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摘要： 目的 通过品管圈活动实现降低透析用水污染风险率。方法 建立品管圈组，同时按照品管圈活动十大步骤逐步展开，并运用柏拉图、鱼骨图等管理工具分析出引起透析用水污染的真正原因，制定相应的改进措施。结果 通过本次品管圈活动，改善后的现况值比目标值16.3%降低了1.6%，4项改善重点的占比通过改善前后的柏拉图对比从84%下降至75.8%，圈能力也从68%提升至83%。同时将原有管理制度存在的问题进行了修改，建立了更趋完善的透析用水污染的防控体系。结论 运用品管圈活动不仅加强了血液净化中心对透析用水污染所致各类并发症的防控能力，同时增强了血透医、护、技三方工作人员团队合作精神及防范意识。
关键词： 品管圈;透析用水;污染;风险率
1 引言
血液透析是目前治疗急慢性肾衰患者最主要的治疗方式之一。血透患者在进行每周3次，每次4h的透析过程中，将接触超过360L的透析用水，如果在透析过程中患者接触透析用水化学污染物及微生物污染物超过一定限值，将会引起诸如溶血反应、致热源反应等透析并发症，严重危及患者生命[1]。另外在长期的血透过程中，有一些问题一直困扰着临床工作人员，比如长期血透病人的腕管综合症，非正常蛋白沉淀、关节和骨骼症变等，目前普遍认为和微量细菌及内毒素有直接关系。因此，高度的化学纯净度和极低的微生物含量是当下血液净化研究的主流方向[2]。
本次研究针对透析用水在日常监测及维护中存在的管控风险应用品管圈管理工具展开分析，寻找主要的风险管控点，拟实现降低透析用水污染的风险率。
2 品管圈在降低透析用水污染风险率应用
品管圈指的是由同一个工作场所的人，为了要解决工作问题，突破工作业绩，自动自发的合成一个小团体，然后分工合作，应用品管圈的简易统计手法当工具，进行分析，解决工作场所的障碍问题以达到业绩改善的目的[3]。医疗机构应用品管圈开始于20世纪90年代的中国台湾，通过推行品管圈活动，在医疗质量，护理质量，服务质量等方面都得到了大幅提高。
1.1品管圈的组建及目标设定
血透室于2020年6月组建QCC活动小组，主要由副主任医师1名，主治医师1名，主管护师1名，护师2名及工程师1名组成。经投票护士长担任圈长，负责整个活动的策划和组织工作;各圈员根据分工负责各圈活动的实施，血透室主任担任圈辅导员，对整个工作给予指导及支持[4]。
经过圈会议及头脑风暴法，将降低透析用水污染风险率作为本次圈活动的主题，并定圈名为“蝴蝶圈”。通过专家咨询法及圈会议讨论制定影响透析用水污染风险的评估表，如表1所示。
1.2 原因解析
圈组通过查阅文献资料并运用头脑风暴法引起透析用水污染的原因进行了解析，并从环境、人员、物料、方法四个方面针对4个重点改善问题分别画鱼骨图进行分析
1.3 对策拟定
圈组通过鱼骨图、问卷调查及现场查资料等方式共寻找出43个末端原因，从重要性、迫切性、圈能力3个维度进行评分，汇总后依据二八法则占总评分80%以上为要因，最终确定如表2所示12项末端因子。
针对3个关于血透工程师岗位设置及日常监管的问题，圈组通过微信问卷方式邀请本市33家血透中心的工程技术人员进行投票;针对6个关于日常监测及监管的问题，圈组制作情况调查表，查阅近六年相关记录资料，对每一个问题逐一现场调查确认并通过圈小组会议头脑风暴法进一步确认;针对3个关于供水管路消毒的问题，圈组安排人员现场全程追踪供水管路消毒过程，并进行确认[5]- [7]。最终通过专家咨询法、头脑风暴法等圈会议方式进行投票，确认污染物单人检测流程执行力不足，供水管路消毒由厂家单方面负责，工程师责任心不足，缺乏有效的监管体系4项末端因子为引起透析用水污染的真正原因。
