论文部分内容阅读
中图分类号：473.5 文献标识码：C 文章编号：1672-1888(2008)5A-1217-02
克罗恩病(Crohn)的发病原因不明，一般认为其发病是以特定的遗传因素为基础，在某些环境因素的作用下，机体的免疫调节功能障碍，经过由炎症性细胞因子介导，淋巴组织、黏膜上皮内免疫相关细胞等参与的一系列复杂反应最终导致组织损害和病变形成。病理特点是肉芽肿性炎症病变，在消化道中产生溃疡，黏膜呈铺路石状改变和肠道狭窄。目前，尚无有效的治疗，外科治疗是针对其并发症，仅为姑息治疗。2007年5月我院收治3例克罗恩病病人行手术治疗，术后均发生切口感染，经积极治疗和精心护理，效果满意。现报告如下。
1 病例介绍
[例1] 病人，男，14岁，主因腹痛伴腹泻反复发作2年收住院。2年前不明原因出现腹痛，以脐周为甚，呈阵发性绞痛，间断性发作。伴有腹泻，大便稀，每日2次，时有暗红色脓血便，腹泻后腹痛稍缓解。无腹胀与发热。肠镜显示：回肠末端多发息肉。给予手术治疗，术中可见小肠系膜淋巴结多处肿大，质软。术后病人出现发热，体温38.5℃左右，3 d后恢复正常。术后9d拆线时发现有淡黄色、清亮的液体从手术切口的线结处渗出。术后病理检查示：回盲部克罗恩病。
[例2]病人，男，17岁，阵发性腹部疼痛1周。1周前无明显诱因出现上腹痛，呈阵发性，无恶心、呕吐、寒战、发热，无腹泻及脓血便；2 d后疼痛以右下腹为重。在当地医院按“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术中探查发现回盲部有一约8cm×6cm大小肿块，质硬，活动度差。遂转入我院。查体：右下腹压痛。无反跳痛，可触及一包块，质硬，稍可活动，麦氏点处有一约4cm手术切口。结肠镜检查：回盲部及末端回肠多发息肉样病变及淋巴滤泡增生。CT显示：回盲部炎性病变可能。不排除肿瘤。遂行手术治疗，术中见阑尾位于回盲部后位，充血呈慢性炎症改变。末端回肠可触及多个小结节，未见明显肿块。术后病人发热，体温39℃左右。术后4 d发现手术切口有渗液，清亮，淡红色。渗出物培养：大肠埃希氏茼、粪球菌。术后病理检查：右侧结肠克罗恩病。小肠淋巴组织息肉。
[例3]病人，女，51岁，腹痛、腹胀1周收住院。1周前，无明显诱因出现腹胀、腹痛。伴有排便、排气减弱，按“不全梗阻”给予对症治疗，未见好转。行钡剂灌肠及立位腹部平片检查示：不完全性肠梗阻。回盲部占位性病变。行手术治疗，术中见回盲部有一大小约4cm×2cm结节性硬块，距回盲部约70 cm以内的回肠可见多处小片状红斑性病变，最大约有2cm×2cm，质软。行回盲部切除，术后无发热。术后第6天切口换药时见线结周围稍红，病人自觉切口处疼痛加重。探查切口，有淡红色、清亮液体流出。术后病理检查显示：克罗恩病。
2 切口感染原因分析
克罗恩病在欧洲和北美比较常见，由于饮食结构的改变。尤其食物中脂肪及蛋白成分比例的提高，克罗恩病有逐年增加的趋势。我国克罗恩病的发病率较低。克罗恩病一般是内科治疗，外科治疗仅针对并发症。我科在同一时期收治3例克罗恩病病人，而且都经手术治疗，术后均发生切口感染，而同一时期其他病人手术切口均是甲级愈合。因此，可能的原因如下。
2．1疾病本身感染因素的影响无菌培养的动物模型，不发生克罗恩病，提示克罗恩病与感染有关。感染的疾病在手术过程中容易污染切口，致使切口感染。
2．2免疫异常的影响近年来随着生物学研究的进展，对肠管的防御系统、免疫应答及炎症机制逐渐增加了认识，克罗恩病是以淋巴及单核巨噬系统为中心的免疫异常。异常的免疫可能影响手术切口的愈合。
