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【摘要】 目的 探讨椎管内麻醉和全身麻醉对高龄股骨粗隆间骨折患者术后恢复效果的影响。方法 选择46例择期高龄股骨粗隆间骨折的患者，ASAⅠ-Ⅲ级，年龄65-80岁，随机分为椎管内腰硬联合麻醉A组和全身麻醉B组。观察比较两组患者术后血压、心率、脉搏氧饱、VAS评分。结果 腰硬联合组在A组术后2h、4h血压、心率均低于静脉全麻组（P<0.05）。腰硬联合组A组和全身麻醉B组12h、24h血压、心率差异不显著（P>0.05）；腰硬联合组在A组术后2h、4h脉搏氧饱和高于静脉全麻组（P<0.05）；腰硬联合组A组和全身麻醉B组12h、24h两组患者脉搏氧饱和度差异不显著；腰硬联合组VAS评分在术后8h内明显低于静脉全麻组（P<0.05），12h后两组VAS评分差异不显著（P>0.05）。结论 椎管内麻醉术中及术后镇痛效果好、循环相对稳定，而静脉全麻管理复杂，术后镇痛效果欠佳，费用相对比较高等弊端，但个体情况具体分析，取长补短，选择适合其个体的最佳麻醉方案。
【关键词】 椎管内腰硬联合麻醉；全身麻醉；高龄；股骨粗隆间骨折；术后
文章编号：1004-7484（2013）-12-7153-02
股骨粗隆间骨折是骨科常见的手术，多为高龄患者，为避免长期卧床带来的并发症（如肺炎、褥疮、泌尿系感染、血管栓塞等）及加重并存病、早期采用有效的内固定等手术治疗，以便尽早恢复功能，下床活动，生活自理[1-2]。采用哪一种麻醉方法有利于术后恢复，保证高龄老年患者安全渡过围术期就此麻醉方法的选择对术后恢复效果的影响报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2009年1月至2011年1月46例择期高龄股骨粗隆间骨折的患者，ASAⅡ-Ⅲ级，随机分为椎管内腰硬联合麻醉A组和全身麻醉B组两组，每组各23例。其中男性28例，女性18例，年龄65-80岁，体重55-80kg。合并老年性慢支、肺气肿、冠心病、糖尿病等系统疾患者23例，血氧饱和度（SPO2）低于90%8例，并发脑血管意外留有后遗症的5例，伴有严重合并症者，均经过内科术前综合治疗，均有大的好转。两组患者的年龄、体重及ASA评级等一般情况相比较无统计学差异（P>0.05）。
1.2 麻醉方法 患者入室后面罩吸氧，监测心电图（ECG），收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）和SPO2。均采用上肢静脉输注复方林格氏注射液300ml-500ml开始麻醉，椎管内腰硬联合麻醉组全部患者取侧卧位，均选L2-3作为穿刺点，采用腰硬联合穿刺套管针行硬膜外穿刺成功后，经硬外穿刺针置入25G的腰穿针，见脑脊液流出后，注入0.5%的重比重布比卡因1.5-2ml后，经硬膜外穿刺针置入硬膜外管3-5cm备用，必要时注入2%利多卡因，平面控制胸8以下。全麻组：咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼2μg/kg，异丙酚1-2mg/kg罗库溴铵0.5mg/kg快诱气管插管全麻，麻醉维持：丙泊酚加瑞芬太尼微量泵持续泵入，间断静罗库溴铵。注调节呼吸参数：VT6-8ml/kg，f10次/min。
1.3 统计学处理 数据以χ±s表示，采用SASS10.0软件包行重复测量方差分析处理数据，进行t检验和χ2检验。
2 结 果
2.1 两组患者的年龄、身高、体重及ASA评级相比较统计学无差异（P>0.05）。
2.2 腰硬联合组在A组术后2h、4h、血压、心率均低于静脉全麻组（P<0.05）。腰硬联合组A组和全身麻醉B组12h、24h血压、心率差异不显著（P>0.05）；腰硬联合组在A组术后2h、4h脈搏氧饱和高于静脉全麻组（P<0.05）；腰硬联合组A组和全身麻醉B组12h、24h两组患者脉搏氧饱和度差异不显著；腰硬联合组VAS评分在术后8h内明显低于静脉全麻组（P<0.05），12h后两组VAS评分差异不显著（P>0.05）。
3 讨 论