1.4 对策实施
圈组针对拟定的对策内容进行分工并逐一进行落实，具体实施内容如下。
a） 污染物检测单人负责问题：修订化学污染物检测相关制度流程;对新进检测试剂进行有效期、生产批号等核对并记录;实行双人检测、核对，同时采用2种以上的检测试剂检测。
b） 供水管路由厂家单方面负责问题：针对供水管路的使用现状，制定相关的水处理供水管路消毒方案;对厂家提供的消毒液进行有效期、生产批号等核对并记录;厂方提供供水管路消毒液用量方案，院方进行核对确认;整个消毒过程由厂方和院方共同完成，残余氯的含量由双方共同确认并签名。
c） 工程师责任心不足问题：针对血透工程师相关职责内容进行分析，对存在风险的环节采取重点防范措施;鼓励血透工程师积极参加与血透相关的各类会议，提高其专业能力;实行2位工程师轮流工作方案;定期教育培训，增强血透工程师对透析用水监管的责任心[8]。
d） 缺乏有效的监管体系问题：血透室日常交接班制度增加水处理运行情况汇报;安排血透室护士长负责对透析用水维护的日常监管;医、护、技三方定期学习水处理相关知识，加强血透室对透析用水的应急处理能力。
1.5 效果确认
通过本次圈活动，加强了血液净化中心对于透析用水污染管控的能力，降低了透析用水
污染的风险率，改善后的现况值比目标值16.3%降低了1.6%，前4项问题的占比通过改善前后的柏拉图对比从84%下降至75.8%，圈能力也从68%提升至83%。同时在原有管理制度存在的问题进行了修改，对于透析用水的污染问题建立了更趋完善的防控体系。
3 小结
应用品管圈工具寻找透析用水污染风险的主要因素并制定对策进行有效的管控。一方面加強了血透工作人员对于透析用水污染的防范意识及防范能力，同时在水处理设备供水管路定期消毒及工程师污染物检测方面加强管理，有效降低因人为等因素导致的不良事件发生概率[9];另一方面，通过活动加强了血透工作中医、护、技三方紧密合作，互督互促的团队管理意识，更有利于保障血液透析中的透析安全，避免透析中各类并发症的发生。但是，由于活动开展的周期较短，部分环节的确认主观因素占主要，因此需要进一步改进，比如透析用水污染所致的相关因素需进一步的细化研究，相关数据的采集需进一步完善等。
参考文献：
[1] Carlo Boccato等著，左力主译 水和透析液-质量管理指南[M]. 北京：北京大学医学出版
[2] 丁小强 临床血透工程技术[M]. 北京：人民卫生出版社，2018.
[3] 姜远海 彭明辰 临床医学工程技术[M]. 北京：科学卫生出版社，2009.
[4] 蒋忠伟，吴凤莲，王秦，等.鱼骨图在致热源反应风险控制中的应用[J]. 中国医疗设备，2014，29[5]：87-88.
[5]张瑞红，吴海东，吴惠刚，罗乐，李雷，蔡志成，林胜军，朱亚阳.中山市医疗机构血液透析中心透析用水卫生质量分析[J].中国消毒学杂志，2018，35（08）：616-618.
[6]周小娟.品管圈在降低血液透析中心静脉导管感染发生率中的应用[J].吉林医学，2019，40（10）：2417-2419. [13]田维良. 改进血透水处理系统水质的研究[D].南京理工大学，2018.
[7]梅科，高俊.品管圈对血透室护理质量的提升分析[J].实用临床护理学电子杂志，2018，3（36）：20+24.
[8]蔡玲，张映华，周垚，杨亚红，胡兰文，张肖红，张浩军.甘肃省102家医院血液透析用水和透析液内毒素水平的调查[J].中华医院感染学杂志，2018，28（18）：2783-2785+2824.
