论文部分内容阅读
【中图分类号】R446.5【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）04
脑卒中即脑血管意外，以起病急并伴有部分神经功能丧失为特点，是威胁人类健康和生命的重要疾病，包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血等。随着生活水平的提高，脑卒中的发生率也逐年增高，与此同时，脑卒中发生的人群也越来越年轻化。脑卒中作为威胁人类健康的主要疾病之一，具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高以及并发症多等特点。多数脑卒中患者并非死于脑卒中本身，而是死于并发症。脑卒中相关性肺炎（SAP）是脑卒中患者死亡的独立危险因素，也是影响脑卒中后神经功能恢复，延长患者住院天数的独立危险因素，是脑卒中后死亡的主要原因，占脑卒中后30天内死亡的20%-26.9%[1]，并发肺炎可导致脑卒中患者住院期间死亡风险高达5.9倍，发病后的3个月的死亡风险增加3.6倍[2]。本文就脑卒中相关性肺炎的研究现状做以下阐述。
脑卒中的患者大多是中老年人，尤其是老年人通常会有心肺功能的损害等基础疾病、器官功能下降、营养不良、免疫功能下降、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、饮酒等易感染因素，患者发生脑卒中后可能会出现意识障碍、吞咽困难，再加上长期卧床，容易引起胃食管返流、误吸从而导致肺炎，而气管切开、气管插管、使用呼吸机、留置胃管、使用抑酸剂、脱水剂等一些医源性治疗措施也会诱发SAP，加上脑卒中早期的SIDS，机体免疫防御功能下降，进一步增加SAP的发生率。
脑卒中的患者一旦发生SAP不但增加了患者的痛苦、使住院时间延长，而且使患者病情进一步加重，死亡率增高，给患者及其家庭造成不同程度的危害。所以有效地控制SAP是降低医疗成本及死亡率，提高患者生活质量的主要治疗措施。加强病房管理，注意病区空气流通，严格无菌操作，加强气道及胃管的护理，及时治疗原发病及心肺等相关疾病，帮助患者早日恢复意识，尽可能降低SAP的风险，从而减少SAP的发生。此外，有研究表明免疫调节剂的应用可有效降低SAP的发生率[3]。抗生素的使用也是预防及治疗SAP的有效措施。然而，目前对抗生素的预防性应用存在很大争议。有研究证明[4]抗生素的预防性应用可降低SAP的发生率，但对病死率无明显改善，另外，抗生素预防性的应用，可以导致体内菌群失调、易致细菌耐药等弊端，通常是脑卒中后多重耐药菌感染的危险因素。目前国内的缺血性脑卒中也不建议预防性使用抗生素[5]。
抗生素是治疗SAP的强大武器。然而近年来，随着科技水平的发展，抗生素诞生后发展迅速，经过不断的研制与开发，目前应用于临床的已有200余种，许多过去无法治疗且病死率很高的感染性疾病都已得到了有效的控制，但是抗生素的不断进化也促使细菌不断的进化，从而产生了耐药性。医院作为感染集中的单位，其引起的细菌耐药比社会感染更严重。促使细菌耐性的产生的原因主要是由于抗生素的使用范围越来越广，其使用量也逐年增加，再加上抗生素的不合理应用如使用范围过广、使用起点过低、抗菌药物方案选择不当等等，均可导致耐药菌及耐药率的增加。
抗生素的不规范使用导致超级细菌（即对大多抗生素有强大耐药性的一类细菌）的出现，目前，在临床上影响比较大的超级细菌有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药肺炎链球菌（MDRSP）、多重耐药性结核杆菌（MDR-TB）、携带有NDM-1基因（新德里金属β内酰胺酶-1）的大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌以及多重耐药鲍曼不动杆菌（MRAB）等等[6]。超级细菌的出现对人类的健康产生了巨大的威胁。随着更强效的新型抗生素的研发和应用，更强大的超级细菌也不断产生。而这种超级细菌通常对绝大多数抗生素耐药，如携带有NDM-1基因（新德里金属β内酰胺酶-1）的大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌对几乎所有抗生素具有免疫力，就连“杀伤力较强的”碳青霉烯类抗生素也对这类细菌束手无策，而且最重要的是这种细菌可以跨种类转移耐药性。欧洲临床微生物和感染疾病学会声称，预计至少10年内没有抗生素可以“消灭”含NDM-1基因的细菌。
细菌耐药性的问题受到了社会的广泛关注，为了减少耐药菌及耐药率的增加，利用感染后微生物的检查以及药敏试验的结果指导临床规范使用抗生素就显得格外重要，在临床由于各种因素如感染性休克病人病情发展迅速，临床医生无法及时获知感染的病原菌的情况，此时需经验性使用抗生素控制病情。但是经验性的用药并不是盲目的选择抗生素，而是根据国内外菌谱的最新数据（尤其是当地的数据）来选择。
国内关于SAP菌谱的研究数据表明[7，8]，SAP的临床感染目前以革兰阴性杆菌多见，其次为革兰阳性球菌，真菌感染最少见；革兰阴性杆菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌最为常见，革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌、肺炎链球菌多见，真菌以白色念珠菌最为多见。不同医院常见的病原菌排序不同，耐药性有略微差异，耐药率也不同，普遍看来G一杆菌对碳青霉烯类一直保持极高的敏感性，G+球菌对万古霉素、替考拉宁敏感，真菌感染对常见的抗真菌药仍较敏感，但也有研究表明[9]，医院内深部真菌感染率逐渐增多。而抗真菌药物的使用也促进了真菌耐药性的产生，这一点也应引起注意。另有研究表明[10]，头孢哌酮/舒巴坦在老年SAP上疗效较好，细菌清除率高，可作为首选药物之一。
综上所述，脑卒中作为威胁人类健康的的最主要的原因之一，应引起全民的足够重视，而影响脑卒中预后的SAP更应引起医护人员的广泛关注，根据抗菌谱来选择合适的抗生素，降低脑卒中患者的死亡率。
参考文献
[1]Wilson RD.Mortality and cost of pneumonia after stroke for different risk groups[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2012，21-61.
