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【摘 要】 环形混合痔通过外切内扎配合消痔灵注射液注射治疗，术后给予中药熏洗、抗炎、换药及理疗，68例患者全部治愈，疗程平均19天，术后无肛门狭窄，大出血，大便失禁等后遗症。结果表明该方法具有操作简单，恢复较快，无其它后遗症的特点。
【关键词】 混合痔；外切内扎；消痔灵；疗效观察
【中图分类号】R657.1+8 【文献标识码】C 【文章编号】1005-0515（2013）2-001-03
1 临床资料
将2010年6月至2012年6月本组患者68例，其中男性36例，女性32例，年龄在24-68岁之间。病程1-24年。68例患者均符合2000年中华医学会外科学分会肛肠外科学制定的《痔诊治暂行标准》。
2 治疗方法
患者取截石位，备皮，常规消毒，铺无菌洞巾，骶麻或局麻成功后，首先将肛门镜置入肛内探明混合痔内痔情况，然后将混合痔还纳肛内。根据混合痔多发的3、7、11点位母痔区，设计选择切口部位及切口数。以七点为例，用小弯钳将混合痔外痔部分夹持牵引，暴露内痔，用大弯钳钳夹混合痔内痔核基底部，用10号丝线进行单扎，之后再用7号丝线二次单扎，同法处理其他母痔区。之后，用0.5%碘伏棉球消毒肛内，充分暴露未结扎子痔区痔核，行消痔灵注射液1：11（1份消痔灵注射液1份0.5%利多卡因）于各痔核隆起处一步注射，每处注射量以痔核饱满、充盈、均匀，痔核表面颜色呈粉白色为度，每处注射量不宜超过5毫升，注射完毕后，用干棉球轻柔注射部位，以便药液均匀分布。然后，将少量消痔灵原液分别注射到结扎后的痔核，呈灰白色。痔核较大者，可适当修剪，加速无菌坏死脱落。最后在外痔区做狭长放射状切口，切除或剥离外痔。两个或以上内痔时，需在后位处挑断部分内括约肌及外括约肌皮下部，以肛内能容纳食中两指为度，严格止血，再次消毒肛内，放置痔疮宁栓，创面予以三黄膏（院内制剂）外敷，油纱条引流，塔形纱布加压包扎，术后大便控制24小时，保持大便通畅，必要时，予开塞露40毫升灌肠，给予抗菌消炎专科换药、理疗、硝矾洗剂（院内制剂）熏洗坐浴。
3 结果
本组68例全部治愈，7～10天痔核脱落。创面愈合时间一般为2～4周。平均19天左右，所有病例无术后大出血，术后随访半年无复发，无肛门狭窄，无大便失禁等后遗症。
4 讨论
下面讨论本术式治疗环状混合痔的几个问题：
4.1 关于内痔结扎的深浅。 近年来“肛垫下移”学说已成为多数学者的共识，在内痔结扎术中，主张部分结扎或切除过于肥大的肛垫，而反对全部结扎或切除。过去由于对其解剖生理认识不足，实施结扎术时，将止血钳用力下压，大张力钳夹，将该部位的肛垫大部或全部破坏，术后引起肛门闭合不严或排便反射功能受损。笔者认为，内痔治疗的目的就是不出血和不脱出。在内痔结扎前，应充分扩肛探查，选择好欲结扎的较大内痔及有出血点的痔核，于齿状线上0.5～0.8cm处钳夹各内痔核基底部，尽量做到无张力钳夹，不要钳夹过深，更不能钳夹到肌层，于外侧基底部剪开少许，然后行单纯围扎或缝扎。
4.2 关于外痔剥切的深浅。 如果外痔皮垂界线清楚，在行外痔放射状切除时，可适当切至外括约肌皮下部，使切除后之创面呈凹陷状，如此则在肛门收缩状态下，有利于皮缘对合。如果外痔皮垂界线不清，于肛周呈环状分布，可按自然段弧形无张力钳夹，作以肛门为中心的放射状多个狭长切口，但深度应较浅。
