鲜类高碘食物。
2015年08月09日二诊：患者诉颈前仍憋闷感，体倦乏力稍减，心烦减，舌暗红苔薄黄，脉弦滑，中药在上方基础上加竹茹9g、蛇舌草21g、桔梗12g、莪术12g、三棱9g、郁金12g，7剂。2015年08月16日三诊：患者颈前憋闷感减，气力增，稍怕冷，纳可，眠可，大便偏干，2日未行，小便调，舌红苔薄黄，脉弦滑。中药在上方基础上去竹茹，改三棱12g、蛇舌草15g、加瓜蒌15g，14剂，嘱患者下次复诊前查甲功三项。2015年09月01号四诊：患者颈部仍肿大，余诸症较前明显减轻，舌淡红苔白，脉弦滑；甲功三项示：FT3：3.64pmol/ml（3.1～6.8），FT4：11.87pmol/ml（12～22），TSH：2.83mIU/L（0.27～4.2），中药在上方基础上去炒酸枣仁、蛇舌草、郁金，改黄芪30g，加仙灵脾12g、炙鳖甲12g，21剂，嘱患者下次复诊查甲功。2015年09月25日五诊，患者颈前肿大较前明显缩小，精神佳，甲功三项：FT3：5.86pmol/L（3.1～6.8）FT4：16.45pmol/L（12～22）TSH：3.12mIU/L（0.27～4.2），方药：柴胡12g，白芍12g，茯苓15g，当归12g，白术12g，生黄芪21g，防风9g，夏枯草12g，浙贝15g，元胡15g，山慈菇9g，莪术12g，桂枝12g，豆蔻9g，陈皮12g。14剂，嘱患者服完中药后，继服中成药百令胶囊3粒每天2次、散结片6粒每天2次，定期复查甲功，不适随诊。
按语：本例患者为中年女性，发病四年，病程偏长，综合脉证，四诊合参，辨证为气阴两虚，以气虚为主，方拟玉屏风散加减，方中黄芪、白术、防风益气固表以扶助人体正气，浙贝、夏枯草、牡蛎软坚散结以消瘿肿，百合、生地清心除烦兼以养阴，青皮疏肝理气，炒酸枣仁养心安神；复诊察其舌苔薄黄，浮现热象，遂加蛇舌草、竹茹清热之品，同时观其舌质暗，有瘀血之象，复加三棱、莪术、郁金以活血化瘀，桔梗为“诸药舟楫”载药上行兼以利咽；三诊患者症状改善，热象消退大半，故中药去竹茹，减蛇舌草至15g，仍有瘀血之象，增三棱至12g以增活血之效，因大便偏干，故加瓜蒌15g，润肠通便的同时又可清利余热；四诊患者症状明显减轻，热象已去，且复查甲功指标已接近正常，中药去酸枣仁、蛇舌草、郁金，颈前仍有肿大，故加炙鳖甲以增软坚散结之功，据患者生理特点，加仙灵脾以温阳补肾，久病耗伤正气，故增黄芪至30g；五诊患者精神佳，情绪畅，颈前肿大较前明显缩小，复查甲功已正常，因情志为本病的始动因素，故予玉屏风散合逍遥散加减，14剂，后续服中成药散结片以巩固治疗，百令胶囊以扶正固本。嘱两月后复查甲功，2015年11月20日患者复查甲功正常，现随访中。
4小结
张娟教授从事中医临床工作数十年，结合现代人生活特点，在治疗瘿病上灵活辨证，认为情志不畅为该病的始动因素，其进展大致分为肝郁气滞、痰凝血瘀、气阴两虚三个阶段，并分别以疏肝解郁，理气化痰，益气养阴为治疗原则，同时活用经方、药对，如：二至丸、百合地黄汤、夏枯草配浙贝等，取得了良好的治疗效果。
参考文献
[1] 周仲英.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：315.
[2] 裘沛然，邓铁涛，王永炎，等.中华医典（中文版）[DB/CD].湖南：湖南电子音像出版社出版，2000.
[3] 谢晓丽，米烈汉.米烈汉临证验案选粹[J].光明中医，2012，27（1）：157-158.
[4] 张仲景.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2005：44.
[5] 邓中甲.方剂学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2010：312-313.
