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【摘 要】目的：总结脊柱后凸畸形截骨手术体位护理中的要点。方法：回顾性分析2010年1月至2012年12月间于本院行脊柱后凸畸形截骨手术的30例强直性脊柱炎及25例严重脊柱后凸畸形患者的手术配合情况。结果：55例患者安放手术体位均一次完成，满足手术需求，术后无一例发生与手术体位相关的并发症。结论：通过术前访视，根据情况评估结果，做好个性化准备工作，提高了对脊柱截骨手术体位护理的预见性、安全性及有效性，有利于手术顺利进行及病人的康复。
【关键词】脊柱截骨；后凸畸形；体位；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0353—02
脊柱后凸畸形可由多种原因引起，强直性脊柱炎是主要原因之一。强直性脊柱炎是脊柱及其他关节的慢性进行性炎症，主要侵及骶髂关节，关节突附近韧带和近躯干的大关节，导致纤维性或骨性强直和畸形[1]，以骶髂关节和脊柱受累最多见。由于该病本身病理特点，病变累及全身各个脏器系统，表现为颈胸腰椎活动受限，骨质疏松及渐进性脊柱后凸畸形。强直性脊柱炎颈椎骨折发生率明显高于正常人群[2]，无外力或轻微外力作用下即可发生脊柱骨折[3]。此外，骨科脊柱结核、先天性发育畸形、幼年重大脊柱术后也可导致脊柱任何节段的后凸畸形，严重的脊柱后凸畸形增加了手术中体位护理的风险。临床上有发生术中皮肤压伤，体位放置影响手术进程，甚至颈椎骨折等并发症，如何既保证满意的手术体位，又保障患者安全，是手术护理配合的关键。
针对脊柱后凸畸形患者的特点，我院手术室对脊柱后凸畸形截骨手术的患者常规进行术前评估，全面了解患者情况，根据脊柱后凸情况准备个体化的手术体位方案和麻醉管理，达到满意效果，手术配合顺利。现将我院2010年1月至2012年12月的55例行脊柱后凸畸形截骨手术患者的体位护理配合进行总结。
1 临床资料
1.1 一般数据 2010年1月—2012年12月我院对55例严重脊柱后凸畸形患者行后路截骨术，其中男35例，女20例，年龄34—77岁，平均（43.5±3.5岁）。其中有胸椎后凸11例，颈椎后凸4例，余为胸腰椎后凸。其中伴侧凸11例，伴骨折、脱位5例。6例术前除畸形外，还伴有脊髓或神经的压迫症状。
1.2 手术情况 所有患者均在全麻下取俯卧位手术。其中3例在后路手术前先行胸腰段前路松解，1例在胸腔镜下先行前路松解。其余均一次后路截骨矯形。取脊柱后正中切口，显露将要固定融合或截骨的椎体，显露椎体骨折处及整个截骨矫形节段，向外暴露至小关节的外缘及横突。根据后凸的僵硬程度，分别选择SPO，PSO等技术进行截骨。所有固定椎体均采用椎弓根螺钉技术，根据横突和关节突确认进钉点，植入万向螺钉后透视定位。术前有骨折脱位及神经脊髓损伤患者在截骨前先进行阶段性减压，脊髓压迫严重的患者行术中电生理监测。截骨完成后，为避免矫形过程出现异动而导致脊髓损伤，我们采用单侧钉棒预固定，矫形和腰桥放直同时进行的策略。29例患者行经椎弓根截骨术，26例行多节段经小关节截骨术。
2 护理配合
2.1 术前访视 除对患者进行常规术前访视外，还需做以下访视：（1）从体态了解后凸状态，以便在体位架上按照实际所需加垫海绵垫。（2）了解颈椎受累程度，以便在术中做好颈椎保护。（3）了解肩、肘关节有无外展受限，准备各个关节的衬垫。（4）了解患者有无髋、膝关节的受累情况及程度。（5）了解张口度是否受限或有无小口畸形，以便和麻醉医生联系，备齐麻醉用物。取得患者配合，测量其上半身长度、胸廓宽度、颈长等，预计好俯卧位时衬垫软枕、头托的位置和高度。（6）完善术前各项宣教，消除患者紧张情绪使其能更好配合围术期治疗。