4.3 关于内痔结扎用线及留置。 为了能扎紧痔核而又不易拉断，笔者常采用7号双线或10号丝线。并主张在结扎后留置部分线尾，以肛门外能见到2cm长为宜。这样便于判断扎线及被扎痔核的脱落情况，同时留置的线尾，也有部分引流作用。但其线结可能刺激齿线部位而感不适，为了减轻扎线对齿状线区的刺激，应尽量使线结在痔核上方。
4.4 关于消痔灵注射液。消痔灵注射液是根据祖国医学“酸可收敛，涩可固脱”的理论，采用中药提纯制成，系由五倍子、明矾等的有效成分配制而成的注射剂。具有收敛、抑菌等作用，能使小动脉内血栓形成加快，且毒性较小。注射后可使内痔萎缩消失，达到治愈。能最大限度的保留肛管皮肤，粘膜和齿状线区，以使肛门排便功能保持正常。
4.5 关于切口的设计和肛门上皮的保留。在痔切扎术中，如欲提高痔的根治性则创面增大，疗程也较长，且易产生肛门狭窄等后遗症，尤其是肛门上皮也将减少。相反，如欲多保留肛门上皮，则又常常导致外痔残留，使根治性降低。环状外痔治疗的难度在于如何保留足够的肛门上皮，又不残留痔组织，从而防止肛门狭窄的发生。
由于肛门的皱褶是放射状的，放射状切口最符合肛门的解剖形态，有利于术后创面愈合。笔者主张将环状外痔切口设计成多个放射状棱形切口，每个切口切除的皮肤要少，切口延长至肛缘外2cm左右，经创缘皮下剥离静脉曲张团块，剥离痔核后中间有0.5cm左右的皮桥，每例患者至少保留3个以上的皮桥，皮桥保留的宽度及数量越多越好。
4.6 关于切口的闭合还是开放。由于肛门有其特殊的生理解剖特性，决定了这一区域的切口愈合过程直接受括约肌的松驰与收缩运动和粪便污染的影响。而肛门部切口都是在扩肛展开皮肤的情况下行痔核切除，即使不缝合，切口在括约肌的张力下自然回缩，切口缘仍可对合，排便时切口被动张开，愈合是靠肉芽填充后上皮爬生的。缝合肛门部切口，虽能促进愈合，减少瘢痕缩窄，但缝合后肛管上皮的张力增加，减少了肛门在排便时的扩展度，同时缝线牵拉使排便时疼痛增加，刺激肛门括约肌引起反射性收缩，致使部分或全部伤口裂开的机会增加。同时，肛门部手术切口为Ⅱ类切口，缝合后发生感染而开裂的可能性较大。一旦发生感染或因引流不畅等都需要拆除缝线，使切口愈合时间延长。笔者认为，痔切除开放伤口优于缝合伤口。如确有必要进行缝合，不宜将全部切口缝合，最好将切口外端部分开放引流，防止炎性分泌物淤积于切口内而发生肿痛。
4.7 关于部分内括约肌及外括约肌皮下部的切断。混合痔切扎术时，联合内括约肌部分切断，可减弱内括约肌的痉挛，缩短痉挛的持续时间，达到减轻术后疼痛的目的。同时还减弱了膀胱及尿道肌反射性收缩，而达到降低尿潴留发生率的目的。痔术后内括约肌持续性痉挛，使组织内回流血管及淋巴管受压、回流受阻或不畅。解决了内括约肌痉挛，必然对减少痔术后肛缘水肿起到一定的作用。笔者体会，施行痔切扎手术时，对术前肛管较紧或嵌顿性混合痔，或一次痔切扎两处以上，肛管上皮切除较多者，应作内括约肌部分切断术。此术式可显著减轻术后疼痛反应，减少术后水肿、尿潴留的发生及其程度，改善术后的排便情况，预防术后肛门狭窄的发生。同时不主张对肛管松驰者，尤其是老年人施行内括约肌切断术。由于内括约肌切断，很难达到适宜的标准，特别是多种括约肌相互簇聚，而不容易选择性单纯切断内括约肌，如切断过少达不到松解的目的，但切断过多或误切了其它括约肌，又有发生肛门失禁的危险。笔者采用指法扩拉，有选择性地扩断一侧外括约肌皮下部及内括约肌下部表层，不仅取到了与内括约肌切断术同样的松解效果，而且避免了内括约肌切断术常出现的皮下血肿、松解不彻底或松解太过等多种后遗症。