2．3回盲部和右半结肠切除对病人代谢的影响回盲部具有重要的消化生理功能。回肠尤其是末端回肠是胆盐主动重吸收及内因子维生素B12复合物吸收的主要部位，也是随胆汁排泄的羟化维生素D代谢产物的重吸收部位。回盲瓣在维持消化道功能的完整性中发挥着重要的作用，阻止回肠内容物过快进入结肠，以延长食糜在小肠内停留的时间；同时又阻止结肠内容物向回肠反流，特别是具有阻止结肠内细菌进入回肠的“细菌栅栏”作用。升结肠不仅能吸收水分和部分无机盐，同时其内的细菌还能合成维生素B和维生素K。此外，结肠还是草酸盐吸收的主要部位。因此回盲部和右半结肠切除后将对营养物质代谢和生长发育产生一定的负面影响。机体营养不良，降低了局部的防御能力，增加了感染的机会。
2．4心理因素的影响 3例病人对本病均有明显的恐惧感。紧张状态在心身疾病的病因中具有关键的意义。人在紧张状态下，可产生焦虑、恐惧的情绪，同时引起一系列生理变化。在长期的紧张状态下，还可引起新陈代谢率以及血糖、血脂含量的增高等。有时，焦虑等情绪的发泄，会因心理的防御作用受到阻抑，强烈情绪的被压抑可能导致疾病的发生。另外，反复或持续地引起功能性变化最后导致不可逆转的结构组织性变化。当人们在日常生活中遇到突发应激事件或长期处于一种应激状态，其患感染性疾病或肿瘤的几率会大大增加。表明遭受应激后，人体的免疫功能会受到一定程度的损害，其外周血中的淋巴细胞对促细胞分化剂的增殖反应会降低，自然杀伤细胞的活性降低，外周血7干扰素的含量减少。
3 护理
3．1健康宣教做好病人的健康教育工作，可以提高病人的自我保健能力，提高病人对医护人员的信任和依从，提高护理质量。3例病人对克罗恩病的相关知识及引起本病的原因、诱因、处理方法及不良后果均一无所知，应采取多种形式进行宣教。例如：相互交流、发放健康教育小册子等。对于阅读能力较低的病人进行一对一的指导和讲解，使病人对相关知识有一定的了解，提高自我保健意识和识别能力，改善病人的情绪和躯体症状，从而提高护理质量。
3．2心理护理克罗恩病病人一般病程较长，并发症较多，手术不能根治，容易复发以及无法预期的病程，常存在焦虑、忧郁、恐惧、抗拒等负性心理。这些负性心理使病人产生精神不振、失眠多梦、食欲下降，甚至拒绝进食，更加重了营养不良的发生，做好病人的心理护理很重要。
3．3营养支持切口感染与病人的抵抗力、手术刺激、疾病等诸多因素有关。一般来讲，体质差的病人发生几率相对较高。护士在术前及术后应加强病人的饮食护理，改善病人的营养状况，增强病人的体质，减少切口感染的发生机会。克罗恩病的症状常有腹疼腹泻与便秘交替出现，低热消瘦贫血。严重者有低蛋白血症，可并发瘘管形成。回盲部及右半结肠切除后，更容易引起营养功能障碍。克罗恩病的营养治疗应以高热能、高蛋白质、富含维生素、少油少渣的膳食。在急性发作时或手术前后可采用流食或少渣半流食。对营养不良病人可用管饲要素膳或采用静脉营养，纠正营养障碍和电解质紊乱。
3．4手术区皮肤的准备备皮时应动作要轻柔，避免划伤皮肤；备皮时间距手术时间越短越好；备皮范围要严格，备皮要彻底、干净。
3．5术后切口感染后定时换药术后密切观察手术切口情况，发现感染后。给予定时的换药引流，并控制病房内细菌数量严格无菌操作。注意病房、治疗室、换药室定时进行通风和空气消毒；晨间护理保证一床一套，使用后的小毛巾用消毒液浸泡；每日用消毒液擦拭病房地面、床头桌、凳，并保持病房内空气新鲜和流通。
3．6预防性应用抗生素严格按医嘱预防性应用抗生素，注意药物配伍禁忌，合理安排输液顺序，观察体温及临床效果。
4 小结
目前尚没有文献报道克罗恩病本身与切口感染有直接的关系。3例病人同时出现切口感染，同一时间段、相同环境条件的其他病例术后切口愈好良好，这是否与疾病本身有关还需进一步探讨。