2.2 体位安置 手术体位安置原则：①舒适安全；②固定牢靠；③暴露充分；④呼吸循环通畅；⑤避免损伤；⑥操作方便[4]。将弓形架事先固定在手术床上，根据术前评估及测量情况准备好体位衬垫，严重后凸者还需在弓形架正中放置梯形或三角形海绵垫，以较好衬垫身体，由于强直性脊柱炎患者常同时合并侧弯畸形，脊柱胸腰段常无法放置于腰桥上，术前需将躯干侧凸悬空部分用胶带和延长垫进行妥善固定，使身体与弓形架吻合，便于手术中稳定操作。麻醉医生为了对气管插管的稳定性起到保护作用，需站在患者头侧，对静脉通路进行保护，另外至少三位医护人员在床尾和床两侧分别站立，对患者的双下肢、背部及腰骶部进行扶持，将脊柱维持在水平位。搬动患者时需将步调协调一致，密切观察躯体的同轴翻转[5]，以免发生扭曲使脊髓的伤情加重而引发医源性损伤。共同将患者俯卧于弓形架，头部需顺势放置于头架上，不能过伸或悬空，否则会造成颈椎骨折，脸部可用水凝胶垫托住，眼部和气管导管腾空，若患者上半身较短，头部只能在弓桥中，用柱形枕支撑，肩部和肘部也可根据术前测量好所需衬垫的高度垫好，检查身体各处有无受压，牵拉，悬空，输液，尿管是否通畅，随即可开始手术，因每例患者均经过术前评估和准备，所有患者体位摆放均一次成功。
2.3 麻醉配合 所有病例进行气管插管全麻，其中7例在可视咽喉镜下辅助下成功插管，6例在纤维支气管镜辅助下成功插管。脊柱后路畸形患者大部分颈椎受累呈屈曲强直，头后仰受限，特别是伴有颈椎固定性后凸畸形的，患者不能平卧，在实施麻醉插管前，根据术前访视情况，准备好辅助插管的软垫，一般情况下，气管插管需平卧头后仰，而严重脊柱后路畸形的患者由于后凸畸形严重导致不能平卧，伴有颈椎僵硬的患者也不能后仰，在麻醉医生插管时，用预先准备好的软垫垫于其下肢，同时调整床的位置降低上半身的高度，放低头部位置，协助麻醉医生成功插管，或可据患者体形特点在其头颈或后背用枕头垫付，这样既利于麻醉医生行气管插管又可使患者处于舒适体位。对于部分患者颞颌关节受累，张口困难，气管插管非常困难者，则在可视喉镜或纤维支气管镜辅助下插管。实施深静脉穿刺和动脉穿刺时也可给予体位配合，主要是暴露穿刺点和衬垫身体及肢体，使穿刺成功率大大提高。 2.4 并发症的护理预防 （1）脊髓损伤并发症的护理预防：患者为脊柱骨折时，脊柱稳定性较差，因脊柱不慎扭曲而造成脊髓损伤进一步加重。故动作需最大程度的协调一致，使脊柱尽量保持正常生理轴线状态。需稳、慢、轻的操作，对患者的安全进行有效保障。（2）器官受损的护理预防：因女性患者乳腺组织有丰富的血运，双侧乳房是重要的保护器官，在俯卧时因挤压而易发生损伤，故应将双侧乳房在体位摆放时置于空处，以免发生损伤。男性患者应着重保护外生殖器，因阴茎与阴囊皮肤较薄，血运较丰富，故摆放体位时应避免局部受压损伤。（3）呼吸及循环系统并发症的护理预防：可根据患者腹腔容量和胸廓宽窄情况来调节俯卧位垫的中间空隙，对胸腹部不造成压迫，胸廓在患者呼吸时可呈自然状态，腹腔舒缩自如，对正常的呼吸功能起到维持效果，以促进静脉通畅回流。（4）眼部护理预防：全麻后部分患者眼睑存在闭合不全的情况，长时间暴露使眼角膜干燥，易发生受损现象。而眼部在俯卧收到压力甚至会发生缺血反应，严重者可导致失明。摆放体位前应用眼贴膜闭合眼睑。患者眼部在头托安置时需置于头托凹陷处，避免眼球因眼部直接接触头托而出现受压状况，对眼部在头部位置每次调整后进行检查。（5）皮肤护理预防：对每处受力点在体位放置后应做好检查，定时按摩受压部位。（6）术后并发症的护理预防：脊柱截骨手术常需处于俯卧位，面部等神经极易受压，长时间受压可导致神经支配肌肉的功能缺失。脊柱后凸畸形使得脊髓受到一定程度压迫，大幅度矫形可能损伤脊髓，当脊髓监测出现异常时，立即停止操作，放松脊柱，术中神经电生理监测在一定程度上为手术时避免脊髓损伤起到一定的作用。在术后清醒初期，也可以通过唤醒来观察下肢活动状态来判定脊髓功能。
3 結果