【关键词】 混合痔；外切内扎；消痔灵；疗效观察
【中图分类号】R657.1+8 【文献标识码】C 【文章编号】1005-0515（2013）2-001-03
1 临床资料
将2010年6月至2012年6月本组患者68例，其中男性36例，女性32例，年龄在24-68岁之间。病程1-24年。68例患者均符合2000年中华医学会外科学分会肛肠外科学制定的《痔诊治暂行标准》。
2 治疗方法
患者取截石位，备皮，常规消毒，铺无菌洞巾，骶麻或局麻成功后，首先将肛门镜置入肛内探明混合痔内痔情况，然后将混合痔还纳肛内。根据混合痔多发的3、7、11点位母痔区，设计选择切口部位及切口数。以七点为例，用小弯钳将混合痔外痔部分夹持牵引，暴露内痔，用大弯钳钳夹混合痔内痔核基底部，用10号丝线进行单扎，之后再用7号丝线二次单扎，同法处理其他母痔区。之后，用0.5%碘伏棉球消毒肛内，充分暴露未结扎子痔区痔核，行消痔灵注射液1：11（1份消痔灵注射液1份0.5%利多卡因）于各痔核隆起处一步注射，每处注射量以痔核饱满、充盈、均匀，痔核表面颜色呈粉白色为度，每处注射量不宜超过5毫升，注射完毕后，用干棉球轻柔注射部位，以便药液均匀分布。然后，将少量消痔灵原液分别注射到结扎后的痔核，呈灰白色。痔核较大者，可适当修剪，加速无菌坏死脱落。最后在外痔区做狭长放射状切口，切除或剥离外痔。两个或以上内痔时，需在后位处挑断部分内括约肌及外括约肌皮下部，以肛内能容纳食中两指为度，严格止血，再次消毒肛内，放置痔疮宁栓，创面予以三黄膏（院内制剂）外敷，油纱条引流，塔形纱布加压包扎，术后大便控制24小时，保持大便通畅，必要时，予开塞露40毫升灌肠，给予抗菌消炎专科换药、理疗、硝矾洗剂（院内制剂）熏洗坐浴。
3 结果
本组68例全部治愈，7～10天痔核脱落。创面愈合时间一般为2～4周。平均19天左右，所有病例无术后大出血，术后随访半年无复发，无肛门狭窄，无大便失禁等后遗症。
4 讨论
下面讨论本术式治疗环状混合痔的几个问题：
4.1 关于内痔结扎的深浅。 近年来“肛垫下移”学说已成为多数学者的共识，在内痔结扎术中，主张部分结扎或切除过于肥大的肛垫，而反对全部结扎或切除。过去由于对其解剖生理认识不足，实施结扎术时，将止血钳用力下压，大张力钳夹，将该部位的肛垫大部或全部破坏，术后引起肛门闭合不严或排便反射功能受损。笔者认为，内痔治疗的目的就是不出血和不脱出。在内痔结扎前，应充分扩肛探查，选择好欲结扎的较大内痔及有出血点的痔核，于齿状线上0.5～0.8cm处钳夹各内痔核基底部，尽量做到无张力钳夹，不要钳夹过深，更不能钳夹到肌层，于外侧基底部剪开少许，然后行单纯围扎或缝扎。
4.2 关于外痔剥切的深浅。 如果外痔皮垂界线清楚，在行外痔放射状切除时，可适当切至外括约肌皮下部，使切除后之创面呈凹陷状，如此则在肛门收缩状态下，有利于皮缘对合。如果外痔皮垂界线不清，于肛周呈环状分布，可按自然段弧形无张力钳夹，作以肛门为中心的放射状多个狭长切口，但深度应较浅。
