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关键词 胎盘早剥 子宫不完全破裂误诊
临床资料
患者，女，汉族，33岁，孕3产2。IMP 2007年12月19日。EDC 2008年9月26日，平素月经规律。因“停经37+3周，下腹隐痛15小时”，于2008年9月4日入科，2008年9月12日出院。停经后早孕反应轻，孕期产检4次正常，孕5个月感觉胎动，入院前10余小时无明显诱因感下腹隐痛，胎动频繁，并伴有心悸、气促、恶心，阴道无出血流液。1998年足月顺产分娩男婴，现体健。2003年孕7月前置胎盘大流血剖宫产，术后数分钟新生儿死亡。产妇曾经输血治疗。此次患者入院查体情况：T37℃，R19次／分，P120次／分，BP80／50mmHg，双肺呼吸音清，心率120次／分，节律整齐，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，腹部隆起，下腹部耻上见长14cm的横行手术瘢痕，有不规宫缩，胎心136次／分，腹部压痛反跳痛不明显，腹肌不紧张，肠鸣音正常；产科检查：宫高33cm，腹围102cm，宫颈未消，胎膜未破，宫口未开，胎位：头位，先露棘上3cm，入院前数小时B超示：胎盘位于左后壁，脐绕颈1匝，孕37周+单胎头位，AFI9.3cm。胎心电子监护：NST无反应型，胎心率过速(基线约170次／分)；心电图正常；血常规：WBC13.5×109／L，HGb110g／L。
初步诊断：①G3P2孕37+3周单胎头位分娩先兆；②瘢痕子宫；③脐带缠绕?④轻度贫血；⑤胎儿宫内窘迫。
向患方讲清病情，行急诊剖宫产术。术中发现子宫下段原切口处浆膜层完整透亮，有囊性物向外突出，分离膀胱反折腹膜时浆膜层破裂，羊膜囊突出，子宫肌层原切口中部破裂、破口新鲜整齐，破膜见羊水Ⅲ度混浊，量400ml，以ROT位娩出一活女婴，APars评分4-8-10-10分，体重3100g，脐绕身1匝；胎盘位于子宫前壁，已剥离1／2以上，取出胎盘后检查，中央部有12cm×13cm×5cm血肿，子宫前壁广泛呈紫蓝色改变，子宫下段破口下缘中部肌层缺失，子宫收缩乏力，给欣母沛250μg子宫肌层注射，子宫下段仍渗血，在出血400ml时行官腔填塞纱条止血。修补子宫伤口时将肌层缺失部分的膀胱脂肪垫和浆膜层拉拢与伤口上缘对合，同时行双侧输卵管结扎术。术中共计出血1400ml，输血900ml，其中红细胞3U，血浆300ml。术后给预防感染、促子宫复旧等治疗，术后第5天折线，腹部切口Ⅱ／甲愈合，妇科B超检查，子宫伤口愈合好，属产褥期子宫。术后8天治愈出院。
讨论
该患者子宫破裂，发生在妊娠末期。距上次剖宫产已5年，无明显的诱因，且上次剖宫产指征是前置胎盘，常理不应该发生下段瘢痕中部破裂而且肌层缺失，分析其原因：应该是前次手术操作有一定欠缺或术后子宫瘢痕愈合不良。该患者在子宫破裂后生命体征一直未有明显改变，是因为(入院前几小时曾经行B超检查正常)子宫瘢痕破裂的时间短，破裂处没有损伤大血管，如发生大血管破裂，则会危及产妇生命。
重度胎盘早剥以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘1／2，同时有较大的胎盘后血肿；主要症状为突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。但此例病人胎盘早剥的症状不明显，该患者发生胎盘早剥后生命体征一直未有明显改变，考虑胎盘早剥是由于子宫不完全破裂后子宫收缩和破裂的子宫上缘往上移引起，加之浆膜层完整的缘故。重度胎盘早剥并发症多，常见的并发症有产后出血、凝血功能障碍、肾衰竭、DIC等。若胎盘娩出后出现阴道流血不止，无血凝块，血小板进行性下降等DIC早期征象，及时报告医生，配合抢救。若发现子宫轮廓不清，子宫软，提示子宫收缩乏力，立即按摩子宫，使用子宫收缩剂如缩宫素、米索前列醇等，若患者表现口渴，收缩压＜90mmHg或脉压＜30mmHg，脉搏快弱(＞100次／分)，尿量＜30ml／小时，皮肤冷湿，发绀，应备好抢救药物，配合医生全力抢救。准确测量24小时出入量，尤其每小时尿量，密切观察患者尿量的变化，预防肾衰竭的发生。