所有患者在术后回访中未出现头面部皮肤及肢体皮肤损伤，无眼及会阴器官压伤，未出现术后脊髓损伤加重等情况。
4 小结
脊柱后凸畸形患者行截骨手术时，必须进行全面的术前评估与测量，充分了解患者各部位病变程度，并根据患者情况准备适用的体位辅具，提高手术体位护理风险的预见性，实现体位安置时的有效性与安全性，达到个性化的手术体位护理。术中电生理监护对预防脊髓损伤具有重要作用[6]。
参考文献：
[1] 吴在德.外科护理学[M].第5版.人民卫生出版社，2000：1001-1002.
[2] Eimasry MA Badawy WS，Chen D.Combined anterior and posterior stabilization for treating an unstable cervical spine fracture in a patient with long standing ankylosing apondylitis [J].Injury，2004，35：1064-1067.
[3] Tico N，Ramon S，Carcia-Ortun F，et al. Traumatic spinal cord injury complicating ankylosing spondylitis [J]. Spinal Cord， 1998， 36： 349-352
[4] 袁春莲. 标准手术体位安置的细节管理及护理进展[J]. 求医问药杂志.2011，9（5）：12-13
[5] 孙玉珍，高小雁，田伟脊柱外科病人的体位护理1480例[J].实用护理杂志，2003；19（7）：25
[6] Yoshikawa K， Kajiwara K， Morioka J， et al. Improvement of functional outcome after radical surgery in glioblastoma patients：the efficacy of a navigationguided fencepost procedure and neurophysiological monitoring[J].J Neurooncol，2006，78：91.
【关键词】脊柱截骨；后凸畸形；体位；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0353—02
脊柱后凸畸形可由多种原因引起，强直性脊柱炎是主要原因之一。强直性脊柱炎是脊柱及其他关节的慢性进行性炎症，主要侵及骶髂关节，关节突附近韧带和近躯干的大关节，导致纤维性或骨性强直和畸形[1]，以骶髂关节和脊柱受累最多见。由于该病本身病理特点，病变累及全身各个脏器系统，表现为颈胸腰椎活动受限，骨质疏松及渐进性脊柱后凸畸形。强直性脊柱炎颈椎骨折发生率明显高于正常人群[2]，无外力或轻微外力作用下即可发生脊柱骨折[3]。此外，骨科脊柱结核、先天性发育畸形、幼年重大脊柱术后也可导致脊柱任何节段的后凸畸形，严重的脊柱后凸畸形增加了手术中体位护理的风险。临床上有发生术中皮肤压伤，体位放置影响手术进程，甚至颈椎骨折等并发症，如何既保证满意的手术体位，又保障患者安全，是手术护理配合的关键。
针对脊柱后凸畸形患者的特点，我院手术室对脊柱后凸畸形截骨手术的患者常规进行术前评估，全面了解患者情况，根据脊柱后凸情况准备个体化的手术体位方案和麻醉管理，达到满意效果，手术配合顺利。现将我院2010年1月至2012年12月的55例行脊柱后凸畸形截骨手术患者的体位护理配合进行总结。
1 临床资料
1.1 一般数据 2010年1月—2012年12月我院对55例严重脊柱后凸畸形患者行后路截骨术，其中男35例，女20例，年龄34—77岁，平均（43.5±3.5岁）。其中有胸椎后凸11例，颈椎后凸4例，余为胸腰椎后凸。其中伴侧凸11例，伴骨折、脱位5例。6例术前除畸形外，还伴有脊髓或神经的压迫症状。