克罗恩病(Crohn)的发病原因不明，一般认为其发病是以特定的遗传因素为基础，在某些环境因素的作用下，机体的免疫调节功能障碍，经过由炎症性细胞因子介导，淋巴组织、黏膜上皮内免疫相关细胞等参与的一系列复杂反应最终导致组织损害和病变形成。病理特点是肉芽肿性炎症病变，在消化道中产生溃疡，黏膜呈铺路石状改变和肠道狭窄。目前，尚无有效的治疗，外科治疗是针对其并发症，仅为姑息治疗。2007年5月我院收治3例克罗恩病病人行手术治疗，术后均发生切口感染，经积极治疗和精心护理，效果满意。现报告如下。
1 病例介绍
[例1] 病人，男，14岁，主因腹痛伴腹泻反复发作2年收住院。2年前不明原因出现腹痛，以脐周为甚，呈阵发性绞痛，间断性发作。伴有腹泻，大便稀，每日2次，时有暗红色脓血便，腹泻后腹痛稍缓解。无腹胀与发热。肠镜显示：回肠末端多发息肉。给予手术治疗，术中可见小肠系膜淋巴结多处肿大，质软。术后病人出现发热，体温38.5℃左右，3 d后恢复正常。术后9d拆线时发现有淡黄色、清亮的液体从手术切口的线结处渗出。术后病理检查示：回盲部克罗恩病。
[例2]病人，男，17岁，阵发性腹部疼痛1周。1周前无明显诱因出现上腹痛，呈阵发性，无恶心、呕吐、寒战、发热，无腹泻及脓血便；2 d后疼痛以右下腹为重。在当地医院按“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”，术中探查发现回盲部有一约8cm×6cm大小肿块，质硬，活动度差。遂转入我院。查体：右下腹压痛。无反跳痛，可触及一包块，质硬，稍可活动，麦氏点处有一约4cm手术切口。结肠镜检查：回盲部及末端回肠多发息肉样病变及淋巴滤泡增生。CT显示：回盲部炎性病变可能。不排除肿瘤。遂行手术治疗，术中见阑尾位于回盲部后位，充血呈慢性炎症改变。末端回肠可触及多个小结节，未见明显肿块。术后病人发热，体温39℃左右。术后4 d发现手术切口有渗液，清亮，淡红色。渗出物培养：大肠埃希氏茼、粪球菌。术后病理检查：右侧结肠克罗恩病。小肠淋巴组织息肉。
[例3]病人，女，51岁，腹痛、腹胀1周收住院。1周前，无明显诱因出现腹胀、腹痛。伴有排便、排气减弱，按“不全梗阻”给予对症治疗，未见好转。行钡剂灌肠及立位腹部平片检查示：不完全性肠梗阻。回盲部占位性病变。行手术治疗，术中见回盲部有一大小约4cm×2cm结节性硬块，距回盲部约70 cm以内的回肠可见多处小片状红斑性病变，最大约有2cm×2cm，质软。行回盲部切除，术后无发热。术后第6天切口换药时见线结周围稍红，病人自觉切口处疼痛加重。探查切口，有淡红色、清亮液体流出。术后病理检查显示：克罗恩病。
2 切口感染原因分析
克罗恩病在欧洲和北美比较常见，由于饮食结构的改变。尤其食物中脂肪及蛋白成分比例的提高，克罗恩病有逐年增加的趋势。我国克罗恩病的发病率较低。克罗恩病一般是内科治疗，外科治疗仅针对并发症。我科在同一时期收治3例克罗恩病病人，而且都经手术治疗，术后均发生切口感染，而同一时期其他病人手术切口均是甲级愈合。因此，可能的原因如下。
2．1疾病本身感染因素的影响无菌培养的动物模型，不发生克罗恩病，提示克罗恩病与感染有关。感染的疾病在手术过程中容易污染切口，致使切口感染。
2．2免疫异常的影响近年来随着生物学研究的进展，对肠管的防御系统、免疫应答及炎症机制逐渐增加了认识，克罗恩病是以淋巴及单核巨噬系统为中心的免疫异常。异常的免疫可能影响手术切口的愈合。
