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【关键词】 经皮穿针固定；老年肱骨近端2部分骨折
文章编号：1004-7484（2013）-12-7189-01
自1997年至2012年对43例老年性肱骨近端骨折采用闭合复位，经皮穿针固定治疗，经中远期疗效观察，效果满意，报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组43例，男14例，女29例，年龄58-85岁，平均73、5岁。左肩26例，右肩17例，致伤原因：摔伤19例，车祸24例。按Neer分类标准分型[1]：43例均为2部分骨折〔外科颈骨折〕。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前常规查血尿常规，生化检查；患侧肩关节创伤系列X线片，包括肩胛骨正位片，肩胛骨侧位片，腋位片；必要的做CT检查。仔细检查血管，神经功能。
1.2.2 手术方法 患者取半卧位或仰卧位，全身麻醉或臂丛神经阻止麻醉后，上臂置于内收，前屈及轻度內旋位，牵引前臂，根据X线片判断，内收或外展，内旋或外旋上臂使骨折复位，用C型臂透视机检查复位情况。确定骨折复位后，用3-4枚直径2、5mm的螺纹针自不同方向固定骨折块，注意避免损伤桡神经和腋神经，进针后在正位和腋位X线透视下确认螺纹针未进入关节内。
1.2.3 术后处理 术后三角巾屈肘悬吊，2周后被动锻炼，6-8周拔除螺纹针后主动功能锻炼。
2 结 果
本组患者全部获得随访〔除外未获得随访病例〕，随访时间8-24个月，平均14个月。随访患者骨折全部愈合，愈合时间为7-14周。关节功能恢复情况：患者均出现不同程度的肩关节僵硬，无肱骨头坏死。Neer评定标准[2]：总分为100分。疼痛占30分，功能使用情况占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分。总分大于89分为优。大于80分为满意。大于70分为不满意。70分以下为失败。本组患者优22例，良16例，不满意5例，优良率88、37%。
3 讨 论
肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型[3]，可发生在任何年龄段，但最常见老年患者，其发生明显与骨质疏松有关[3]。Neer在Codmon分类基础上，根据肱骨近端四个解剖部位，既肱骨头.大结节.小结节.肱骨干，四部分骨折块分离移位大于1cm或成角45度作为骨折分型的依据，现已在临床普遍采用。其中两部分骨折有四种类型，即解剖颈骨折，大结节骨折.小结节骨折和外科颈骨折，其中外科颈骨折最常见[4]。本组病例选取了43例两部分外科颈骨折。
两部分外科颈骨折的治疗方法，①经闭合复位后，用颈腕吊带固定。②经闭合复位后，经皮穿针固定治疗。③切开复位“T”形钢板或改良Ender针加张力带固定。
3.1 三种治疗方法比较
3.1.1 经闭合复位后，用颈腕吊带固定 创伤小，血运破坏少。缺点：需要严格的外固定，易松动，引起二次移位。且制动时间较长，不能早期功能锻炼，肩关节挛缩，僵硬较重。
3.1.2 切开复位“T”形钢板或改良Ender针加张力带固定 固定稳定，可早期功能锻炼，但创伤较大，破坏血运，老年性骨质疏松病例不是首选。同时老龄患者常伴有高血压，糖尿病，心脏病等疾病，切开手术风险较高。
3.1.3 经闭合复位后，经皮穿针固定治疗 属微创手术，操作简单，创伤小，手术风险低，术后仅需三角巾悬吊，可早期康复锻炼，骨折愈合时间相对较短，肩关节挛缩，僵硬不重，功能影响较小，患者满意。
3.2 技术要点
3.2.1 手术适应症的选择：两部分外科颈骨折。
3.2.2 复位 肱骨外科颈骨折后由于三角肌及胸大肌的牵拉，往往出现成角畸形，复位时，上臂置于内收，前屈及轻度内旋位，放松胸大肌，牵引上臂，同时将上臂压向后方并前屈，以纠正向前成角。复位后用C型臂透视机检查复位情况。
3.2.3 固定 本组均为老年患者，骨质疏松，所以固定的稳定性成为手术的关键。首先我们采用的固定针为直径2、5mm的螺纹针，进针点在三角肌止点上〔防止损伤挠神经〕，第1枚针自外侧逆行进针，穿针点与肱骨干在冠状面上呈45度角，在矢状面上呈30度角，可确保穿至肱骨头下正中。第2枚针自前方逆行进针，第3枚针自前内侧逆行进针，第4枚针自大结节顺行向内下进针。必须在X线透视下确认每一枚针至肱骨头下0、5-1cm，未进入关节。这种多角度不同方向的系列针可牢固的固定骨折。
3.2.4 术后康复 治疗的目的是恢复一个无痛的，活动范围正常或尽可能接近正常的肩关节，所以术后康复是重要的治疗环节。一般情况下术后2周后被动活动，6-8周拔除螺纹针后主动功能锻炼。合理的功能康复可防止肩关节粘连，僵硬及肌肉萎缩，同时恢复肩关节的最大活动范围。
总之，根据老年人骨质条件差，制动后关节易粘连的特点，老年性肱骨近端2部分骨折的治疗应选择操作简单，创伤小，固定相对稳定，术后功能保存好，康复快的治疗方法。因此我们认为经皮穿针固定治疗是治疗老年性肱骨近端骨折一个较理想的方法。
参考文献
[1] Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg〔Am〕，1970，52：1077-1089.
[2] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005：496.
[3] 荣国威，王承武.骨折[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2005：549.