1.2 手术情况 所有患者均在全麻下取俯卧位手术。其中3例在后路手术前先行胸腰段前路松解，1例在胸腔镜下先行前路松解。其余均一次后路截骨矯形。取脊柱后正中切口，显露将要固定融合或截骨的椎体，显露椎体骨折处及整个截骨矫形节段，向外暴露至小关节的外缘及横突。根据后凸的僵硬程度，分别选择SPO，PSO等技术进行截骨。所有固定椎体均采用椎弓根螺钉技术，根据横突和关节突确认进钉点，植入万向螺钉后透视定位。术前有骨折脱位及神经脊髓损伤患者在截骨前先进行阶段性减压，脊髓压迫严重的患者行术中电生理监测。截骨完成后，为避免矫形过程出现异动而导致脊髓损伤，我们采用单侧钉棒预固定，矫形和腰桥放直同时进行的策略。29例患者行经椎弓根截骨术，26例行多节段经小关节截骨术。
2 护理配合
2.1 术前访视 除对患者进行常规术前访视外，还需做以下访视：（1）从体态了解后凸状态，以便在体位架上按照实际所需加垫海绵垫。（2）了解颈椎受累程度，以便在术中做好颈椎保护。（3）了解肩、肘关节有无外展受限，准备各个关节的衬垫。（4）了解患者有无髋、膝关节的受累情况及程度。（5）了解张口度是否受限或有无小口畸形，以便和麻醉医生联系，备齐麻醉用物。取得患者配合，测量其上半身长度、胸廓宽度、颈长等，预计好俯卧位时衬垫软枕、头托的位置和高度。（6）完善术前各项宣教，消除患者紧张情绪使其能更好配合围术期治疗。
2.2 体位安置 手术体位安置原则：①舒适安全；②固定牢靠；③暴露充分；④呼吸循环通畅；⑤避免损伤；⑥操作方便[4]。将弓形架事先固定在手术床上，根据术前评估及测量情况准备好体位衬垫，严重后凸者还需在弓形架正中放置梯形或三角形海绵垫，以较好衬垫身体，由于强直性脊柱炎患者常同时合并侧弯畸形，脊柱胸腰段常无法放置于腰桥上，术前需将躯干侧凸悬空部分用胶带和延长垫进行妥善固定，使身体与弓形架吻合，便于手术中稳定操作。麻醉医生为了对气管插管的稳定性起到保护作用，需站在患者头侧，对静脉通路进行保护，另外至少三位医护人员在床尾和床两侧分别站立，对患者的双下肢、背部及腰骶部进行扶持，将脊柱维持在水平位。搬动患者时需将步调协调一致，密切观察躯体的同轴翻转[5]，以免发生扭曲使脊髓的伤情加重而引发医源性损伤。共同将患者俯卧于弓形架，头部需顺势放置于头架上，不能过伸或悬空，否则会造成颈椎骨折，脸部可用水凝胶垫托住，眼部和气管导管腾空，若患者上半身较短，头部只能在弓桥中，用柱形枕支撑，肩部和肘部也可根据术前测量好所需衬垫的高度垫好，检查身体各处有无受压，牵拉，悬空，输液，尿管是否通畅，随即可开始手术，因每例患者均经过术前评估和准备，所有患者体位摆放均一次成功。
2.3 麻醉配合 所有病例进行气管插管全麻，其中7例在可视咽喉镜下辅助下成功插管，6例在纤维支气管镜辅助下成功插管。脊柱后路畸形患者大部分颈椎受累呈屈曲强直，头后仰受限，特别是伴有颈椎固定性后凸畸形的，患者不能平卧，在实施麻醉插管前，根据术前访视情况，准备好辅助插管的软垫，一般情况下，气管插管需平卧头后仰，而严重脊柱后路畸形的患者由于后凸畸形严重导致不能平卧，伴有颈椎僵硬的患者也不能后仰，在麻醉医生插管时，用预先准备好的软垫垫于其下肢，同时调整床的位置降低上半身的高度，放低头部位置，协助麻醉医生成功插管，或可据患者体形特点在其头颈或后背用枕头垫付，这样既利于麻醉医生行气管插管又可使患者处于舒适体位。对于部分患者颞颌关节受累，张口困难，气管插管非常困难者，则在可视喉镜或纤维支气管镜辅助下插管。实施深静脉穿刺和动脉穿刺时也可给予体位配合，主要是暴露穿刺点和衬垫身体及肢体，使穿刺成功率大大提高。 2.4 并发症的护理预防 （1）脊髓损伤并发症的护理预防：患者为脊柱骨折时，脊柱稳定性较差，因脊柱不慎扭曲而造成脊髓损伤进一步加重。