高龄患者通常心血管储备功能低下，对麻醉和手术的耐受性明显降低，且常合并有慢支、肺气肿、冠心病及糖尿病等系统性疾病，血流动力学常常不稳定，麻醉的风险性大大增加。对于麻醉方法的选择，老年患者骨科手术后的并发症较多，如肺炎、栓子形成、心血管并发症等[3]，麻醉方法本身直接影响术后并发症的发生率[4]。与全身麻醉相比，椎管内麻醉患者一般保持患者清醒，可以减少术后中枢神经和肺部并发症，静脉血栓发生率低[5]。腰硬联合组在A组术后2h、4h血压、心率均低于静脉全麻组（P<0.05），因为椎管内麻醉阻滞交感神经常常致血压降低，主要的原因是椎管内麻醉阻滞抑制了机体伤害性刺激的传入，应激反应相对低下，使其术后的血压、心率维持在一个较低的水平。对于全麻术后静脉全麻药物还没有完全代谢完，有一定的呼吸抑制作用，椎管内麻醉术中几乎没有镇静药物残留，因此腰硬联合组在A组术后2h、4h脉搏氧饱和高于静脉全麻组（P<0.05）；椎管内麻醉同样因感觉神经被阻滞，伤害性刺激的传入被抑制，起到了超前镇痛的作用，腰硬联合组VAS评分在术后8h内明显低于静脉全麻组（P<0.05）。而术后12h以后随着肌体的恢复全麻药物的完全代谢，两组血压、心率、脉搏氧饱、VAS评分相接近。腰硬联合组A组和全身麻醉B组12h、24h血压、心率差异不显著（P>0.05）；腰硬联合组A组和全身麻醉B组12h、24h两组脉搏氧饱和度差异不显著；12h后两组VAS评分差异不显著（P>0.05）。
综上所述椎管内麻醉术中及术后镇痛效果好、循环相对稳定、操作简便、管理方便，对有合并多种疾病的老年人来说，是极其有利，肺栓塞、深静脉血栓和脑栓塞的几率也比全麻机械通气者低，而静脉全麻管理复杂，术后镇痛效果欠佳，费用相对比较高等弊端，但个体情况具体分析，取长补短，选择适合其个体的最佳麻醉方案。
参考文献
[1] 王红，丁勇，田娟.早期康复训练对人工全髋关节置换术后康复诸因素的影响[J].中国临床康复，2003，17（08）：476-478.
[2] Timerbaev VKh，Kliukvin IIu，Reziapkin GI，et al.Anesthetic support of operations on thehip joint in senile patients[J].Anesteziol Reanimatol，2006，4：47-51.
[3] 张勃策，蒋阅，闻久全.髋臼骨折的手术治疗[J].实用临床医药杂志，2008，12（05）：101-103.
[4] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2000：824-860.
[5] 刘怀琼，葛江，邓小明.实用老年麻醉学[M].北京：人民军医出版社，2001：230.
【关键词】 椎管内腰硬联合麻醉；全身麻醉；高龄；股骨粗隆间骨折；术后
文章编号：1004-7484（2013）-12-7153-02
股骨粗隆间骨折是骨科常见的手术，多为高龄患者，为避免长期卧床带来的并发症（如肺炎、褥疮、泌尿系感染、血管栓塞等）及加重并存病、早期采用有效的内固定等手术治疗，以便尽早恢复功能，下床活动，生活自理[1-2]。采用哪一种麻醉方法有利于术后恢复，保证高龄老年患者安全渡过围术期就此麻醉方法的选择对术后恢复效果的影响报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2009年1月至2011年1月46例择期高龄股骨粗隆间骨折的患者，ASAⅡ-Ⅲ级，随机分为椎管内腰硬联合麻醉A组和全身麻醉B组两组，每组各23例。其中男性28例，女性18例，年龄65-80岁，体重55-80kg。合并老年性慢支、肺气肿、冠心病、糖尿病等系统疾患者23例，血氧饱和度（SPO2）低于90%8例，并发脑血管意外留有后遗症的5例，伴有严重合并症者，均经过内科术前综合治疗，均有大的好转。两组患者的年龄、体重及ASA评级等一般情况相比较无统计学差异（P>0.05）。
