论文部分内容阅读
关键词：体外循环;心脏手术;类白血病反应;临床分析
类白血病反应（leukemoid reaction，LR）是指某些因素强烈地刺激机体使血象发生了白血病样改变，是继发于某种疾病的一种临床综合征，又称白血病样反应，可由多种因素如感染、应激等引起。体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）开创了心脏直视手术的新纪元，但是外科手术应激和CPB均是引起先天性心脏病手术患者术后细胞因子变化的主要因素。我院2013年9月到11月间发现有体外循环心脏术后发生类白血病反应3例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例1，男，2岁，手术名称：部分房室隔缺损心内修复术。术中见原发孔房间隔缺损，大约2.0cm，二尖瓣前瓣裂隙，三尖瓣隔瓣发育不良，缝合二尖瓣裂隙，采用自体心包修补原发孔房间隔缺损，行三尖瓣成形。麻醉平稳，病变部位处理彻底，无正常脏器损伤，术中止血彻底，达到术前预期效果。术后留置胃管、尿管和动静脉穿刺管道。禁食，绝对卧床，呼吸机给氧，保持引流管通畅。因为术中失血及体外循环用血，输红细胞及血浆，纠正贫血，补充血容量，符合输血指征，无并发症;多巴胺30mg，泵入，1/日，预防低心排血量;头孢呋辛0.5，静滴，2/日，预防感染。
病例2，男，1岁，手术名称：动脉导管切断缝扎、室缺修复、人造血管主动脉弓重建、永存动脉干心内修复、同种带瓣管道右室—肺动脉连接术。术中情况：心房正位，主动脉以及肺动脉共干，通过一组瓣膜骑跨在室间隔上，肺动脉在左侧发出，主动脉起至右室，主肺动脉比约1：1，主动脉发出右无名动脉以及左颈总动脉两组分支;肺动脉除发出正常左右肺动脉，通过动脉导管，与降主动脉以及左锁骨下动脉相连接。根据术中情况，结扎动脉导管，补片修补室缺，人造血管主动脉弓重建，永存动脉干心内修复，同种带瓣管道右室—肺动脉连接。麻醉平稳，病变部位处理彻底，无正常脏器损伤，术中止血彻底，达到术前预期效果。术后留置胃管、尿管和动静脉穿刺管道。禁食、绝对卧床，呼吸机给氧，保持引流管通畅。因为术中失血及体外循环用血，输红细胞2.5U及血浆310ml，纠正贫血，补充血容量，符合输血指征，无并发症;多巴胺14mg，泵入，1/日，预防低心排血量;头孢呋辛0.375，静滴，2/日，预防感染。
病例3，男，20岁，手术名称：开胸探查术。术中情况：心脏明显增大，以右室增大为主，肺动脉位于主动脉左侧，成并列关系，主肺动脉比约1：1，均起至右心室，心内畸形未探查。诊断结果：右室双出口、室间隔缺损、肺动脉高压。麻醉平稳，无正常脏器损伤，术中止血彻底，达到术前预期效果。术后留置尿管、气管插管，禁食水，绝对卧床，鼻导管给氧，保持引流管通畅。利多卡因持续泵入预防心律失常，多巴胺预防低心排血量，静滴头孢呋辛预防感染。
1.2 血常规检查
注：WBC 白细胞，HB 血红蛋白，PLT 血小板，N 中性粒细胞比值，L 淋巴细胞比值，M单核细胞比值
1.3 治疗方法
常规强心、补液、静滴头孢呋辛预防感染，未做任何特殊处理，
结果
白细胞数量和中性粒细胞百分比在类白血病反应出现3～7天内下降至接近正常水平，异常未成熟白细胞也消退。
讨论
LR是机体因受严重感染、中毒、过敏、溶血、恶性肿瘤、失血等刺激而发生的一种类似白血病的血象反应，即外周血白细胞异常，而骨髓象无明显形态学异常，是继发于某种疾病的一种临床综合征。如果外周血中性粒细胞的绝对值等于或超过50 ×109 /L，血象内检出中性中、晚幼粒细胞（0.10左右）甚至原粒和早幼粒细胞（0.01～0.02），就称为白细胞增多性中性粒细胞性LR;少数患者白细胞总数正常甚至降低，但可见中性中、晚幼粒细胞甚至原粒与早幼粒细胞，就称为白细胞不增多性中性粒细胞性LR。有些病例还可伴有贫血和血小板减少[1]。国外于1926年Krumbbaar首先报道，我国从1954年开始陆续有报道。其常与急慢性白血病有相类似的血象表现，临床上需注意加以鉴别。