故动作需最大程度的协调一致，使脊柱尽量保持正常生理轴线状态。需稳、慢、轻的操作，对患者的安全进行有效保障。（2）器官受损的护理预防：因女性患者乳腺组织有丰富的血运，双侧乳房是重要的保护器官，在俯卧时因挤压而易发生损伤，故应将双侧乳房在体位摆放时置于空处，以免发生损伤。男性患者应着重保护外生殖器，因阴茎与阴囊皮肤较薄，血运较丰富，故摆放体位时应避免局部受压损伤。（3）呼吸及循环系统并发症的护理预防：可根据患者腹腔容量和胸廓宽窄情况来调节俯卧位垫的中间空隙，对胸腹部不造成压迫，胸廓在患者呼吸时可呈自然状态，腹腔舒缩自如，对正常的呼吸功能起到维持效果，以促进静脉通畅回流。（4）眼部护理预防：全麻后部分患者眼睑存在闭合不全的情况，长时间暴露使眼角膜干燥，易发生受损现象。而眼部在俯卧收到压力甚至会发生缺血反应，严重者可导致失明。摆放体位前应用眼贴膜闭合眼睑。患者眼部在头托安置时需置于头托凹陷处，避免眼球因眼部直接接触头托而出现受压状况，对眼部在头部位置每次调整后进行检查。（5）皮肤护理预防：对每处受力点在体位放置后应做好检查，定时按摩受压部位。（6）术后并发症的护理预防：脊柱截骨手术常需处于俯卧位，面部等神经极易受压，长时间受压可导致神经支配肌肉的功能缺失。脊柱后凸畸形使得脊髓受到一定程度压迫，大幅度矫形可能损伤脊髓，当脊髓监测出现异常时，立即停止操作，放松脊柱，术中神经电生理监测在一定程度上为手术时避免脊髓损伤起到一定的作用。在术后清醒初期，也可以通过唤醒来观察下肢活动状态来判定脊髓功能。
3 結果
所有患者在术后回访中未出现头面部皮肤及肢体皮肤损伤，无眼及会阴器官压伤，未出现术后脊髓损伤加重等情况。
4 小结
脊柱后凸畸形患者行截骨手术时，必须进行全面的术前评估与测量，充分了解患者各部位病变程度，并根据患者情况准备适用的体位辅具，提高手术体位护理风险的预见性，实现体位安置时的有效性与安全性，达到个性化的手术体位护理。术中电生理监护对预防脊髓损伤具有重要作用[6]。
参考文献：
[1] 吴在德.外科护理学[M].第5版.人民卫生出版社，2000：1001-1002.
[2] Eimasry MA Badawy WS，Chen D.Combined anterior and posterior stabilization for treating an unstable cervical spine fracture in a patient with long standing ankylosing apondylitis [J].Injury，2004，35：1064-1067.
[3] Tico N，Ramon S，Carcia-Ortun F，et al. Traumatic spinal cord injury complicating ankylosing spondylitis [J]. Spinal Cord， 1998， 36： 349-352
[4] 袁春莲. 标准手术体位安置的细节管理及护理进展[J]. 求医问药杂志.2011，9（5）：12-13
[5] 孙玉珍，高小雁，田伟脊柱外科病人的体位护理1480例[J].实用护理杂志，2003；19（7）：25
[6] Yoshikawa K， Kajiwara K， Morioka J， et al. Improvement of functional outcome after radical surgery in glioblastoma patients：the efficacy of a navigationguided fencepost procedure and neurophysiological monitoring[J].J Neurooncol，2006，78：91.