[2] 王莲蓬，赵性泉，王伊龙，等.急性缺血性卒中患者住院期间患肺炎与近期及远期死亡风险研究[J].中华内科杂志，2013，52（7）：554-557.
[3]郑声浩，吴晓谦，林群力.免疫调节剂防治脑卒中相关性感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2015，25（6）：1323-25.
[4] van de Beek D，Wijdivks EF，Vermeij FH， et al. Preventive antibioties for infections in acute stroke a systematic review and meta analysis[J].Arch Neurol，2009，66（9）：1076-1081.
[5]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.
[6] 郑 璇，郑育洪.国内外超级细菌的研究进展及防控措施[J].中国畜牧兽医文摘，2012，28（1）：69-75.
[7] 朱太平，周建英. 脑卒中患者院内获得性肺炎的病原学特点及耐药性分析[J]. 中国微生态学杂志，2013，25（5）：586-587.
[8]张庆元，程一升，等.老年脑卒中患者肺部感染病原菌分布与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2015，25（4）：786-793.
[9]朱太平，周建英. 脑卒中患者院内获得性肺炎的病原学特点及耐药性分析[J]. 中国微生态学杂志，2013，25（5）：586-587.
[10]黄焕，王淑颖，牛国忠.头孢哌酮/舒巴坦在老年脑梗死卒中相关性肺炎治疗中的疗效观察[J].全科医学临床与教育，2015，13（1）：96-98.
脑卒中即脑血管意外，以起病急并伴有部分神经功能丧失为特点，是威胁人类健康和生命的重要疾病，包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血等。随着生活水平的提高，脑卒中的发生率也逐年增高，与此同时，脑卒中发生的人群也越来越年轻化。脑卒中作为威胁人类健康的主要疾病之一，具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高以及并发症多等特点。多数脑卒中患者并非死于脑卒中本身，而是死于并发症。脑卒中相关性肺炎（SAP）是脑卒中患者死亡的独立危险因素，也是影响脑卒中后神经功能恢复，延长患者住院天数的独立危险因素，是脑卒中后死亡的主要原因，占脑卒中后30天内死亡的20%-26.9%[1]，并发肺炎可导致脑卒中患者住院期间死亡风险高达5.9倍，发病后的3个月的死亡风险增加3.6倍[2]。本文就脑卒中相关性肺炎的研究现状做以下阐述。
脑卒中的患者大多是中老年人，尤其是老年人通常会有心肺功能的损害等基础疾病、器官功能下降、营养不良、免疫功能下降、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、饮酒等易感染因素，患者发生脑卒中后可能会出现意识障碍、吞咽困难，再加上长期卧床，容易引起胃食管返流、误吸从而导致肺炎，而气管切开、气管插管、使用呼吸机、留置胃管、使用抑酸剂、脱水剂等一些医源性治疗措施也会诱发SAP，加上脑卒中早期的SIDS，机体免疫防御功能下降，进一步增加SAP的发生率。
脑卒中的患者一旦发生SAP不但增加了患者的痛苦、使住院时间延长，而且使患者病情进一步加重，死亡率增高，给患者及其家庭造成不同程度的危害。所以有效地控制SAP是降低医疗成本及死亡率，提高患者生活质量的主要治疗措施。加强病房管理，注意病区空气流通，严格无菌操作，加强气道及胃管的护理，及时治疗原发病及心肺等相关疾病，帮助患者早日恢复意识，尽可能降低SAP的风险，从而减少SAP的发生。此外，有研究表明免疫调节剂的应用可有效降低SAP的发生率[3]。抗生素的使用也是预防及治疗SAP的有效措施。然而，目前对抗生素的预防性应用存在很大争议。有研究证明[4]抗生素的预防性应用可降低SAP的发生率，但对病死率无明显改善，另外，抗生素预防性的应用，可以导致体内菌群失调、易致细菌耐药等弊端，通常是脑卒中后多重耐药菌感染的危险因素。目前国内的缺血性脑卒中也不建议预防性使用抗生素[5]。
抗生素是治疗SAP的强大武器。然而近年来，随着科技水平的发展，抗生素诞生后发展迅速，经过不断的研制与开发，目前应用于临床的已有200余种，许多过去无法治疗且病死率很高的感染性疾病都已得到了有效的控制，但是抗生素的不断进化也促使细菌不断的进化，从而产生了耐药性。医院作为感染集中的单位，其引起的细菌耐药比社会感染更严重。促使细菌耐性的产生的原因主要是由于抗生素的使用范围越来越广，其使用量也逐年增加，再加上抗生素的不合理应用如使用范围过广、使用起点过低、抗菌药物方案选择不当等等，均可导致耐药菌及耐药率的增加。