LR主要由以下方面诊断：1.类白血病反应有明确的病因，如严重的感染、恶性肿瘤、大出血、急性溶血、过敏性休克等原发病和中毒或服药史等。2.类白血病反应绝大多数仅有血象的变化，很少有骨髓象的明显异常，且血象也只限于白细胞系列（除外失血、溶血所致者），一般不波及红细胞系，无贫血和血小板减少，无肝、脾、淋巴结肿大。3.原发病经治疗祛除后，类白血病反应的血象变化恢复正常。临床表现无特异性。血象检查是诊断的关键，骨髓检查的主要意义在于排除白血病。原发病缓解好转后血象随之恢复正常是最主要的診断依据。
本文所报道的3例患者外周血白细胞计数均明显增高，均见幼稚细胞出现，在未作任何处理情况下，病例1和病例3类白血病反应均在出现后3日消退，病例2在出现后7日消退，可以确诊为类白血病反应。
外周血白细胞增高或出现幼稚细胞，是细胞产生或释放的异常，可能伴有清除、破坏的缺陷，具体机制不一致。目前有一种观点认为，造血细胞的增生、分化受多种细胞生长因子的调节，这些因子在类白血病反应中起着重要作用。微生物或内毒素进入机体被巨噬细胞吞噬后，宿主防御系统迅速做出反应，巨噬细胞和T细胞被激活，产生各种造血生长因子，如粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）粒-巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony-stimulating factor，GM-CSF），巨噬细胞集落刺激因子（macrophage colony stimulating factor，M-CSF），并可释放细胞因子、淋巴因子（如IL-1，IL-3，TNF-α等），这些因子又可进一步刺激造血生长因子的分泌。CM-CSF等可刺激骨髓造血干细胞和前体细胞的增生、分化，促使贮存池中的白细胞大量释放至边缘池、循环池，使外周血白细胞计数明显增高，同时亦可出现一些早幼粒、原粒等幼稚细胞，呈现白血病样的变化。当微生物被包裹或清除后，刺激集落刺激因子（CSF）基因表达的因素被清除，外周血白细胞计数又可恢复正常[2]。 外科手术应激和CPB均是引起心脏病手术患者术后细胞因子变化的主要因素[3]。心脏手术过程中，如手术创伤、失血和（或）输血以及低温等可以引起由各种细胞因子和应激激素介导导致的应激。CPB的心脏手术激发产生的全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）已得到广泛认同。可以通过血液直接与心肺机的异物表面接触、体外循环本身的非生理灌注、器官缺血再灌注致白细胞与内皮细胞激活、内脏灌注后肠道内毒素通过受损的黏膜屏障移位导致的机体内毒素血症等，启动以炎性细胞因子（TNF-α、IL- 1、IL- 6、IL- 8和IL- 10等）、补体、中性粒细胞相继被激活的“炎性瀑布”效应的发生[4]，通过刺激CSF的分泌，进而刺激骨髓造血干细胞和前体细胞的增生、分化，呈现类白血病变化。有研究证实[3]，CPB早期、期间和术后均有上述因子增高，且均在术后7天恢复到正常水平。另有，肺栓塞合并尿路感染并发类白血病反应病例[5]，经积极治疗原发病后，外周血白细胞于类白血病7天后恢复到基本正常范围，预后良好。本文3例患者外周血幼稚细胞均于出现后3～7天内消退，白细胞也降低到接近正常水平，与文献报道相符。
由于对机体刺激因素的不同，LR根据反应细胞不同可分为中性粒细胞型、嗜酸性粒细胞型、淋巴细胞型、单核细胞型、白细胞不增高型等类型，其中以中性粒细胞型最为多见[6]。本报道的3例患者外周血白細胞均显著增高，其中以中性粒细胞增高为主，且出现异型未成熟的中性粒细胞、淋巴细胞或（和）单核细胞，均无幼稚的嗜酸性和嗜碱性粒细胞出现;其中有2例红细胞计数下降，1例血红蛋白下降，1例血小板计数下降，这可能和手术过程中失血、溶血等有关系。