因此，要提高对不典型症状的认识，出现下列情况必须高度警惕胎盘早剥的发生：①对难以解释的间歇性腰痛、背痛、子宫局部轻微压痛，子宫张力高排除因羊水过多和宫缩引起，特别是对于妊娠期高血压、IUGR、糖尿病、胎膜早破等妊娠合并症患者；②无明显原因的胎心改变、产程中宫缩过强、过频、胎盘附着于子宫后壁等；③有外伤或腹部撞击史；④B超显示胎盘有液性暗区，即使阴性者也不能排除本病的可能。
产后出血发生快且来势凶猛，直接危及孕产妇的生命安全，抢救必须争分夺秒，因此建立一个完善的抢救组织、发生产后出血病人时能及时组织抢救人员到位，并能很好地协调各方面的关系(技术力量、人力、车辆、血源、设备等)，为抢救工作的顺利进行提供保证。用纱布填塞子宫止血法目前尚有争议。从理论上讲，宫腔被纱布条填满后使子宫舒张，影响其收缩，而且增加感染的机会。但临床上此法能起到一定功效，不失为救急之法”]。
教训：这例瘢痕子宫不完全性子宫破裂并胎盘早剥及产后出血的病人在手术前并没有作出子宫破裂和胎盘早剥的诊断，手术指征是胎儿宫内窘迫，在手术中发现了子宫不完全破裂和胎盘早剥，这和我们采集病史和体检不认真仔细有关，病人曾在入院前15小时出现腹痛，入院后的血压为80／50mmHg，脉搏120次／分，表情淡漠，有不规律宫缩，但入院后医生和护士都将着重点放在胎儿心率异常和胎监无反应上，对孕妇的这些不典型症状予以忽略。面对这种重症病人，医生一定要有高度的责任心、丰富的临床经验和扎实全面的业务知识，以及熟练各种观察技术，能够及早及时地发现异常病情。护理和医生的治疗配合得当，是危重病人转危为安的关键。
临床资料
患者，女，汉族，33岁，孕3产2。IMP 2007年12月19日。EDC 2008年9月26日，平素月经规律。因“停经37+3周，下腹隐痛15小时”，于2008年9月4日入科，2008年9月12日出院。停经后早孕反应轻，孕期产检4次正常，孕5个月感觉胎动，入院前10余小时无明显诱因感下腹隐痛，胎动频繁，并伴有心悸、气促、恶心，阴道无出血流液。1998年足月顺产分娩男婴，现体健。2003年孕7月前置胎盘大流血剖宫产，术后数分钟新生儿死亡。产妇曾经输血治疗。此次患者入院查体情况：T37℃，R19次／分，P120次／分，BP80／50mmHg，双肺呼吸音清，心率120次／分，节律整齐，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，腹部隆起，下腹部耻上见长14cm的横行手术瘢痕，有不规宫缩，胎心136次／分，腹部压痛反跳痛不明显，腹肌不紧张，肠鸣音正常；产科检查：宫高33cm，腹围102cm，宫颈未消，胎膜未破，宫口未开，胎位：头位，先露棘上3cm，入院前数小时B超示：胎盘位于左后壁，脐绕颈1匝，孕37周+单胎头位，AFI9.3cm。胎心电子监护：NST无反应型，胎心率过速(基线约170次／分)；心电图正常；血常规：WBC13.5×109／L，HGb110g／L。
初步诊断：①G3P2孕37+3周单胎头位分娩先兆；②瘢痕子宫；③脐带缠绕?④轻度贫血；⑤胎儿宫内窘迫。