[9]谢孟丹，周秀丽，周彬.品管圈活动在血透室护理工作中的应用效果观察[J].中外医学研究，2019，17（03）：63-66.
许平娟 女 1969-10 籍贯 上海 民族 汉 学历 大学 职称 副主任医师 研究方向 血液净化临床
关键词： 品管圈;透析用水;污染;风险率
1 引言
血液透析是目前治疗急慢性肾衰患者最主要的治疗方式之一。血透患者在进行每周3次，每次4h的透析过程中，将接触超过360L的透析用水，如果在透析过程中患者接触透析用水化学污染物及微生物污染物超过一定限值，将会引起诸如溶血反应、致热源反应等透析并发症，严重危及患者生命[1]。另外在长期的血透过程中，有一些问题一直困扰着临床工作人员，比如长期血透病人的腕管综合症，非正常蛋白沉淀、关节和骨骼症变等，目前普遍认为和微量细菌及内毒素有直接关系。因此，高度的化学纯净度和极低的微生物含量是当下血液净化研究的主流方向[2]。
本次研究针对透析用水在日常监测及维护中存在的管控风险应用品管圈管理工具展开分析，寻找主要的风险管控点，拟实现降低透析用水污染的风险率。
2 品管圈在降低透析用水污染风险率应用
品管圈指的是由同一个工作场所的人，为了要解决工作问题，突破工作业绩，自动自发的合成一个小团体，然后分工合作，应用品管圈的简易统计手法当工具，进行分析，解决工作场所的障碍问题以达到业绩改善的目的[3]。医疗机构应用品管圈开始于20世纪90年代的中国台湾，通过推行品管圈活动，在医疗质量，护理质量，服务质量等方面都得到了大幅提高。
1.1品管圈的组建及目标设定
血透室于2020年6月组建QCC活动小组，主要由副主任医师1名，主治医师1名，主管护师1名，护师2名及工程师1名组成。经投票护士长担任圈长，负责整个活动的策划和组织工作;各圈员根据分工负责各圈活动的实施，血透室主任担任圈辅导员，对整个工作给予指导及支持[4]。
经过圈会议及头脑风暴法，将降低透析用水污染风险率作为本次圈活动的主题，并定圈名为“蝴蝶圈”。通过专家咨询法及圈会议讨论制定影响透析用水污染风险的评估表，如表1所示。
1.2 原因解析
圈组通过查阅文献资料并运用头脑风暴法引起透析用水污染的原因进行了解析，并从环境、人员、物料、方法四个方面针对4个重点改善问题分别画鱼骨图进行分析
1.3 对策拟定
圈组通过鱼骨图、问卷调查及现场查资料等方式共寻找出43个末端原因，从重要性、迫切性、圈能力3个维度进行评分，汇总后依据二八法则占总评分80%以上为要因，最终确定如表2所示12项末端因子。
针对3个关于血透工程师岗位设置及日常监管的问题，圈组通过微信问卷方式邀请本市33家血透中心的工程技术人员进行投票;针对6个关于日常监测及监管的问题，圈组制作情况调查表，查阅近六年相关记录资料，对每一个问题逐一现场调查确认并通过圈小组会议头脑风暴法进一步确认;针对3个关于供水管路消毒的问题，圈组安排人员现场全程追踪供水管路消毒过程，并进行确认[5]- [7]。最终通过专家咨询法、头脑风暴法等圈会议方式进行投票，确认污染物单人检测流程执行力不足，供水管路消毒由厂家单方面负责，工程师责任心不足，缺乏有效的监管体系4项末端因子为引起透析用水污染的真正原因。
1.4 对策实施
圈组针对拟定的对策内容进行分工并逐一进行落实，具体实施内容如下。
a） 污染物检测单人负责问题：修订化学污染物检测相关制度流程;对新进检测试剂进行有效期、生产批号等核对并记录;实行双人检测、核对，同时采用2种以上的检测试剂检测。
