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摘要：抗血小板药物是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的关键辅助药物之一，介绍导管室常用抗血小板药物的作用机制、不良反应及注意事项。
关键词：抗血小板介入治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0150-02
抗血小板药物是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的关键辅助药物之一。PCI治疗在解决冠状动脉狭窄同时，会导致局部血管的内皮损伤，内皮下胶原暴露，进而局部血小板黏附、聚集、激活，血管内血栓形成。因此抗血小板治疗在PCI围手术期至关重要。抗血小板药按其作用机制大体分为四类：①抑制血小板花生四烯酸的药物，如阿司匹林；②增加血小板内环磷酸腺苷含量的药物，如西洛他唑；③特异性抑制血小板活化二磷酸腺苷（ADP）受体的药物，如噻氯匹定、氯吡格雷；④血小板膜糖蛋白受体拮抗剂，如阿昔单抗、替罗非班等。各种不同抗血小板药物分别作用于血小板激活的不同环节。
1阿司匹林
1.1药理作用。具有抑制血小板聚集和抗血栓的作用，抑制血小板的释放反应及内源性ADP、五羟色胺（5—HT）释放，仅抑制血小板第二聚集，对第一聚集无作用。其抗血小板的机制在于使血小板的环氧化酶乙酰化而失活，抑制血小板内花生四烯酸转化为血栓素A.2（TXA.2）。但剂量大时，对TXA.2及前列环素I.2（PGI.2）的生成均有影响。
1.2临床应用。阿司匹林可以改善冠病的发病率和死亡率，是抗血小板治疗的基础，在上世纪80-90年代进行的一系列大规模临床试验结果显示：对于不稳定型心绞痛患者，使用阿斯匹林可显著降低50-70%死亡率及心梗发生率[1]。适用于稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死以及心肌梗死后的患者，在导管室中经常会遇到急症患者术前漏服或常规术前准备未完成的特殊情况，需要提前做好准备，以备不时之需。当心肌梗死胸痛症状发作时：300mg即刻嚼服。
1.3不良反应及注意事项。常见有恶心、呕吐等消化道副反应，消化性溃疡、食管静脉曲张患者慎用。少数患者有过敏反应，如皮疹、血管神经性水肿及诱发哮喘发作。严重肝功能损害、维生素K缺乏症及血友病患者禁用，孕妇及哺乳妇禁用。
2氯吡格雷
2.1药理作用。氯吡格雷是噻氯匹定的类似物，为血小板聚集抑制剂，它通过选择性抑制ADP与血小板受体的结合，抑制激活ADP与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物，从而抑制血小板的聚集。也可抑制非ADP引起的血小板聚集，但不影响磷酸二酯酶的活性。不可逆地改变血小板ADP受体，使血小板寿命受到影响。氯吡格雷效果强于噻氯匹定，且毒性反应低，目前在临床已经取代噻氯匹定。
2.2临床应用。氯吡格雷可用于阿司匹林过敏和不能耐受阿司匹林副反应的患者。氯吡格雷可降低近期脑卒中患者动脉粥样硬化事件（包括心肌梗死、脑卒中和血管性猝死）。氯吡格雷胃肠道出血的发生率为2%，而阿司匹林的发生率为2.7，氯吡格雷颅内出血的发生率为0.4%，阿司匹林为0.5%。
2.3不良反应及注意事项。应用氯吡格雷可发生中性粒细胞减少，血小板减少也可见于应用氯吡格雷的患者中，尽管发生率很低，但也应引起注意。
3替罗非班
3.1药理作用。替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，该受体是与血小板聚集过程有关的主要血小板表面受体。替罗非班阻止纤维蛋白与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合，因而阻断血小板的交联及血小板的聚集，对血小板的抑制时间与药物的血浆浓度相平行，停药后，血小板功能可以迅速恢复到基线小平。