类白血病反应本身不需要特殊治疗，随着原发病治愈和好转，血象可以恢复正常或好转，预后良好。但应尽早去除病因[7]。通过对外周血白细胞计数变化的动态观察，可以在一定程度上了解疾病的进展情况及治疗效果，为临床工作提供帮助。如果异常血象持续时间延长，应检查是否有术后感染、大出血、急性溶血反应和药物反应等，及时排查慎重处理。这是因为术前合并有心功能不全，心脏手术时间长，以及术后机械通气、动静脉置管等一系列侵袭性操作感染机会增加。再有，患者经历大手术后抵抗力低下，术后较易发生各类感染。一旦出现植入物感染，对患者来说常常是致命的打击（人工瓣膜心内膜炎死亡率高达33.3%-66.7%）。术后感染是增加患者并发症（多器官衰竭等），延长住院时间，增加治疗费用，加重家庭和社会的负担，甚至造成患者死亡的重要原因。
参考文献：
[1]邹煦.临床类白血病反应的病因学分析[J].中国现代医药杂志，2011，13（3）：62-65.
[2]秘营昌，卞寿庚.类白血病反应.邓家栋.临床血液学[M].上海：上海科学技术出版社，2001，7：1020-1024
[3]肖锡俊，章崇杰，赵宗蓉.体外循环致先天性心脏病手术患者血液细胞因子水平的变化[J].中国胸心血管外科临床杂志，1998，5（1）：14-17.
[4]陈仁伟，高纪平.心脏手术的炎性反应及治疗策略[J].医学综述，2010，16（23）：3627-3630.
[5]王洋，吕媛媛，周岩肺.栓塞合并尿路感染并发类白血病反应1例[J].实用医学杂志，2012，28（3）：519.
[6]浦权.类白血病反应的诊断与鉴别诊断[J].新医学，2006，37（2）：122-123.
[7]韩艳玲.类白血病反应178例病因分析[J].中国医药指南，2011，9（13）：92-93
类白血病反应（leukemoid reaction，LR）是指某些因素强烈地刺激机体使血象发生了白血病样改变，是继发于某种疾病的一种临床综合征，又称白血病样反应，可由多种因素如感染、应激等引起。体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）开创了心脏直视手术的新纪元，但是外科手术应激和CPB均是引起先天性心脏病手术患者术后细胞因子变化的主要因素。我院2013年9月到11月间发现有体外循环心脏术后发生类白血病反应3例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例1，男，2岁，手术名称：部分房室隔缺损心内修复术。术中见原发孔房间隔缺损，大约2.0cm，二尖瓣前瓣裂隙，三尖瓣隔瓣发育不良，缝合二尖瓣裂隙，采用自体心包修补原发孔房间隔缺损，行三尖瓣成形。麻醉平稳，病变部位处理彻底，无正常脏器损伤，术中止血彻底，达到术前预期效果。术后留置胃管、尿管和动静脉穿刺管道。禁食，绝对卧床，呼吸机给氧，保持引流管通畅。因为术中失血及体外循环用血，输红细胞及血浆，纠正贫血，补充血容量，符合输血指征，无并发症;多巴胺30mg，泵入，1/日，预防低心排血量;头孢呋辛0.5，静滴，2/日，预防感染。
病例2，男，1岁，手术名称：动脉导管切断缝扎、室缺修复、人造血管主动脉弓重建、永存动脉干心内修复、同种带瓣管道右室—肺动脉连接术。术中情况：心房正位，主动脉以及肺动脉共干，通过一组瓣膜骑跨在室间隔上，肺动脉在左侧发出，主动脉起至右室，主肺动脉比约1：1，主动脉发出右无名动脉以及左颈总动脉两组分支;肺动脉除发出正常左右肺动脉，通过动脉导管，与降主动脉以及左锁骨下动脉相连接。根据术中情况，结扎动脉导管，补片修补室缺，人造血管主动脉弓重建，永存动脉干心内修复，同种带瓣管道右室—肺动脉连接。麻醉平稳，病变部位处理彻底，无正常脏器损伤，术中止血彻底，达到术前预期效果。术后留置胃管、尿管和动静脉穿刺管道。禁食、绝对卧床，呼吸机给氧，保持引流管通畅。因为术中失血及体外循环用血，输红细胞2.5U及血浆310ml，纠正贫血，补充血容量，符合输血指征，无并发症;多巴胺14mg，泵入，1/日，预防低心排血量;头孢呋辛0.375，静滴，2/日，预防感染。