抗生素的不规范使用导致超级细菌（即对大多抗生素有强大耐药性的一类细菌）的出现，目前，在临床上影响比较大的超级细菌有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药肺炎链球菌（MDRSP）、多重耐药性结核杆菌（MDR-TB）、携带有NDM-1基因（新德里金属β内酰胺酶-1）的大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌以及多重耐药鲍曼不动杆菌（MRAB）等等[6]。超级细菌的出现对人类的健康产生了巨大的威胁。随着更强效的新型抗生素的研发和应用，更强大的超级细菌也不断产生。而这种超级细菌通常对绝大多数抗生素耐药，如携带有NDM-1基因（新德里金属β内酰胺酶-1）的大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌对几乎所有抗生素具有免疫力，就连“杀伤力较强的”碳青霉烯类抗生素也对这类细菌束手无策，而且最重要的是这种细菌可以跨种类转移耐药性。欧洲临床微生物和感染疾病学会声称，预计至少10年内没有抗生素可以“消灭”含NDM-1基因的细菌。
细菌耐药性的问题受到了社会的广泛关注，为了减少耐药菌及耐药率的增加，利用感染后微生物的检查以及药敏试验的结果指导临床规范使用抗生素就显得格外重要，在临床由于各种因素如感染性休克病人病情发展迅速，临床医生无法及时获知感染的病原菌的情况，此时需经验性使用抗生素控制病情。但是经验性的用药并不是盲目的选择抗生素，而是根据国内外菌谱的最新数据（尤其是当地的数据）来选择。
国内关于SAP菌谱的研究数据表明[7，8]，SAP的临床感染目前以革兰阴性杆菌多见，其次为革兰阳性球菌，真菌感染最少见；革兰阴性杆菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌最为常见，革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌、肺炎链球菌多见，真菌以白色念珠菌最为多见。不同医院常见的病原菌排序不同，耐药性有略微差异，耐药率也不同，普遍看来G一杆菌对碳青霉烯类一直保持极高的敏感性，G+球菌对万古霉素、替考拉宁敏感，真菌感染对常见的抗真菌药仍较敏感，但也有研究表明[9]，医院内深部真菌感染率逐渐增多。而抗真菌药物的使用也促进了真菌耐药性的产生，这一点也应引起注意。另有研究表明[10]，头孢哌酮/舒巴坦在老年SAP上疗效较好，细菌清除率高，可作为首选药物之一。
综上所述，脑卒中作为威胁人类健康的的最主要的原因之一，应引起全民的足够重视，而影响脑卒中预后的SAP更应引起医护人员的广泛关注，根据抗菌谱来选择合适的抗生素，降低脑卒中患者的死亡率。
参考文献
[1]Wilson RD.Mortality and cost of pneumonia after stroke for different risk groups[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2012，21-61.
[2] 王莲蓬，赵性泉，王伊龙，等.急性缺血性卒中患者住院期间患肺炎与近期及远期死亡风险研究[J].中华内科杂志，2013，52（7）：554-557.
[3]郑声浩，吴晓谦，林群力.免疫调节剂防治脑卒中相关性感染的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2015，25（6）：1323-25.
[4] van de Beek D，Wijdivks EF，Vermeij FH， et al. Preventive antibioties for infections in acute stroke a systematic review and meta analysis[J].Arch Neurol，2009，66（9）：1076-1081.
[5]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.
[6] 郑 璇，郑育洪.国内外超级细菌的研究进展及防控措施[J].中国畜牧兽医文摘，2012，28（1）：69-75.
[7] 朱太平，周建英. 脑卒中患者院内获得性肺炎的病原学特点及耐药性分析[J]. 中国微生态学杂志，2013，25（5）：586-587.
[8]张庆元，程一升，等.老年脑卒中患者肺部感染病原菌分布与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2015，25（4）：786-793.
[9]朱太平，周建英. 脑卒中患者院内获得性肺炎的病原学特点及耐药性分析[J]. 中国微生态学杂志，2013，25（5）：586-587.
[10]黄焕，王淑颖，牛国忠.头孢哌酮/舒巴坦在老年脑梗死卒中相关性肺炎治疗中的疗效观察[J].全科医学临床与教育，2015，13（1）：96-98.