（收稿日期：2016.02.20）
【关键词】瘿病；辨证施治；临床经验
【中图分类号】R265 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）08-0033-02
瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病，古书中亦有瘿、瘿瘤、瘿气、瘿囊等名。张娟教授根据现代人生活方式特点，在总结前人经验的基础上，结合自己多年来的临床实践，总结出该病迁延进展的主要三个阶段及其治法，临床效果显著，现介绍如下。
1病因病机
瘿病，首见于《诸病源候论·瘿候》：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人做瘿病，动气增患”。《济生方》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉”，说明古代医家已认识到瘿病的发生与情志、水土等因素密切相关。中医认为气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机，正如《外科正宗·瘿瘤论》：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，治以“行气、化痰、活血”为原则，书中所载海藻玉壶汤等名方，至今仍为临床所沿用[1]。张娟教授认为“百病皆从气生”，情志不畅为该病的始动因素，长此以往肝气不得疏泄，全身气机不得条达，气血运行不畅，凝滞搏结于颈前而发为此病。
2辨证施治
2.1肝郁气滞期《类经·疾病类》云：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气，凡表里虚实，顺逆缓急，无不因气而生，故百病皆生于气”[2]。气机郁滞多由情志不遂而肝气不舒所致，现代人生活节奏快，压力大，如若情绪不能得到及时宣泄，日久则可“发愤生瘿”，此阶段患者多表现为颈部肿胀、质软不痛、善叹息、或兼胁肋胀痛、每因情志变化增减、苔薄白、脉弦等，此时治疗上当以调畅气机为主，方选逍遥散加减，以助肝之疏泄，使气机条达，遏制诸郁之渐[3]。若气郁日久，化生火热，气火上逆，影响清窍，出现急躁易怒、怕热、多汗、心慌、手抖、目赤等症状，予丹栀逍遥散加减，丹皮以清血中之伏火，栀子善清肝火，并可导热下行；若肝郁日久，横乘脾土，脾虚则运化失司，积湿化热，出现口苦口黏、纳呆、身目黄染、小便黄等症状，此时治疗上当先祛湿热之邪，可予三仁汤加减，既能清利湿热，又可宣通三焦气机，待湿化热去大半后，方可酌量配伍补益之品以辅助正气驱邪外出，以防“虚虚实实”之弊。
2.2痰凝血瘀期此期为疾病的进一步进展，肝郁日久，横乘脾土，故病位在脾；脾主运化，人体津液的上腾下达，均赖于脾气的枢转，“津凝则为痰，血滞则为瘀”，脾气亏虚，运化失司，则体内津液停聚，酿生痰浊，气滞痰凝，深入血分，则血行不畅，最终形成痰凝血瘀之候。此时患者多表现为颈前结块肿大、质硬、咽中异物感、胸闷、纳差、舌质暗或有瘀点、苔白腻、脉弦涩等表现。张娟教授认为当以理气化痰原则，兼以活血化瘀，选用温胆汤加减，配以三棱、莪术、丹参等活血化瘀药。《金匮要略》有云：“病痰饮者，当以温药和之”[4]，温胆汤最早见于《外台秘要》，全方药性以温为主[5]，切中病机。此外，可同时配伍山药、黄芪、白术等益气健脾，以杜“生痰之源”。
2.3气阴两虚期瘿病日久化火，耗气伤阴，导致气阴两虚之证，此时疾病由实转虚，或虚实夹杂，患者多表现为倦怠乏力、心悸、心烦少寐、多汗、舌红苔白、脉弦细等症状，治疗上当以益气养阴为法，方选生脉散加减，方中人参、麦冬、五味子，一补一润一敛，益气养阴，使气复津生，汗止阴存，气充脉复，为治气阴两虚之要方；若以气虚为主，则可选玉屏风散加减；若以阴虚为主，则心、肝、肾阴虚最为常见，可在生脉散基础上加百合、生地黄以坚心阴、滋肾水，女贞子、墨旱莲以养肝阴；另外，此时人体正气虚，补益需循序渐进，切莫操之过急，以防犯“虚不受补”之忌。
3病案举隅