病例3，男，20岁，手术名称：开胸探查术。术中情况：心脏明显增大，以右室增大为主，肺动脉位于主动脉左侧，成并列关系，主肺动脉比约1：1，均起至右心室，心内畸形未探查。诊断结果：右室双出口、室间隔缺损、肺动脉高压。麻醉平稳，无正常脏器损伤，术中止血彻底，达到术前预期效果。术后留置尿管、气管插管，禁食水，绝对卧床，鼻导管给氧，保持引流管通畅。利多卡因持续泵入预防心律失常，多巴胺预防低心排血量，静滴头孢呋辛预防感染。
1.2 血常规检查
注：WBC 白细胞，HB 血红蛋白，PLT 血小板，N 中性粒细胞比值，L 淋巴细胞比值，M单核细胞比值
1.3 治疗方法
常规强心、补液、静滴头孢呋辛预防感染，未做任何特殊处理，
结果
白细胞数量和中性粒细胞百分比在类白血病反应出现3～7天内下降至接近正常水平，异常未成熟白细胞也消退。
讨论
LR是机体因受严重感染、中毒、过敏、溶血、恶性肿瘤、失血等刺激而发生的一种类似白血病的血象反应，即外周血白细胞异常，而骨髓象无明显形态学异常，是继发于某种疾病的一种临床综合征。如果外周血中性粒细胞的绝对值等于或超过50 ×109 /L，血象内检出中性中、晚幼粒细胞（0.10左右）甚至原粒和早幼粒细胞（0.01～0.02），就称为白细胞增多性中性粒细胞性LR;少数患者白细胞总数正常甚至降低，但可见中性中、晚幼粒细胞甚至原粒与早幼粒细胞，就称为白细胞不增多性中性粒细胞性LR。有些病例还可伴有贫血和血小板减少[1]。国外于1926年Krumbbaar首先报道，我国从1954年开始陆续有报道。其常与急慢性白血病有相类似的血象表现，临床上需注意加以鉴别。
LR主要由以下方面诊断：1.类白血病反应有明确的病因，如严重的感染、恶性肿瘤、大出血、急性溶血、过敏性休克等原发病和中毒或服药史等。2.类白血病反应绝大多数仅有血象的变化，很少有骨髓象的明显异常，且血象也只限于白细胞系列（除外失血、溶血所致者），一般不波及红细胞系，无贫血和血小板减少，无肝、脾、淋巴结肿大。3.原发病经治疗祛除后，类白血病反应的血象变化恢复正常。临床表现无特异性。血象检查是诊断的关键，骨髓检查的主要意义在于排除白血病。原发病缓解好转后血象随之恢复正常是最主要的診断依据。
本文所报道的3例患者外周血白细胞计数均明显增高，均见幼稚细胞出现，在未作任何处理情况下，病例1和病例3类白血病反应均在出现后3日消退，病例2在出现后7日消退，可以确诊为类白血病反应。
外周血白细胞增高或出现幼稚细胞，是细胞产生或释放的异常，可能伴有清除、破坏的缺陷，具体机制不一致。目前有一种观点认为，造血细胞的增生、分化受多种细胞生长因子的调节，这些因子在类白血病反应中起着重要作用。微生物或内毒素进入机体被巨噬细胞吞噬后，宿主防御系统迅速做出反应，巨噬细胞和T细胞被激活，产生各种造血生长因子，如粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）粒-巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony-stimulating factor，GM-CSF），巨噬细胞集落刺激因子（macrophage colony stimulating factor，M-CSF），并可释放细胞因子、淋巴因子（如IL-1，IL-3，TNF-α等），这些因子又可进一步刺激造血生长因子的分泌。