向患方讲清病情，行急诊剖宫产术。术中发现子宫下段原切口处浆膜层完整透亮，有囊性物向外突出，分离膀胱反折腹膜时浆膜层破裂，羊膜囊突出，子宫肌层原切口中部破裂、破口新鲜整齐，破膜见羊水Ⅲ度混浊，量400ml，以ROT位娩出一活女婴，APars评分4-8-10-10分，体重3100g，脐绕身1匝；胎盘位于子宫前壁，已剥离1／2以上，取出胎盘后检查，中央部有12cm×13cm×5cm血肿，子宫前壁广泛呈紫蓝色改变，子宫下段破口下缘中部肌层缺失，子宫收缩乏力，给欣母沛250μg子宫肌层注射，子宫下段仍渗血，在出血400ml时行官腔填塞纱条止血。修补子宫伤口时将肌层缺失部分的膀胱脂肪垫和浆膜层拉拢与伤口上缘对合，同时行双侧输卵管结扎术。术中共计出血1400ml，输血900ml，其中红细胞3U，血浆300ml。术后给预防感染、促子宫复旧等治疗，术后第5天折线，腹部切口Ⅱ／甲愈合，妇科B超检查，子宫伤口愈合好，属产褥期子宫。术后8天治愈出院。
讨论
该患者子宫破裂，发生在妊娠末期。距上次剖宫产已5年，无明显的诱因，且上次剖宫产指征是前置胎盘，常理不应该发生下段瘢痕中部破裂而且肌层缺失，分析其原因：应该是前次手术操作有一定欠缺或术后子宫瘢痕愈合不良。该患者在子宫破裂后生命体征一直未有明显改变，是因为(入院前几小时曾经行B超检查正常)子宫瘢痕破裂的时间短，破裂处没有损伤大血管，如发生大血管破裂，则会危及产妇生命。
重度胎盘早剥以内出血为主，胎盘剥离面超过胎盘1／2，同时有较大的胎盘后血肿；主要症状为突然发生的持续性腹痛和(或)腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。但此例病人胎盘早剥的症状不明显，该患者发生胎盘早剥后生命体征一直未有明显改变，考虑胎盘早剥是由于子宫不完全破裂后子宫收缩和破裂的子宫上缘往上移引起，加之浆膜层完整的缘故。重度胎盘早剥并发症多，常见的并发症有产后出血、凝血功能障碍、肾衰竭、DIC等。若胎盘娩出后出现阴道流血不止，无血凝块，血小板进行性下降等DIC早期征象，及时报告医生，配合抢救。若发现子宫轮廓不清，子宫软，提示子宫收缩乏力，立即按摩子宫，使用子宫收缩剂如缩宫素、米索前列醇等，若患者表现口渴，收缩压＜90mmHg或脉压＜30mmHg，脉搏快弱(＞100次／分)，尿量＜30ml／小时，皮肤冷湿，发绀，应备好抢救药物，配合医生全力抢救。准确测量24小时出入量，尤其每小时尿量，密切观察患者尿量的变化，预防肾衰竭的发生。
因此，要提高对不典型症状的认识，出现下列情况必须高度警惕胎盘早剥的发生：①对难以解释的间歇性腰痛、背痛、子宫局部轻微压痛，子宫张力高排除因羊水过多和宫缩引起，特别是对于妊娠期高血压、IUGR、糖尿病、胎膜早破等妊娠合并症患者；②无明显原因的胎心改变、产程中宫缩过强、过频、胎盘附着于子宫后壁等；③有外伤或腹部撞击史；④B超显示胎盘有液性暗区，即使阴性者也不能排除本病的可能。
产后出血发生快且来势凶猛，直接危及孕产妇的生命安全，抢救必须争分夺秒，因此建立一个完善的抢救组织、发生产后出血病人时能及时组织抢救人员到位，并能很好地协调各方面的关系(技术力量、人力、车辆、血源、设备等)，为抢救工作的顺利进行提供保证。用纱布填塞子宫止血法目前尚有争议。从理论上讲，宫腔被纱布条填满后使子宫舒张，影响其收缩，而且增加感染的机会。但临床上此法能起到一定功效，不失为救急之法”]。
教训：这例瘢痕子宫不完全性子宫破裂并胎盘早剥及产后出血的病人在手术前并没有作出子宫破裂和胎盘早剥的诊断，手术指征是胎儿宫内窘迫，在手术中发现了子宫不完全破裂和胎盘早剥，这和我们采集病史和体检不认真仔细有关，病人曾在入院前15小时出现腹痛，入院后的血压为80／50mmHg，脉搏120次／分，表情淡漠，有不规律宫缩，但入院后医生和护士都将着重点放在胎儿心率异常和胎监无反应上，对孕妇的这些不典型症状予以忽略。面对这种重症病人，医生一定要有高度的责任心、丰富的临床经验和扎实全面的业务知识，以及熟练各种观察技术，能够及早及时地发现异常病情。护理和医生的治疗配合得当，是危重病人转危为安的关键。