患者张某，女，40岁，因“甲状腺肿大4年余”于2015年08月02日初诊，患者2011年因发现颈前肿大，于当地医院就诊，查甲功五项：FT3：9.01pmol/ml（3.1～6.8），FT4：23.54 pmol/ml（12～22），TSH：0.017mIU/ml，TgAb：136.40IU/ml（2.1～115），TPOAb：208.90IU/ml（0～34），甲状腺彩超：甲状腺弥漫损害，诊断为桥本甲亢；平素口服赛治1片bid，心得安1片bid，期间复查甲功患者出现甲亢和甲减交替，2015年08月02日复查甲功三项示：FT3：2.3pmol/ml（3.1～6.8），FT4：10.03 pmol/ml（12～22），TSH：9.2 mIU/ml（0.27～4.2），遂来我院就诊，刻下症：甲状腺II度肿大，颈前憋闷感，无按压痛，体倦乏力，怕冷，多汗，易感冒，急躁心烦，稍有手抖，无口干，饮水偏少，纳可，眠差，夜间易醒，大便偏干，小便调，月经规律，量可，色偏暗，偶有血块，舌红苔白微腻，脉弦细滑；否认其他病史，否认过敏史。西医诊断：桥本氏甲状腺炎；中医诊断：瘿病（气阴两虚证）；治以益气养阴为法，方药：黄芪21g，白术12g，防风9g，夏枯草12g，浙贝15g，青皮12g，牡蛎15g，百合15g，生地12g，炒酸枣仁30g，生甘草6g。7剂，水煎400ml，分早晚两次饭后温服，日一剂。嘱患者调节情绪，忌食辛辣刺激及海鲜类高碘食物。
2015年08月09日二诊：患者诉颈前仍憋闷感，体倦乏力稍减，心烦减，舌暗红苔薄黄，脉弦滑，中药在上方基础上加竹茹9g、蛇舌草21g、桔梗12g、莪术12g、三棱9g、郁金12g，7剂。2015年08月16日三诊：患者颈前憋闷感减，气力增，稍怕冷，纳可，眠可，大便偏干，2日未行，小便调，舌红苔薄黄，脉弦滑。中药在上方基础上去竹茹，改三棱12g、蛇舌草15g、加瓜蒌15g，14剂，嘱患者下次复诊前查甲功三项。2015年09月01号四诊：患者颈部仍肿大，余诸症较前明显减轻，舌淡红苔白，脉弦滑；甲功三项示：FT3：3.64pmol/ml（3.1～6.8），FT4：11.87pmol/ml（12～22），TSH：2.83mIU/L（0.27～4.2），中药在上方基础上去炒酸枣仁、蛇舌草、郁金，改黄芪30g，加仙灵脾12g、炙鳖甲12g，21剂，嘱患者下次复诊查甲功。2015年09月25日五诊，患者颈前肿大较前明显缩小，精神佳，甲功三项：FT3：5.86pmol/L（3.1～6.8）FT4：16.45pmol/L（12～22）TSH：3.12mIU/L（0.27～4.2），方药：柴胡12g，白芍12g，茯苓15g，当归12g，白术12g，生黄芪21g，防风9g，夏枯草12g，浙贝15g，元胡15g，山慈菇9g，莪术12g，桂枝12g，豆蔻9g，陈皮12g。14剂，嘱患者服完中药后，继服中成药百令胶囊3粒每天2次、散结片6粒每天2次，定期复查甲功，不适随诊。
按语：本例患者为中年女性，发病四年，病程偏长，综合脉证，四诊合参，辨证为气阴两虚，以气虚为主，方拟玉屏风散加减，方中黄芪、白术、防风益气固表以扶助人体正气，浙贝、夏枯草、牡蛎软坚散结以消瘿肿，百合、生地清心除烦兼以养阴，青皮疏肝理气，炒酸枣仁养心安神；复诊察其舌苔薄黄，浮现热象，遂加蛇舌草、竹茹清热之品，同时观其舌质暗，有瘀血之象，复加三棱、莪术、郁金以活血化瘀，桔梗为“诸药舟楫”载药上行兼以利咽；三诊患者症状改善，热象消退大半，故中药去竹茹，减蛇舌草至15g，仍有瘀血之象，增三棱至12g以增活血之效，因大便偏干，故加瓜蒌15g，润肠通便的同时又可清利余热；四诊患者症状明显减轻，热象已去，且复查甲功指标已接近正常，中药去酸枣仁、蛇舌草、郁金，颈前仍有肿大，故加炙鳖甲以增软坚散结之功，据患者生理特点，加仙灵脾以温阳补肾，久病耗伤正气，故增黄芪至30g；五诊患者精神佳，情绪畅，颈前肿大较前明显缩小，复查甲功已正常，因情志为本病的始动因素，故予玉屏风散合逍遥散加减，14剂，后续服中成药散结片以巩固治疗，百令胶囊以扶正固本。嘱两月后复查甲功，2015年11月20日患者复查甲功正常，现随访中。
4小结
张娟教授从事中医临床工作数十年，结合现代人生活特点，在治疗瘿病上灵活辨证，认为情志不畅为该病的始动因素，其进展大致分为肝郁气滞、痰凝血瘀、气阴两虚三个阶段，并分别以疏肝解郁，理气化痰，益气养阴为治疗原则，同时活用经方、药对，如：二至丸、百合地黄汤、夏枯草配浙贝等，取得了良好的治疗效果。
参考文献
[1] 周仲英.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：315.
[2] 裘沛然，邓铁涛，王永炎，等.中华医典（中文版）[DB/CD].湖南：湖南电子音像出版社出版，2000.
[3] 谢晓丽，米烈汉.米烈汉临证验案选粹[J].光明中医，2012，27（1）：157-158.
[4] 张仲景.金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2005：44.
[5] 邓中甲.方剂学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2010：312-313.
（收稿日期：2016.02.20）