3.2临床应用。急性冠脉综合征行PCI治疗者替罗非班起始30分钟滴注速率为0.4ug/（kg·min），起始输注完毕，继续以0.1-0.15ug/（kg·min）的速度维持滴注。对中、高危患者应用阿斯匹林联合氯吡格雷治疗后行早期PCI时血小板GPⅡb/Ⅲa拮抗剂上游（急诊室）给药较下游（导管室）治疗，PCI前和后心肌组织灌注改善，肌钙蛋白减低明显，能获得梗死相关动脉更高的开通率和更好的心肌组织再灌注，近期临床预后改善[2]。
3.3不良反应及注意事项。
3.3.1出血是本药品最常见的不良反应，通常是渗出或轻度出血，但亦可出现颅内出血、腹膜后出血、心包积血以及硬膜外血肿等严重出血事件。预防：治疗期间，应监测患者有无潜在的出血，当出血需要治疗时，应考虑停止使用盐酸替罗非班，必要时可考虑输血。
3.3.2在接受盐酸替罗非班与肝素联合应用的试验组中发现，血小板计数下降更为明显，但这种下降在中断使用盐酸替罗非班后可以恢复，通常见于无血小板减少症病史并再次使用此类药物的患者。
3.3.3过敏反应较为罕见，曾有在使用盐酸替罗非班的第一天、初次治疗以及再次使用时发生过敏的报告。
3.3.4注意事项。①减少术前出血的危险因素；识别危险因素，如急性心肌梗死、低体重、高龄；识别禁忌证，如有活动性内出血、颅内出血病史、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、6周内活动性溃疡或胃肠道出血、已知的凝血障碍、血小板异常或血小板减少病史、6周内的大外科手术或严重躯体创作史等。②加强术中安全：根据体重调节肝素及盐酸替罗非班的用量；避免动脉的对穿；避免保留静脉鞘管；如果可能，避免应用溶栓药物。③术后注意事项：避免术后肝素的应用；如为桡动脉穿刺路径，应延长桡动脉止血装置的保留时间（12-24小时）；如为股动脉穿刺路径，应检测ACT或APTT，如APTT≤50.S或ACT≤175.S可拔除鞘管。穿刺部位压迫止血至少30分钟；避免肌肉注射，尽量使用肝素帽作为抽血通路。
参考文献
[1]Awtry EH，Loscalzo J.Aspirin[J].Circulation，2000，101：1206-1218
[2]沈卫峰.急性冠脉综合征抗栓治疗进展[J].国际心血管病杂志，2009，36（6）：321-324
关键词：抗血小板介入治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）04-0150-02
抗血小板药物是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的关键辅助药物之一。PCI治疗在解决冠状动脉狭窄同时，会导致局部血管的内皮损伤，内皮下胶原暴露，进而局部血小板黏附、聚集、激活，血管内血栓形成。因此抗血小板治疗在PCI围手术期至关重要。抗血小板药按其作用机制大体分为四类：①抑制血小板花生四烯酸的药物，如阿司匹林；②增加血小板内环磷酸腺苷含量的药物，如西洛他唑；③特异性抑制血小板活化二磷酸腺苷（ADP）受体的药物，如噻氯匹定、氯吡格雷；④血小板膜糖蛋白受体拮抗剂，如阿昔单抗、替罗非班等。各种不同抗血小板药物分别作用于血小板激活的不同环节。
1阿司匹林
1.1药理作用。具有抑制血小板聚集和抗血栓的作用，抑制血小板的释放反应及内源性ADP、五羟色胺（5—HT）释放，仅抑制血小板第二聚集，对第一聚集无作用。其抗血小板的机制在于使血小板的环氧化酶乙酰化而失活，抑制血小板内花生四烯酸转化为血栓素A.2（TXA.2）。但剂量大时，对TXA.2及前列环素I.2（PGI.2）的生成均有影响。
1.2临床应用。阿司匹林可以改善冠病的发病率和死亡率，是抗血小板治疗的基础，在上世纪80-90年代进行的一系列大规模临床试验结果显示：对于不稳定型心绞痛患者，使用阿斯匹林可显著降低50-70%死亡率及心梗发生率[1]。适用于稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死以及心肌梗死后的患者，在导管室中经常会遇到急症患者术前漏服或常规术前准备未完成的特殊情况，需要提前做好准备，以备不时之需。当心肌梗死胸痛症状发作时：300mg即刻嚼服。