4.3 关于内痔结扎用线及留置。 为了能扎紧痔核而又不易拉断，笔者常采用7号双线或10号丝线。并主张在结扎后留置部分线尾，以肛门外能见到2cm长为宜。这样便于判断扎线及被扎痔核的脱落情况，同时留置的线尾，也有部分引流作用。但其线结可能刺激齿线部位而感不适，为了减轻扎线对齿状线区的刺激，应尽量使线结在痔核上方。
4.4 关于消痔灵注射液。消痔灵注射液是根据祖国医学“酸可收敛，涩可固脱”的理论，采用中药提纯制成，系由五倍子、明矾等的有效成分配制而成的注射剂。具有收敛、抑菌等作用，能使小动脉内血栓形成加快，且毒性较小。注射后可使内痔萎缩消失，达到治愈。能最大限度的保留肛管皮肤，粘膜和齿状线区，以使肛门排便功能保持正常。
4.5 关于切口的设计和肛门上皮的保留。在痔切扎术中，如欲提高痔的根治性则创面增大，疗程也较长，且易产生肛门狭窄等后遗症，尤其是肛门上皮也将减少。相反，如欲多保留肛门上皮，则又常常导致外痔残留，使根治性降低。环状外痔治疗的难度在于如何保留足够的肛门上皮，又不残留痔组织，从而防止肛门狭窄的发生。
由于肛门的皱褶是放射状的，放射状切口最符合肛门的解剖形态，有利于术后创面愈合。笔者主张将环状外痔切口设计成多个放射状棱形切口，每个切口切除的皮肤要少，切口延长至肛缘外2cm左右，经创缘皮下剥离静脉曲张团块，剥离痔核后中间有0.5cm左右的皮桥，每例患者至少保留3个以上的皮桥，皮桥保留的宽度及数量越多越好。
4.6 关于切口的闭合还是开放。由于肛门有其特殊的生理解剖特性，决定了这一区域的切口愈合过程直接受括约肌的松驰与收缩运动和粪便污染的影响。而肛门部切口都是在扩肛展开皮肤的情况下行痔核切除，即使不缝合，切口在括约肌的张力下自然回缩，切口缘仍可对合，排便时切口被动张开，愈合是靠肉芽填充后上皮爬生的。缝合肛门部切口，虽能促进愈合，减少瘢痕缩窄，但缝合后肛管上皮的张力增加，减少了肛门在排便时的扩展度，同时缝线牵拉使排便时疼痛增加，刺激肛门括约肌引起反射性收缩，致使部分或全部伤口裂开的机会增加。同时，肛门部手术切口为Ⅱ类切口，缝合后发生感染而开裂的可能性较大。一旦发生感染或因引流不畅等都需要拆除缝线，使切口愈合时间延长。笔者认为，痔切除开放伤口优于缝合伤口。如确有必要进行缝合，不宜将全部切口缝合，最好将切口外端部分开放引流，防止炎性分泌物淤积于切口内而发生肿痛。
4.7 关于部分内括约肌及外括约肌皮下部的切断。混合痔切扎术时，联合内括约肌部分切断，可减弱内括约肌的痉挛，缩短痉挛的持续时间，达到减轻术后疼痛的目的。同时还减弱了膀胱及尿道肌反射性收缩，而达到降低尿潴留发生率的目的。痔术后内括约肌持续性痉挛，使组织内回流血管及淋巴管受压、回流受阻或不畅。解决了内括约肌痉挛，必然对减少痔术后肛缘水肿起到一定的作用。笔者体会，施行痔切扎手术时，对术前肛管较紧或嵌顿性混合痔，或一次痔切扎两处以上，肛管上皮切除较多者，应作内括约肌部分切断术。此术式可显著减轻术后疼痛反应，减少术后水肿、尿潴留的发生及其程度，改善术后的排便情况，预防术后肛门狭窄的发生。同时不主张对肛管松驰者，尤其是老年人施行内括约肌切断术。由于内括约肌切断，很难达到适宜的标准，特别是多种括约肌相互簇聚，而不容易选择性单纯切断内括约肌，如切断过少达不到松解的目的，但切断过多或误切了其它括约肌，又有发生肛门失禁的危险。笔者采用指法扩拉，有选择性地扩断一侧外括约肌皮下部及内括约肌下部表层，不仅取到了与内括约肌切断术同样的松解效果，而且避免了内括约肌切断术常出现的皮下血肿、松解不彻底或松解太过等多种后遗症。