CM-CSF等可刺激骨髓造血干细胞和前体细胞的增生、分化，促使贮存池中的白细胞大量释放至边缘池、循环池，使外周血白细胞计数明显增高，同时亦可出现一些早幼粒、原粒等幼稚细胞，呈现白血病样的变化。当微生物被包裹或清除后，刺激集落刺激因子（CSF）基因表达的因素被清除，外周血白细胞计数又可恢复正常[2]。 外科手术应激和CPB均是引起心脏病手术患者术后细胞因子变化的主要因素[3]。心脏手术过程中，如手术创伤、失血和（或）输血以及低温等可以引起由各种细胞因子和应激激素介导导致的应激。CPB的心脏手术激发产生的全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）已得到广泛认同。可以通过血液直接与心肺机的异物表面接触、体外循环本身的非生理灌注、器官缺血再灌注致白细胞与内皮细胞激活、内脏灌注后肠道内毒素通过受损的黏膜屏障移位导致的机体内毒素血症等，启动以炎性细胞因子（TNF-α、IL- 1、IL- 6、IL- 8和IL- 10等）、补体、中性粒细胞相继被激活的“炎性瀑布”效应的发生[4]，通过刺激CSF的分泌，进而刺激骨髓造血干细胞和前体细胞的增生、分化，呈现类白血病变化。有研究证实[3]，CPB早期、期间和术后均有上述因子增高，且均在术后7天恢复到正常水平。另有，肺栓塞合并尿路感染并发类白血病反应病例[5]，经积极治疗原发病后，外周血白细胞于类白血病7天后恢复到基本正常范围，预后良好。本文3例患者外周血幼稚细胞均于出现后3～7天内消退，白细胞也降低到接近正常水平，与文献报道相符。
由于对机体刺激因素的不同，LR根据反应细胞不同可分为中性粒细胞型、嗜酸性粒细胞型、淋巴细胞型、单核细胞型、白细胞不增高型等类型，其中以中性粒细胞型最为多见[6]。本报道的3例患者外周血白細胞均显著增高，其中以中性粒细胞增高为主，且出现异型未成熟的中性粒细胞、淋巴细胞或（和）单核细胞，均无幼稚的嗜酸性和嗜碱性粒细胞出现;其中有2例红细胞计数下降，1例血红蛋白下降，1例血小板计数下降，这可能和手术过程中失血、溶血等有关系。
类白血病反应本身不需要特殊治疗，随着原发病治愈和好转，血象可以恢复正常或好转，预后良好。但应尽早去除病因[7]。通过对外周血白细胞计数变化的动态观察，可以在一定程度上了解疾病的进展情况及治疗效果，为临床工作提供帮助。如果异常血象持续时间延长，应检查是否有术后感染、大出血、急性溶血反应和药物反应等，及时排查慎重处理。这是因为术前合并有心功能不全，心脏手术时间长，以及术后机械通气、动静脉置管等一系列侵袭性操作感染机会增加。再有，患者经历大手术后抵抗力低下，术后较易发生各类感染。一旦出现植入物感染，对患者来说常常是致命的打击（人工瓣膜心内膜炎死亡率高达33.3%-66.7%）。术后感染是增加患者并发症（多器官衰竭等），延长住院时间，增加治疗费用，加重家庭和社会的负担，甚至造成患者死亡的重要原因。
参考文献：
[1]邹煦.临床类白血病反应的病因学分析[J].中国现代医药杂志，2011，13（3）：62-65.
[2]秘营昌，卞寿庚.类白血病反应.邓家栋.临床血液学[M].上海：上海科学技术出版社，2001，7：1020-1024
[3]肖锡俊，章崇杰，赵宗蓉.体外循环致先天性心脏病手术患者血液细胞因子水平的变化[J].中国胸心血管外科临床杂志，1998，5（1）：14-17.
[4]陈仁伟，高纪平.心脏手术的炎性反应及治疗策略[J].医学综述，2010，16（23）：3627-3630.
[5]王洋，吕媛媛，周岩肺.栓塞合并尿路感染并发类白血病反应1例[J].实用医学杂志，2012，28（3）：519.
[6]浦权.类白血病反应的诊断与鉴别诊断[J].新医学，2006，37（2）：122-123.
[7]韩艳玲.类白血病反应178例病因分析[J].中国医药指南，2011，9（13）：92-93