1.3不良反应及注意事项。常见有恶心、呕吐等消化道副反应，消化性溃疡、食管静脉曲张患者慎用。少数患者有过敏反应，如皮疹、血管神经性水肿及诱发哮喘发作。严重肝功能损害、维生素K缺乏症及血友病患者禁用，孕妇及哺乳妇禁用。
2氯吡格雷
2.1药理作用。氯吡格雷是噻氯匹定的类似物，为血小板聚集抑制剂，它通过选择性抑制ADP与血小板受体的结合，抑制激活ADP与糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物，从而抑制血小板的聚集。也可抑制非ADP引起的血小板聚集，但不影响磷酸二酯酶的活性。不可逆地改变血小板ADP受体，使血小板寿命受到影响。氯吡格雷效果强于噻氯匹定，且毒性反应低，目前在临床已经取代噻氯匹定。
2.2临床应用。氯吡格雷可用于阿司匹林过敏和不能耐受阿司匹林副反应的患者。氯吡格雷可降低近期脑卒中患者动脉粥样硬化事件（包括心肌梗死、脑卒中和血管性猝死）。氯吡格雷胃肠道出血的发生率为2%，而阿司匹林的发生率为2.7，氯吡格雷颅内出血的发生率为0.4%，阿司匹林为0.5%。
2.3不良反应及注意事项。应用氯吡格雷可发生中性粒细胞减少，血小板减少也可见于应用氯吡格雷的患者中，尽管发生率很低，但也应引起注意。
3替罗非班
3.1药理作用。替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，该受体是与血小板聚集过程有关的主要血小板表面受体。替罗非班阻止纤维蛋白与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合，因而阻断血小板的交联及血小板的聚集，对血小板的抑制时间与药物的血浆浓度相平行，停药后，血小板功能可以迅速恢复到基线小平。
3.2临床应用。急性冠脉综合征行PCI治疗者替罗非班起始30分钟滴注速率为0.4ug/（kg·min），起始输注完毕，继续以0.1-0.15ug/（kg·min）的速度维持滴注。对中、高危患者应用阿斯匹林联合氯吡格雷治疗后行早期PCI时血小板GPⅡb/Ⅲa拮抗剂上游（急诊室）给药较下游（导管室）治疗，PCI前和后心肌组织灌注改善，肌钙蛋白减低明显，能获得梗死相关动脉更高的开通率和更好的心肌组织再灌注，近期临床预后改善[2]。
3.3不良反应及注意事项。
3.3.1出血是本药品最常见的不良反应，通常是渗出或轻度出血，但亦可出现颅内出血、腹膜后出血、心包积血以及硬膜外血肿等严重出血事件。预防：治疗期间，应监测患者有无潜在的出血，当出血需要治疗时，应考虑停止使用盐酸替罗非班，必要时可考虑输血。
3.3.2在接受盐酸替罗非班与肝素联合应用的试验组中发现，血小板计数下降更为明显，但这种下降在中断使用盐酸替罗非班后可以恢复，通常见于无血小板减少症病史并再次使用此类药物的患者。
3.3.3过敏反应较为罕见，曾有在使用盐酸替罗非班的第一天、初次治疗以及再次使用时发生过敏的报告。
3.3.4注意事项。①减少术前出血的危险因素；识别危险因素，如急性心肌梗死、低体重、高龄；识别禁忌证，如有活动性内出血、颅内出血病史、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、6周内活动性溃疡或胃肠道出血、已知的凝血障碍、血小板异常或血小板减少病史、6周内的大外科手术或严重躯体创作史等。②加强术中安全：根据体重调节肝素及盐酸替罗非班的用量；避免动脉的对穿；避免保留静脉鞘管；如果可能，避免应用溶栓药物。③术后注意事项：避免术后肝素的应用；如为桡动脉穿刺路径，应延长桡动脉止血装置的保留时间（12-24小时）；如为股动脉穿刺路径，应检测ACT或APTT，如APTT≤50.S或ACT≤175.S可拔除鞘管。穿刺部位压迫止血至少30分钟；避免肌肉注射，尽量使用肝素帽作为抽血通路。
参考文献
[1]Awtry EH，Loscalzo J.Aspirin[J].Circulation，2000，101：1206-1218
[2]沈卫峰.急性冠脉综合征抗栓治疗进展[J].国际心血管病杂志，2009，36（6）：321-324