[4] 荣国威，王承武.骨折[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2005：564.
文章编号：1004-7484（2013）-12-7189-01
自1997年至2012年对43例老年性肱骨近端骨折采用闭合复位，经皮穿针固定治疗，经中远期疗效观察，效果满意，报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组43例，男14例，女29例，年龄58-85岁，平均73、5岁。左肩26例，右肩17例，致伤原因：摔伤19例，车祸24例。按Neer分类标准分型[1]：43例均为2部分骨折〔外科颈骨折〕。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前常规查血尿常规，生化检查；患侧肩关节创伤系列X线片，包括肩胛骨正位片，肩胛骨侧位片，腋位片；必要的做CT检查。仔细检查血管，神经功能。
1.2.2 手术方法 患者取半卧位或仰卧位，全身麻醉或臂丛神经阻止麻醉后，上臂置于内收，前屈及轻度內旋位，牵引前臂，根据X线片判断，内收或外展，内旋或外旋上臂使骨折复位，用C型臂透视机检查复位情况。确定骨折复位后，用3-4枚直径2、5mm的螺纹针自不同方向固定骨折块，注意避免损伤桡神经和腋神经，进针后在正位和腋位X线透视下确认螺纹针未进入关节内。
1.2.3 术后处理 术后三角巾屈肘悬吊，2周后被动锻炼，6-8周拔除螺纹针后主动功能锻炼。
2 结 果
本组患者全部获得随访〔除外未获得随访病例〕，随访时间8-24个月，平均14个月。随访患者骨折全部愈合，愈合时间为7-14周。关节功能恢复情况：患者均出现不同程度的肩关节僵硬，无肱骨头坏死。Neer评定标准[2]：总分为100分。疼痛占30分，功能使用情况占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分。总分大于89分为优。大于80分为满意。大于70分为不满意。70分以下为失败。本组患者优22例，良16例，不满意5例，优良率88、37%。
3 讨 论
肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型[3]，可发生在任何年龄段，但最常见老年患者，其发生明显与骨质疏松有关[3]。Neer在Codmon分类基础上，根据肱骨近端四个解剖部位，既肱骨头.大结节.小结节.肱骨干，四部分骨折块分离移位大于1cm或成角45度作为骨折分型的依据，现已在临床普遍采用。其中两部分骨折有四种类型，即解剖颈骨折，大结节骨折.小结节骨折和外科颈骨折，其中外科颈骨折最常见[4]。本组病例选取了43例两部分外科颈骨折。
两部分外科颈骨折的治疗方法，①经闭合复位后，用颈腕吊带固定。②经闭合复位后，经皮穿针固定治疗。③切开复位“T”形钢板或改良Ender针加张力带固定。
3.1 三种治疗方法比较
3.1.1 经闭合复位后，用颈腕吊带固定 创伤小，血运破坏少。缺点：需要严格的外固定，易松动，引起二次移位。且制动时间较长，不能早期功能锻炼，肩关节挛缩，僵硬较重。
3.1.2 切开复位“T”形钢板或改良Ender针加张力带固定 固定稳定，可早期功能锻炼，但创伤较大，破坏血运，老年性骨质疏松病例不是首选。同时老龄患者常伴有高血压，糖尿病，心脏病等疾病，切开手术风险较高。
3.1.3 经闭合复位后，经皮穿针固定治疗 属微创手术，操作简单，创伤小，手术风险低，术后仅需三角巾悬吊，可早期康复锻炼，骨折愈合时间相对较短，肩关节挛缩，僵硬不重，功能影响较小，患者满意。
3.2 技术要点
3.2.1 手术适应症的选择：两部分外科颈骨折。
3.2.2 复位 肱骨外科颈骨折后由于三角肌及胸大肌的牵拉，往往出现成角畸形，复位时，上臂置于内收，前屈及轻度内旋位，放松胸大肌，牵引上臂，同时将上臂压向后方并前屈，以纠正向前成角。复位后用C型臂透视机检查复位情况。
3.2.3 固定 本组均为老年患者，骨质疏松，所以固定的稳定性成为手术的关键。首先我们采用的固定针为直径2、5mm的螺纹针，进针点在三角肌止点上〔防止损伤挠神经〕，第1枚针自外侧逆行进针，穿针点与肱骨干在冠状面上呈45度角，在矢状面上呈30度角，可确保穿至肱骨头下正中。第2枚针自前方逆行进针，第3枚针自前内侧逆行进针，第4枚针自大结节顺行向内下进针。必须在X线透视下确认每一枚针至肱骨头下0、5-1cm，未进入关节。这种多角度不同方向的系列针可牢固的固定骨折。
3.2.4 术后康复 治疗的目的是恢复一个无痛的，活动范围正常或尽可能接近正常的肩关节，所以术后康复是重要的治疗环节。一般情况下术后2周后被动活动，6-8周拔除螺纹针后主动功能锻炼。合理的功能康复可防止肩关节粘连，僵硬及肌肉萎缩，同时恢复肩关节的最大活动范围。
总之，根据老年人骨质条件差，制动后关节易粘连的特点，老年性肱骨近端2部分骨折的治疗应选择操作简单，创伤小，固定相对稳定，术后功能保存好，康复快的治疗方法。因此我们认为经皮穿针固定治疗是治疗老年性肱骨近端骨折一个较理想的方法。
参考文献
[1] Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg〔Am〕，1970，52：1077-1089.
[2] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005：496.
[3] 荣国威，王承武.骨折[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2005：549.
[4] 荣国威，王承武.骨折[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2005：564.