2．3回盲部和右半结肠切除对病人代谢的影响回盲部具有重要的消化生理功能。回肠尤其是末端回肠是胆盐主动重吸收及内因子维生素B12复合物吸收的主要部位，也是随胆汁排泄的羟化维生素D代谢产物的重吸收部位。回盲瓣在维持消化道功能的完整性中发挥着重要的作用，阻止回肠内容物过快进入结肠，以延长食糜在小肠内停留的时间；同时又阻止结肠内容物向回肠反流，特别是具有阻止结肠内细菌进入回肠的“细菌栅栏”作用。升结肠不仅能吸收水分和部分无机盐，同时其内的细菌还能合成维生素B和维生素K。此外，结肠还是草酸盐吸收的主要部位。因此回盲部和右半结肠切除后将对营养物质代谢和生长发育产生一定的负面影响。机体营养不良，降低了局部的防御能力，增加了感染的机会。
2．4心理因素的影响 3例病人对本病均有明显的恐惧感。紧张状态在心身疾病的病因中具有关键的意义。人在紧张状态下，可产生焦虑、恐惧的情绪，同时引起一系列生理变化。在长期的紧张状态下，还可引起新陈代谢率以及血糖、血脂含量的增高等。有时，焦虑等情绪的发泄，会因心理的防御作用受到阻抑，强烈情绪的被压抑可能导致疾病的发生。另外，反复或持续地引起功能性变化最后导致不可逆转的结构组织性变化。当人们在日常生活中遇到突发应激事件或长期处于一种应激状态，其患感染性疾病或肿瘤的几率会大大增加。表明遭受应激后，人体的免疫功能会受到一定程度的损害，其外周血中的淋巴细胞对促细胞分化剂的增殖反应会降低，自然杀伤细胞的活性降低，外周血7干扰素的含量减少。
3 护理
3．1健康宣教做好病人的健康教育工作，可以提高病人的自我保健能力，提高病人对医护人员的信任和依从，提高护理质量。3例病人对克罗恩病的相关知识及引起本病的原因、诱因、处理方法及不良后果均一无所知，应采取多种形式进行宣教。例如：相互交流、发放健康教育小册子等。对于阅读能力较低的病人进行一对一的指导和讲解，使病人对相关知识有一定的了解，提高自我保健意识和识别能力，改善病人的情绪和躯体症状，从而提高护理质量。
3．2心理护理克罗恩病病人一般病程较长，并发症较多，手术不能根治，容易复发以及无法预期的病程，常存在焦虑、忧郁、恐惧、抗拒等负性心理。这些负性心理使病人产生精神不振、失眠多梦、食欲下降，甚至拒绝进食，更加重了营养不良的发生，做好病人的心理护理很重要。
3．3营养支持切口感染与病人的抵抗力、手术刺激、疾病等诸多因素有关。一般来讲，体质差的病人发生几率相对较高。护士在术前及术后应加强病人的饮食护理，改善病人的营养状况，增强病人的体质，减少切口感染的发生机会。克罗恩病的症状常有腹疼腹泻与便秘交替出现，低热消瘦贫血。严重者有低蛋白血症，可并发瘘管形成。回盲部及右半结肠切除后，更容易引起营养功能障碍。克罗恩病的营养治疗应以高热能、高蛋白质、富含维生素、少油少渣的膳食。在急性发作时或手术前后可采用流食或少渣半流食。对营养不良病人可用管饲要素膳或采用静脉营养，纠正营养障碍和电解质紊乱。
3．4手术区皮肤的准备备皮时应动作要轻柔，避免划伤皮肤；备皮时间距手术时间越短越好；备皮范围要严格，备皮要彻底、干净。
3．5术后切口感染后定时换药术后密切观察手术切口情况，发现感染后。给予定时的换药引流，并控制病房内细菌数量严格无菌操作。注意病房、治疗室、换药室定时进行通风和空气消毒；晨间护理保证一床一套，使用后的小毛巾用消毒液浸泡；每日用消毒液擦拭病房地面、床头桌、凳，并保持病房内空气新鲜和流通。
3．6预防性应用抗生素严格按医嘱预防性应用抗生素，注意药物配伍禁忌，合理安排输液顺序，观察体温及临床效果。
4 小结
目前尚没有文献报道克罗恩病本身与切口感染有直接的关系。3例病人同时出现切口感染，同一时间段、相同环境条件的其他病例术后切口愈好良好，这是否与疾病本身有关还需进一步探讨。