1.2 麻醉方法 患者入室后面罩吸氧，监测心电图（ECG），收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）和SPO2。均采用上肢静脉输注复方林格氏注射液300ml-500ml开始麻醉，椎管内腰硬联合麻醉组全部患者取侧卧位，均选L2-3作为穿刺点，采用腰硬联合穿刺套管针行硬膜外穿刺成功后，经硬外穿刺针置入25G的腰穿针，见脑脊液流出后，注入0.5%的重比重布比卡因1.5-2ml后，经硬膜外穿刺针置入硬膜外管3-5cm备用，必要时注入2%利多卡因，平面控制胸8以下。全麻组：咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼2μg/kg，异丙酚1-2mg/kg罗库溴铵0.5mg/kg快诱气管插管全麻，麻醉维持：丙泊酚加瑞芬太尼微量泵持续泵入，间断静罗库溴铵。注调节呼吸参数：VT6-8ml/kg，f10次/min。
1.3 统计学处理 数据以χ±s表示，采用SASS10.0软件包行重复测量方差分析处理数据，进行t检验和χ2检验。
2 结 果
2.1 两组患者的年龄、身高、体重及ASA评级相比较统计学无差异（P>0.05）。
2.2 腰硬联合组在A组术后2h、4h、血压、心率均低于静脉全麻组（P<0.05）。腰硬联合组A组和全身麻醉B组12h、24h血压、心率差异不显著（P>0.05）；腰硬联合组在A组术后2h、4h脈搏氧饱和高于静脉全麻组（P<0.05）；腰硬联合组A组和全身麻醉B组12h、24h两组患者脉搏氧饱和度差异不显著；腰硬联合组VAS评分在术后8h内明显低于静脉全麻组（P<0.05），12h后两组VAS评分差异不显著（P>0.05）。
3 讨 论
高龄患者通常心血管储备功能低下，对麻醉和手术的耐受性明显降低，且常合并有慢支、肺气肿、冠心病及糖尿病等系统性疾病，血流动力学常常不稳定，麻醉的风险性大大增加。对于麻醉方法的选择，老年患者骨科手术后的并发症较多，如肺炎、栓子形成、心血管并发症等[3]，麻醉方法本身直接影响术后并发症的发生率[4]。与全身麻醉相比，椎管内麻醉患者一般保持患者清醒，可以减少术后中枢神经和肺部并发症，静脉血栓发生率低[5]。腰硬联合组在A组术后2h、4h血压、心率均低于静脉全麻组（P<0.05），因为椎管内麻醉阻滞交感神经常常致血压降低，主要的原因是椎管内麻醉阻滞抑制了机体伤害性刺激的传入，应激反应相对低下，使其术后的血压、心率维持在一个较低的水平。对于全麻术后静脉全麻药物还没有完全代谢完，有一定的呼吸抑制作用，椎管内麻醉术中几乎没有镇静药物残留，因此腰硬联合组在A组术后2h、4h脉搏氧饱和高于静脉全麻组（P<0.05）；椎管内麻醉同样因感觉神经被阻滞，伤害性刺激的传入被抑制，起到了超前镇痛的作用，腰硬联合组VAS评分在术后8h内明显低于静脉全麻组（P<0.05）。而术后12h以后随着肌体的恢复全麻药物的完全代谢，两组血压、心率、脉搏氧饱、VAS评分相接近。腰硬联合组A组和全身麻醉B组12h、24h血压、心率差异不显著（P>0.05）；腰硬联合组A组和全身麻醉B组12h、24h两组脉搏氧饱和度差异不显著；12h后两组VAS评分差异不显著（P>0.05）。
综上所述椎管内麻醉术中及术后镇痛效果好、循环相对稳定、操作简便、管理方便，对有合并多种疾病的老年人来说，是极其有利，肺栓塞、深静脉血栓和脑栓塞的几率也比全麻机械通气者低，而静脉全麻管理复杂，术后镇痛效果欠佳，费用相对比较高等弊端，但个体情况具体分析，取长补短，选择适合其个体的最佳麻醉方案。
参考文献
[1] 王红，丁勇，田娟.早期康复训练对人工全髋关节置换术后康复诸因素的影响[J].中国临床康复，2003，17（08）：476-478.
[2] Timerbaev VKh，Kliukvin IIu，Reziapkin GI，et al.Anesthetic support of operations on thehip joint in senile patients[J].Anesteziol Reanimatol，2006，4：47-51.
[3] 张勃策，蒋阅，闻久全.髋臼骨折的手术治疗[J].实用临床医药杂志，2008，12（05）：101-103.
[4] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2000：824-860.
[5] 刘怀琼，葛江，邓小明.实用老年麻醉学[M].北京：人民军医出版社，2001：230.