摘要：正确处理第三产程，以免造成胎盘胎膜残留，如胎儿娩出15 min胎盘未剥离，应行人工胎盘剥离术，术后仔细检查胎盘胎膜是否完整，当胎盘娩出后怀疑有残留时应即行清宫术；剖宫产子宫切口裂开多发生于子宫下段横切口两端，局部感染、坏死，肠线脱落，血管重新开发引起出血，故子宫切口不宜过低，缝合不宜过密，特别是切口两端的缝合；产后及时使用缩宫素、早哺乳、勤哺乳以促进子宫收缩，防止产褥感染等。
　　关键词：产褥期产后出血诊治分析
　　【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0124-01
　　产后出血分为早期和晚期，早期产后出血指产后2h内阴道流血超过400M1或产后24h内超过500Hd。晚期产后出血是指产后24h以后产褥期间子宫或阴道大出血，以产后1-2周发病者多见，亦有6-8周发病。临床上必须严格准确的估计出血量，以免因估计不足未能及时纠正失血量而引起休克。笔者对我院近两年来晚期产后大出血的病例进行回顾分析，总结汇报如下。
　　1资料与方法
　　1.1资料。选择2011年12月-2013年3月间我院住院产妇中19例产褥期出血患者病历资料，年龄21-32岁， 均为足月妊娠，其中初产妇18例，经产妇1例，有人工流产史5例；其中13例患者伴重度贫血，8例患者伴失血性休克。入选的所有病例。产后总出血量在500ml以上。
　　1.2诊治结果。12例行清宫术；对清宫后及子宫复旧不良的6例患者均采用催产素、米索前列醇、止血药和抗生素等对症治疗；1例患者剖宫产后子宫切口感染裂开引起反复大出血，行子宫次全切除后痊愈。
　　2出血原因分析
　　正常情况下，当胎盘从子宫壁剥离时剥离面血窦开放发生出血，但当胎盘完全剥离排空官腔后，子宫肌纤维强烈收缩，其缩复作用更加明显，将肌纤维间的血管及血窦压迫关闭，使出血迅速减少，开放的血窦在受压关闭后，表面有血栓形成减少出血。任何影响子宫肌纤维正常收缩和缩复功能的因素都可以引起产后出血，是最常见的产后出血因素。若能正常处理第三产程，单纯子宫收缩乏力性出血可明显减少，但下列情况时仍需注意：全身麻醉或临产后使用过多镇静剂；原发宫缩乏力；产程延长或急产；产妇过度疲劳；精神过度紧张；子宫过度膨胀（如巨大胎儿、羊水过多、多胎妊娠）；缩宫索引产催产者；多次生育的经产妇子宫肌纤维有退行变者；子宫肌水肿，如严重贫血、妊高征、妊娠浮肿；胎盘卒中子宫壁有渗血者；子宫异常如肌瘤、畸形、发育不良；前置胎盘时胎盘附着在子宫下段易致收缩不良；肠肮无盈时膨胀的膀肮影响子宫缩复；过去有产后出血史；产时有子宫感染。上述因素也可成为产褥朗子宫复旧不全的原因，尤其合并产褥期子宫内感染，可影响胎盘剥离后子宫创面的修复，而使子宫复旧不全，已形成的血栓脱落，血窦重新开放，引起大量出血；产妇孕前因流产、分娩引起子宫内膜炎，多次刮宫造成内膜损伤等原因引起胎盘胎膜钻连，部分粘连的胎盘脑膜组织产后滞留在子宫内；妊娠时蜕膜组织发育不良，形成膜样胎盘、副叶胎盘或胎盘宫角附着等情况，因附着面积过大，或附着处子宫肌肉及内膜发育差，收缩无力，胎盘不易剥离而残留子宫内；第三产程胎盘末剥离前用力牵拉脐带或遏压子宫强力娩出胎盘、或滥用宫缩剂、过早干扰子宫正常收缩均可造成部分胎盘撕脱残留，第三产程中徒手剥离胎盘或手取胎盘不完全而残留。残留组织影响子宫收缩.使胎盘附着面的血窦不能及时关闭而引起产后出血。如产后当时出血不多，或经用宫缩刑后出血减少，末及时清除残留组织，在产裤期内，残留的胎盘组织发生变性、坏死，机化形成息肉，当胎盘息肉坏死脱落时，暴露基底部血管可引起大量出血；妊娠时软产道的血管非常丰富，产时产道的裂伤失血量较多，持别当损伤涉及子宫及阴道上段时，由于该处血管较粗、止血较困难，对产妇影响更大。裂伤常见部位有：会阴口周围、后官窿、阴道上段及子宫颈等处及刮宫产时子宫切口撕裂。裂伤容易发生在下列情况：末侧切或侧切不够大；急产；巨大胎儿；产科手术如产钳、手转胎头、肩难产、内倒转、毁胎术等。有时一些大侧切不注意止血.亦可引起大量出血。若外阴皮肤、产道新膜完整而损伤了血管可以使局部形成血肿，会阴侧切口或会明裂伤止血不彻底也可以形成血肿，严重时可引起休克。由此造成的晚期出血应引起注意。当血肿形成后产妇多诉会阴、阴道或下腹部疼痛、下坠，有的伴有徘尿.排便困难，大便时疼痛加重，日久常继发感染使症枷口重。感染后或血肿破裂可发生大出血。剖官产后子宫切口愈合不良可引起晚期产后大出血。切口愈合不良的原因有：切口位置及大小不当，切口过低位于子宫颈部，该处以结绍组织为主，可影响切口的愈合，过高创、易造成撕裂；缝合止血不彻底，可形成血肿，缝合过多、过紧，影响血供，致愈合不良；子宫下段横切口距阴道很近，加有胎膜早破、产程延长、阴道操作多，术后失血量多等因素，易造成切口感染，血栓坏死脱落.血管重新开放引起大出血；全身情况不则口贫血、营养低下也都可影响切口愈合，引起晚期产后出血。
　　3救护要点
　　在抢救产后出血产妇时，护理人员要镇定，做到有条不紊，切忌手忙脚乱，一边采取止血措施：如按摩子宫，注射宫缩素等，一边迅速通知医生；迅速建立静脉通道，采取输液、输血等一系列抗休克的抢救措施；检查引起出血的原因，采取针对性措施。如宫缩不良引起的出血表现为子宫软，轮廓不清；有血块或暗红色血间歇性自阴道涌出（即宫缩时好时坏、出血时多时少），应予以加强宫缩处理。如宫缩良有持续性阴道出血，应检查产道有无裂伤，如有裂伤，应缝合止血，如无裂伤，且流血无血块形成，应考虑凝血功能障碍；做好产妇心理护理，解除其紧张、恐惧感，严密观察产妇出血量、血压，脉搏，呼吸、尿量等变化，做好记录，必要时予以吸氧；产妇休克恢复后，仍应加强护理、严密观察，防止产褥感染及再出血的发生，并应加强营养，注意休息，改善产妇的一般状况。