b） 供水管路由厂家单方面负责问题：针对供水管路的使用现状，制定相关的水处理供水管路消毒方案;对厂家提供的消毒液进行有效期、生产批号等核对并记录;厂方提供供水管路消毒液用量方案，院方进行核对确认;整个消毒过程由厂方和院方共同完成，残余氯的含量由双方共同确认并签名。
c） 工程师责任心不足问题：针对血透工程师相关职责内容进行分析，对存在风险的环节采取重点防范措施;鼓励血透工程师积极参加与血透相关的各类会议，提高其专业能力;实行2位工程师轮流工作方案;定期教育培训，增强血透工程师对透析用水监管的责任心[8]。
d） 缺乏有效的监管体系问题：血透室日常交接班制度增加水处理运行情况汇报;安排血透室护士长负责对透析用水维护的日常监管;医、护、技三方定期学习水处理相关知识，加强血透室对透析用水的应急处理能力。
1.5 效果确认
通过本次圈活动，加强了血液净化中心对于透析用水污染管控的能力，降低了透析用水
污染的风险率，改善后的现况值比目标值16.3%降低了1.6%，前4项问题的占比通过改善前后的柏拉图对比从84%下降至75.8%，圈能力也从68%提升至83%。同时在原有管理制度存在的问题进行了修改，对于透析用水的污染问题建立了更趋完善的防控体系。
3 小结
应用品管圈工具寻找透析用水污染风险的主要因素并制定对策进行有效的管控。一方面加強了血透工作人员对于透析用水污染的防范意识及防范能力，同时在水处理设备供水管路定期消毒及工程师污染物检测方面加强管理，有效降低因人为等因素导致的不良事件发生概率[9];另一方面，通过活动加强了血透工作中医、护、技三方紧密合作，互督互促的团队管理意识，更有利于保障血液透析中的透析安全，避免透析中各类并发症的发生。但是，由于活动开展的周期较短，部分环节的确认主观因素占主要，因此需要进一步改进，比如透析用水污染所致的相关因素需进一步的细化研究，相关数据的采集需进一步完善等。
参考文献：
[1] Carlo Boccato等著，左力主译 水和透析液-质量管理指南[M]. 北京：北京大学医学出版
[2] 丁小强 临床血透工程技术[M]. 北京：人民卫生出版社，2018.
[3] 姜远海 彭明辰 临床医学工程技术[M]. 北京：科学卫生出版社，2009.
[4] 蒋忠伟，吴凤莲，王秦，等.鱼骨图在致热源反应风险控制中的应用[J]. 中国医疗设备，2014，29[5]：87-88.
[5]张瑞红，吴海东，吴惠刚，罗乐，李雷，蔡志成，林胜军，朱亚阳.中山市医疗机构血液透析中心透析用水卫生质量分析[J].中国消毒学杂志，2018，35（08）：616-618.
[6]周小娟.品管圈在降低血液透析中心静脉导管感染发生率中的应用[J].吉林医学，2019，40（10）：2417-2419. [13]田维良. 改进血透水处理系统水质的研究[D].南京理工大学，2018.
[7]梅科，高俊.品管圈对血透室护理质量的提升分析[J].实用临床护理学电子杂志，2018，3（36）：20+24.
[8]蔡玲，张映华，周垚，杨亚红，胡兰文，张肖红，张浩军.甘肃省102家医院血液透析用水和透析液内毒素水平的调查[J].中华医院感染学杂志，2018，28（18）：2783-2785+2824.
[9]谢孟丹，周秀丽，周彬.品管圈活动在血透室护理工作中的应用效果观察[J].中外医学研究，2019，17（03）：63-66.
许平娟 女 1969-10 籍贯 上海 民族 汉 学历 大学 职称 副主任医师 研究方向 血液净化临床